Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Нервно-психическая система
483
рва иннервирует наружный слуховой проход, барабанную перепон
ку и небольшой участок кожи позади ушной раковины. Вкусовые
волокна, идущие в составе барабанной струны, входя в варолиев
мост, прерываются в ядре одиночного пути (п. tractus solitarii). От
сюда они поднимаются выше, к вентральным ядрам таламуса, а за
тем — к вкусовым центрам коры головного мозга. Интенсивность
вкусового ощущения зависит от степени возбуждения нейронов и
их количества. Вкусовые луковицы расположены в языке, мягком
нёбе, глотке, гортани и пищеводе. Вкус каждого вещества опреде
ляется набором четырех основных вкусовых ощущений — сладко
го, кислого, горького и соленого — в комбинации с его запахом.
С возрастом острота вкусовых ощущений притупляется, однако в
меньшей степени, чем обоняние.
VIII пара: слуховой нерв
Колебания барабанной перепонки, вызываемые звуком, переда
ются трем слуховым косточкам — молоточку (malleus), наковальне
(incus) и стремени (stapes), находящимся в среднем ухе (рис. 12-23).
Подвижность слуховых косточек регулируется мышцей, натяги
вающей барабанную перепонку (т. tensor tympani) и стременной
мышцей (т. stapedius), (инн. лицевым нервом). Основание стреме
ни находится в овальном окне. Здесь оно граничит с внутренним
ухом. Колебания овального окна вызывают движение перилимфы,
заполняющей костный лабиринт — улитку, преддверие и полу
кружные каналы. Находясь внутри костного лабиринта, перепон
чатый лабиринт заполнен эндолимфой и состоит из улиткового
протока, сферического и эллиптического мешочков, а также трех
полукружных протоков. Полукружные каналы, окружающие полу
кружные протоки, расположены в трех взаимно перпендикулярных
плоскостях (под углами в 90°). Каналы открываются в преддверие,
содержащее сферический и эллиптический мешочки. В мешочках
имеются особые скопления волосковых клеток (пятна), покрытых
отолитовой желеобразной мембраной (статические рецепторы).
Вблизи от ампул полукружных каналов находятся ампулярные гре
бешки с волосковыми клетками (купула), покрытыми желеобраз
ной массой без отолитов (кинетические рецепторы). По внешне
му виду последняя больше напоминает мембранную перегородку.
Нижняя часть костного лабиринта содержит костный спиральный
канал улитки. Он состоит из трех параллельно свернутых вместе
каналов — барабанной (scala tympani), средней (scala media) и вес
тибулярной (scala vestibuli) лестниц (рис. 12-24). Вестибулярная и
барабанная лестницы сообщаются между собой через геликотрему.
Они заполнены перилимфой, сходной по составу с внеклеточной
жидкостью. Средняя лесница заполнена эндолимфой, напомина
ющей внутриклеточную жидкость (богата ионами калия). Вести
булярная лестница отделена от средней рейснеровой мембраной,
а средняя от барабанной — основной (базилярной) мембраной.
Утолщение, проходящее вдоль последней — кортиев орган — так
же содержит особые рецепторы (волосковые клетки). Они связаны
484
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
с улитковой (кохлеарной) веточкой слухового нерва. Преддверная
(вестибулярная) веточка слухового нерва иннервирует рецептор
ные поля мешочков и полукружных каналов. На наружной стороне
средней лесницы расположена сосудистая полоска (vascularis),
играющая важную роль в обеспечении улитки энергией и регуляции
состава эндолимфы. Известно, что некоторые лекарственные пре
параты (например, стрептомицин, фуросемид и другие) оказывают
ототоксическое побочное действие и могут приводить к глухоте,
поскольку влияют на ионные насосы сосудистой полоски. Вести
булярная и кохлеарная веточки слухового нерва соединяются во
внутреннем слуховом канале. Нерв пересекает субарахноидальное
пространство и выходит на основании мозга в месте соединения
моста и продолговатого мозга, рядом с лицевым нервом. В стволе
волокна слухового нерва большей частью переходят на противопо
ложную сторону и достигают нижних (задних) бугров четверохол
мия и медиального коленчатого тела, а затем в составе слуховой
лучистости к участкам коры, расположенным в верхних отделах
височной доли (извилина Гешля, поле 41 по Бродману). Волок
на вестибулярного нерва заканчиваются в четырех ядрах — верх
нем (Бехтерева), медиальном (Швальбе), латеральном (Дейтерса) и
нижнем (Роллера). Нервные отростки, идущие от латерального вес
тибулярного ядра, формируют латеральный вестибулоспинальный
путь, который идет вниз на той же стороне к шейным и пояснич
ным мотонейронам. Медиальное вестибулярное ядро имеет связи с
ядром отводящего нерва противоположной стороны и мозжечком.
Эти проводящие пути важны для обеспечения движения глаз, вы
зываемых вестибулярной активностью. Звуковые волны через кос
тные лабиринты достигают сенсорных клеток кортиева органа бла
годаря вибрации стремени — воздушная проводимость (ВП) — или
прямой костной проводимости (КП). Высокочастотные колебания
Нервно-психическая система
485
вызывают максимальные колебания рейснеровой и основной мем
бран в основании улитки, а низкочастотные — у ее верхушки (тео
рия места). Функция слуха может быть изучена в ходе электрофизиологического исследования с помощью электродов, наложенных
на сосцевидный отросток и волосистую часть головы (регистрация
вызванных потенциалов). Считается, что семь первых отрицатель
ных потенциалов (они обозначаются римскими цифрами), регис
трирующихся в течение 10 мс после звукового стимула (обычно
это звуковые щелчки через наушники), последовательно отражают
потенциалы действия слухового нерва, кохлеарного ядра, верхней
оливы, латеральной петли и нижнего холмика. Изучение слуховых
потенциалов особенно ценно в диагностике невриномы слухового
нерва (еще до обнаружения ее на КТ!). Волосковые клетки пятен
активируются движениями эндолимфы посредством перемещения
отолитов. Перемещения головы сдвигают отолиты, активируют во
лосковые клетки и вызывают потенциалы в волокнах вестибуляр
ного нерва. Волосковые клетки ампульных гребешков воспринима
ют круговые движения головы путем возникающего кругового тока
эндолимфы. В целом вестибулярная система обеспечивает инфор
мацию о положении и перемещении тела, наряду со зрительными
анализаторами и проприоцептивными рецепторами.
IX пара: языкоглоточный нерв
Девятая, десятая и одиннадцатая пары черепно-мозговых нервов
делят между собой единое двигательное ядро — двойственное ядро
(nucleus ambiguus), которое иннервирует поперечно-полосатую мус
кулатуру глотки, гортани и верхнего отдела пищевода (рис. 12-25).
Центральные двигательные нейроны в составе корково-ядерного
Рис. 12-25. Фронтальное сече
ние продолговатого мозга
486
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
пути обеспечивает двустороннюю иннервацию ядра. Языкоглоточ
ный нерв выходит из верхних отделов продолговатого мозга сов
местно с лицевым и блуждающим нервами. Нерв покидает полость
черепа через яремное отверстие совместно с блуждающим и доба
вочным нервами и по ходу формирует несколько ветвей — аффе
рентные волокна общей и вкусовой чувствительности (слизистая
оболочка среднего уха и слуховой трубы, слизистая глотки, вку
совые волокна от задней трети языка, барорецепторы каротидно
го синуса), эфферентные соматические волокна к шилоглоточной
мышце и поперечнополосатым мышцам глотки, а также эфферен
тные парасимпатические нервные волокна к околоушной слюнной
железе. Функцию IX и X пар черепно-мозговых нервов сложно
протестировать изолированно. Рвотный рефлекс вызывается воз
действием раздражающего стимула на область тонзиллярной ямки.
В результате отмечается подъем мягкого нёба по средней линии
глотки. Считается, то афферентная часть рефлекторной дуги про
ходит в составе языкоглоточного нерва в том случае, если стимул
носит болевой характер. Эфферентная часть рефлекторной дуги,
иннервирующая мышцу, поднимающую мягкое нёбо, проходит в
составе блуждающего нерва.
X пара: блуждающий нерв
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга чуть ниже
языкоглоточного нерва. Оба нерва покидают череп через яремное
отверстие совместно с добавочным нервом. Функция блуждающе
го нерва тесно взаимосвязана с функцией языкоглоточного нерва.
Афферентные волокна (соматические, висцеральные, вкусовые)
обеспечивают иннервацию твердой мозговой оболочки, ушной
раковины [tragus (англ.)], мягкого нёба, надгортанника, глотки,
гортани, внутренних органов грудной и брюшной полости. Цен
тральные аксоны верхнего и нижнего узлов блуждающего нерва
направляются к продолговатому мозгу и заканчиваются в ядре оди
ночного пути (оно общее с IX парой), далее идут к ядрам таламуса
противоположной стороны и клеткам постцентральной извилины.
Эфферентные соматические волокна начинаются от двойственно
го ядра (общее с IX парой) и иннервируют поперечно-полосатые
мышцы глотки, гортани и верхних отделов пищевода. Возвратная
гортанная ветвь блуждающего нерва (п. laryngeus recurrens) ин
нервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перс
тнещитовидной, которая иннервируется верхней веточкой гор
танного нерва. Эфферентные вегетативные (парасимпатические)
волокна начинаются от клеток дорсального ядра блуждающего не
рва и обеспечивают моторную иннервацию гладкой мускулатуры
бронхов, легких, пищевода, желудочно-кишечного тракта, сосудов
и другие. В сердце нервные волокна правого блуждающего нерва
оканчиваются преимущественно в области синоатриального узла
проводящей системы сердца, в то время как волокна левого блуж
дающего нерва — преимущественно в области атриовентрикуляр
ного узла. Нервные волокна блуждающего нерва участвуют также
Нервно-психическая система
487
в формировании афферентной части барорецепторного рефлекса
(с дуги аорты).
XI пара: добавочные нервы
Добавочный нерв состоит из двух частей — спинномозговой и
блуждающей (бульбарной). Блуждающая порция начинается от кле
ток двойственного ядра (превращая его в тройственное) и выходит
из продолговатого мозга вместе с девятой и десятой парами череп
но-мозговых нервов (рис. 12-26). Спинномозговая порция берет
начало от клеток передних рогов C1—С5, аксоны которых выходят в
боковом канатике, сливаются в общий ствол, а затем поднимаются
вверх и входят в полость черепа через большое затылочное отвер
стие. Обе порции нерва сливаются и выходят из полости черепа
через яремное отверстие. Далее блуждающая
порция идет в составе блуждающего нерва,
образуя п. laringeus inferior, который иннерви
рует все мышцы гортани, за исключени
ем перстнещитовидной (т. cricothyroideus).
Спинно-мозговая порция добавочного не
рва получает веточки от второго, третьего и
четвертого шейных корешков и иннервирует
грудино-ключично-сосцевидную и трапеце
видную мышцы. Считается, что волокна вто
рого и третьего шейного корешков, идущие
к грудино-ключично-сосцевидной мышце,
являются проприоцептивными, тогда как
волокна третьего и четвертого корешков,
идущие к трапецевидной мышце, являются
двигательными. Спинномозговое ядро доба
вочного нерва получает иннервацию от коры
обоих полушарий головного мозга (средние
отделы предцентральные извилины). Пред
полагается также, что волокна, иннервирую
щие грудино-ключично-сосцевидную мыш
цу, совершают двойной перекрест на уровне
ствола головного мозга.
XII пара: подъязычные нервы
Ядро подъязычного нерва располагается ближе к средней линии
на дне четвертого желудочка и получает нисходящие волокна от
обоих полушарий головного мозга (преимущественно противопо
ложного). Подъязычный нерв покидает череп через канал подъ
язычного нерва и иннервирует почти все внутренние и наружные
мышцы языка, за исключением нёбно-глоточной мышцы.
488
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Diagnostic Modus Operandi
I пара: обонятельный нерв
Жалобы больных
мятке. При снижении обоняния определите, является ли оно одноили двусторонним.
■ гипосмия — снижение обоняния
■ аносмия — утрата обоняния
■ гиперосмия — усиление обоняния
■ дизосмия — извращение обоняния
Обследование
нок с ароматическими веществами. Каждый носовой ход исследу
ется отдельно. Сначала проверяется возможность дыхания через
один носовой ход, а затем к открытой ноздре подносится пахучее
вещество. Для количественного исследования обоняния и установ
ления порога восприятия применяют специально разработанные
приборы — электроольфактометры.
Глава 12
Возможные варианты нарушений обоняния представлены в па
ПРОБЛЕМА:
НАРУШЕНИЯ ОБОНЯНИЯ
(ТЕРМИНЫ)
Исследование обоняния производится при помощи набора скля
II пара: зрительные нервы
Жалобы больных
При детализации жалоб больных на ухудшение или утрату зре
ния необходимо задать ряд важных вопросов, представленных в
памятке.
ПРОБЛЕМА:
НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Снижено зрение одного или обоих глаз?
■ Ограничено ли снижение зрения каким-либо полем зрения?
■ Есть ли такие зрительные феномены как вспышки (фотомы)?
■ Хорошо ли вы различаете цвета?
Обследование
Согласно международным рекомендациям, остроту зрения не
обходимо определять с помощью таблиц с определенной величины
буквами, цифрами или символами (оптотипами). В практике рос-
Нервно-психическая система
489
сийских врачей для проверки остроты зрения чаще используются
таблицы Головина-Сивцева. На стандартных таблицах имеется 12
рядов оптотипов. Изменение их величины выполнено в арифмети
ческой прогрессии в десятичной системе, так что при обследовании
с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетель
ствует об увеличении остроты зрения на 0,1. Под остротой зрения
понимают способность глаза раздельно воспринимать две точки,
расположенные друг от друга на некотором расстоянии. За нор
мальную остроту зрения (равную 1,0) принята обратная величина
угла зрения в 1 мин. Детали оптотипов 10-го ряда таблицы видны
под углом зрения в 1 мин, следовательно острота зрения глаза,
различающего оптотипы этого ряда, и будет равна 1 (рис. 12-27).
Социальная слепота равняется остроте зрения меньше 0,1; практи
ческая слепота (имеющая различные критерии в различных стра
нах) равна остроте зрения ниже 0,01. Острота зрения исследуется
в условиях достаточно хорошего освещения. Пациента, находя
щегося на расстоянии 5 м от таблицы, просят закрыть один глаз
заслонкой и по возможности прочитать самую нижнюю строку.
Попытка прочитать находящуюся над ней строку может оказать
ся более успешной. Определяют ту строку, на которой пациент
может прочитать более половины букв, и смотрят, какой остроте
зрения соответствует эта строка (она указана на таблице сбоку).
Если пациент носит очки, то снимать их во время обследования
не следует. Зрение на близком расстоянии исследуют с помощью
специальных таблиц для близи или чтения печатного текста. Это
позволяет выявить необходимость пользования очками для чтения
или бифокальными очками у людей старше 45 лет. Таблицей мож
но воспользоваться и для определения остроты зрения у лежачих и
тяжелых больных.
490
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
Цветовое зрение обеспечивается тремя типами колбочек, вос
принимающих определенные части цветового спектра. Его можно
обследовать с помощью специальных полихроматических таблиц
Исихары, Velhagen, Рабкина (см. рис. 12-27) и другие. Обследова
ние цветоощущения в условиях естественного освещения позволя
ет выявить врожденные аномалии (чаще красно-зеленые цветовые
дефекты), которые встречаются почти у 8% населения.
Поля зрения
Поле зрения — область, видимая человеком при отсутствии
движений глазных яблок. Чувствительность сетчатки в норме сни
жается по мере удаления от желтого пятна. Картирование полей
зрения определяет те участки полей зрения, которые восприни
мают предметы определенного размера (например, белый шарик
диаметром 10 мм на палочке) или концентрированный луч света.
Линия, соединяющая на карте поля зрения точки, соответству
ющие участкам сетчатки с одинаковой световой чувствительнос
тью, называется изоптерой (рис. 12-28). Она может вычерчиваться
для одного или сразу нескольких предметов, в последнем случае
картина исследуемого поля зрения напоминает контурную карту.
Своеобразные изменения полей зрения обоих глаз при поражении
различных участков зрительного пути обычно настолько характер-
Нервно-психическая система 491
ны, что являются важнейшими признаками в топической диагнос
тике заболеваний головного мозга. Поле зрения каждого глаза не
являются строго симметричными: неподвижный глаз охватывает
пространство кнаружи до 90°, кнутри — до 60°, кверху — до 60° и
книзу — до 70 градусов. Слепое пятно (проекция диска зритель
ного нерва) располагается в височной половине поля зрения при
мерно в 15° от точки фиксации взора. Размеры полей зрения, оп
ределяемые с помощью цветных предметов, что отражает функцию
колбочек, оказываются на 20—25° уже полей зрения, определяемых
с помощью предметов белого цвета аналогичной величины. Только
центральные участки обоих полей зрения являются бинокулярны
ми, тогда как их височные края являются моноокулярными. Ста
тическая периметрия позволяет определить поля зрения с помо
щью неподвижных предметов различной яркости, тогда как при
динамической периметрии для этого используются движущиеся
предметы.
Для ориентировочного (контрольного) исследования полей зре
ния у постели больного врач садится напротив него на расстоянии
около метра (положение «лицом к лицу»). При обследовании ма
леньких детей и пациентов с низкой кооперативностью для оцен
ки зрительной реакции иногда приходится использовать резкие
визуальные раздражители, например, внезапную вспышку пучка
яркого света или резкое движения рукой, вызывающие защитную
реакцию (зажмуривание). Для исследования пациентов, хоро
шо сотрудничающих с врачом, используется движение кончиков
пальцев рук исследователя или цветные предметы определенного
размера (например, цветные колпачки от флаконов с
лекарствами и другие). Для изучения поля зрения ле
вого глаза пациента его просят закрыть правый глаз, а
врач закрывает свой левый глаз (рис. 12-29). Следует
убедиться, что взгляд пациента фиксирует правый глаз
врача в ходе всего исследования. Границы полей зре
ния определяются путем перемещения пальцев вашей
руки из слепой зоны последовательно во все четыре
квадранта поля зрения исследуемого глаза пациента.
Иногда удобнее использовать счет пальцев рук врача,
одновременно находящихся в назальной и височной
половинах поля зрения глаза. Начинают исследование
обычно с проверки височных полей зрения, так как
большинство дефектов находят именно здесь. Если
границы полей зрения нормальные, то рекомендуется
поместить пальцы рук врача в периферические поля
зрения обоих глаз пациента одновременно. В ряде
случаев, например при поражении теменной области,
особенно недоминантного полушария, больной видит
предмет в периферических отделах поля зрения про
тивоположного глаза, однако перестает его воспри
нимать при одновременном появлении аналогичного
предмета в периферическом поле зрения глаза с пора
женной стороны (так называемый феномен визуаль
492
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
ной супрессии или отвлечения). Движения кончиков пальцев рук
достаточно грубы для выявления небольших (очаговых) дефектов
в центральной части полей зрения (так называемых скотом), поэ
тому для этих целей используются цветные предметы небольших
размеров (например, спичка с яркой головкой, красный ластик на
карандаше). В любом случае прежде рекомендуется определить по
ложение слепого пятна, что повышает уверенность в адекватнос
ти проведения исследования, в частности правильной фиксации
взгляда пациента. Для этого медленно перемещают красный кру
жок диаметром около 10 мм (по горизонтальной линии) в сторону
височного поля зрения от точки фиксации. Пациенту объясняют,
что кружок на короткое время исчезнет, а затем появится вновь, о
чем ему и следует сообщить врачу. После того, как найдено поло
жение слепого пятна, отмечают его положение и размеры на спе
циальном бланке. Следует отметить, что положение слепого пятна
полей зрения врача и пациента не совпадают. Затем изучают цен
тральные поля зрения. Одним из признаков центральной скотомы
является изменение цветовосприятия метки при перемещении ее
из периферического в центральное поле зрения. Принципиально
возможны три типа нарушений полей зрения: монокулярное (при
поражении глаза или его нерва), битемпоральное (при поражении
области хиазмы) и гомонимная гемианопсия (при поражениях зри
тельного тракта, зрительной лучистости или коры головного моз
га). Более точно поля зрения изучаются с помощью специальных
методик, в частности — компьютерной периметрии.
ПРОБЛЕМА: ДЕФЕКТЫ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ
(ТЕРМИНЫ)
■ абсолютная скотома — полное выпадение зрительной функ
ции в области скотомы
■ относительная скотома — восприятие объекта в области ското
мы сохранено, но недостаточно отчетливо. Относительная ско
тома на белый цвет может быть абсолютной на другие цвета
■ центральная скотома — дефект поля зрения распространяю
щийся от точки фиксации до слепого пятна
■ битемпоральная гемианопсия — выпадение наружных поло
вин поля зрения
■ гомонимная гемианопсия — выпадение височной половины
пол зрения в одном глазу и носовой в другом (признак пора
жения зрительных путей кзади от хиазмы)
Исследование глазного дна
Для непосредственного осмотра дна глаза чаще применяют пря
мую офтальмоскопию приблизительно при шестнадцатикратном
увеличении (рис. 12-30). При этом не всегда требуется медика
ментозное расширение зрачка пациента, чаще бывает достаточно
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана