Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Опорно-двигательная система
443
появляются на уровне локтевой борозды плечевой кости и явля
ются следствием травмы. Страдают мышцы возвышения мизинца,
межкостные, третья и четвертая червеобразные мышцы. Появляется
характерная деформация четвертого и пятого пальцев — «когтистая
кисть». Кроме того, возможна слабость лучевого сгибателя запястья
и глубоких сгибателей четвертого и пятого пальцев (на практике
функция этих мышц чаще сохранена даже при проксимальном пов
реждении). При дистальном поражении локтевого нерва поврежда
ются мышцы возвышения мизинца, нарушается чувствительность в
области V и локтевой стороны IV пальцев. Слабость во всех мелких
мышцах кисти чаще бывает при проксимальном повреждении не
рвов, хотя сочетанное поражение срединного и локтевого нервов
встречается крайне редко. Если другая кисть функционирует нор
мально, следует предположить повреждение плечевого сплетения
или корешка Т
. Плечевое сплетение может повреждаться при трав
1
мах или опухолях. Повреждения верхнего пучка плечевого сплете
ния приводят к нарушениям иннервации в пятом и шестом шейных
сегментах, среднего пучка — к нарушениям функции лучевого не
рва, нижнего пучка — к общей слабости кисти. При вовлечении в
патологический процесс симпатических волокон T1 корешка появ
ляется синдром Горнера — птоз, миоз, ангидроз половины лица и
энофтальм (рис. 11-66). Синдром шейного ребра (синдром верхней
апертуры грудной клетки, синдром Фокнера—Уэделла) является ре
зультатом компрессии корешков С8 и T1 или нижнего пучка плече
вого сплетения, а также сосудов, фиброзной связкой, проходящей
от поперечного отростка седьмого шейного позвонка к первому реб
ру. Интересно, что слабость в кисти бывает более выражена в мыш
цах возвышения большого пальца, чем в мышцах, иннервируемых
локтевым нервом. Пациенты часто не могут работать с поднятыми
вверх руками, у них может выявляться положительная проба Адсона — ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии
при повороте головы в больную сторону с одновременным глубоким
вдохом и приподниманием подбородка. При рентгенологическом
обследовании можно обнаружить аномалии позвоночника — ассивный поперечный отросток С
позвонка или добавочное шейное реб
7
ро. Аналогичная симптоматика может быть обусловлена и патоло
гической гипертрофией передней лестничной мышцы (синдром Нафцигера). Если определяется двусторонняя слабость мышц кистей
при наличии или отсутствии их гипотрофии, то вероятен системный
неврологический процесс, поскольку двустороннее травматическое
повреждение плечевых сплетений встречается крайне редко. В этом
случае наиболее вероятными причинами будут периферическая по
линейропатия (например, при сахарном диабете) или поражение
двигательных нейронов (например, при сирингомиелии).
Клиническая оценка: тазобедренные суставы
Наиболее часто тазобедренный сустав поражается при остеоарт
розе (коксартроз). При этом отмечаются локальные (в области пахо
вой складки) и отраженные боли (по задней поверхности бедра и в
444
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
области коленного сустава) в ноге. Боли усиливаются при движении
(к концу дня) и уменьшаются в покое. В тяжелых случаях отмечается
ограничение подвижности сустава с укорочением конечности и ее
наружной ротацией. При травмах обычно происходят задние выви
хи с вертлужными переломами. Нога ротирована внутрь, приведена
и согнута. В качестве осложнения возможен паралич седалищного
нерва. Переломы шейки бедра часто встречаются в старческом воз
расте и являются причиной высокой летальности. При этом пере
ломе нога ротируется кнаружи и укорачивается. При вколоченных
переломах диагностика затруднена — показано рентгеновское ис
следование. Переломы диафиза бедренной кости могут иметь трав
матическую этиологию или являются патологическими. Подвывих
головки бедренной кости часто наблюдается у подростков, что при
водит к болям и неспособности переносить тяжести. Энтезопатия
приводящих мышц (напряжение в паху) обычно является следстви
ем спортивной травмы и вызывает боль в медиальном отделе паха,
усиливающуюся при стоянии на пораженной ноге. Паралич седа
лищного нерва чаще связан с травмами таза, повреждениями облас
ти ягодиц или бедер, а также его опухолевым поражением. При этом
в большей степени поражаются мышцы, иннервируемые волокнами
малоберцового нерва — «свисающая» или «конская» стопа.
Клиническая оценка: коленные суставы
Растяжения связок коленного сустава лечатся иммобилизацией.
Разрывы же связок требуют оперативного лечения. Повреждение
полулунных хрящей (менисков) чаще происходит у молодых людей
вследствие травмы с подвывихом колена. При этом чаще страдает
медиальный мениск, обычно появляется выпот в суставе, ограни
чивается движение в нем, в частности — разгибание. Элементы
мениска удаляются при артроскопии. Вывих надколенника обычно
боковой и имеет тенденцию к рецидивам. Полный вывих коленно
го сустава встречается крайне редко и обычно является следстви
ем автомобильных аварий. Переломы нижнего отдела бедренной
кости или верхнего отдела большеберцовой кости, вовлекающие в
процесс подколенный сустав, осложняются малой подвижностью
сустава и прогрессирующими дегенеративными изменениями.
ПРОБЛЕМА: БОЛЬ В КОЛЕНЕ
■ Боли односторонние или двусторонние?
■ Есть ли припухлость сустава?
■ Блокируется ли движение сустава?
Слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы могут появлять
ся при патологии коленного сустава. Если коленный сустав не из
менен, то слабость четырехглавой мышцы с одной стороны может
свидетельствовать о поражении бедренного нерва или L3 корешка.
При L3 корешковом синдроме слабость четырехглавой мышцы и
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
Опорно-двигательная система 445
приводящих мышц бедра сочетается с угнетением коленного реф
лекса и нарушением чувствительности по медиальной стороне бедра
и колена (см. рис. 11-63). Поражение бедренного нерва может быть
следствием травмы бедра или кровоизлияния в подвздошную мыш
цу (например, при передозировке антикоагулянтов). При сахарном
диабете слабость мышц бедра чаще является следствием ишемии
поясничных корешков, чем поражения бедренного нерва, вследс
твие этого поражаются аддукторы бедра. Поражение бедренного не
рва приводит к появлению слабости и гипотрофии четырехглавой
мышцы, потере коленного рефлекса и нарушению чувствительнос
ти по передней стороне бедра и медиальной поверхности голени.
Если нерв поврежден на уровне подвздошной мышцы, нарушается
также сгибание бедра. Паралич запирательного нерва может быть
следствием хирургического вмешательства, травмы таза, а также по
являться при грыже запирательного отверстия. Слабость мышц в
этом случае ограничена аддукторами бедра с нарушением чувстви
тельности по его внутренней стороне. При парестетической мералгии (болезнь Рота—Бернгардта) пациент жалуется на жжение, боли,
покалывания и нарушение чувствительности по передне-боковой
поверхности бедра, не сопровождающиеся двигательными наруше
ниями. Это состояние является следствием сдавления латерального
подкожного нерва бедра чаще на уровне паховой связки.
ПРОБЛЕМА: БОЛИ В КОЛЕНЕ (ПРИЧИНЫ)
■ травма:
* перелом
* вывих
* повреждение связок
* повреждение хрящей
■ артрит:
* остеоартроз (артрозо-артрит)
* ревматоидный полиартрит
■ рассекающий остеохондрит
■ инфекции (остеомиелит)
■ опухоли костей
Клиническая оценка: голеностопные суставы
Растяжение связок голени чаще отмечается при избыточной
инверсии сустава, причем чаще повреждается передняя таранномалоберцовая связка. Отмечается локальная припухлость в облас
ти латерального надмыщелка и выраженная болезненность при
нагрузке на сустав. Лечение проводится наложением иммобили
зирующей повязки. Переломы костей голеностопного сустава со
смещением (перелом Потта) в ряде случаев требуют оперативного
лечения. Разрывы ахиллова сухожилия приводят к выраженным
болям в области пяточной кости, нарушению подошвенного сгиба
ния стопы, отеку икроножных мышц. Старый (заживший) разрыв
446
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
может оставить после себя пальпируемый узелок на сухожилии,
который лечится оперативно. При остеоартрозе в процесс вовле
каются голеностопный сустав и суставы стопы. В стопе пораже
ние первого плюснефалангового сустава приводит к появлению
вальгусной деформации (hallus valgus) или тугоподвижности (hallus
rigidus) большого пальца. Этот же сустав обычно поражается при
подагре. В период острой атаки характерно появление интенсив
ной боли, припухлости и покраснения кожи над суставом. При
неадекватном лечении гиперурикемии депозиты уратов (тофусы)
появляются в периартикулярных и подкожных тканях (рис. 11-67).
Их типичными локализациями являются первый плюснефаланговый сустав, локти, ахилловы сухожилия и ушные раковины. Рев
матоидный артрит часто поражает голеностопный сустав и суставы
стопы. При прогрессировании заболевания происходят подвывихи
плюснефаланговых суставов (рис. 11-68), сопровождающиеся сги
бательной деформацией в проксимальных межфаланговых суставах.
Воспалительные процессы различной этиологии могут приводить к
изменениям связок и мест прикреплений сухожилий около пятки.
Причинными факторами являются травма и серонегативные арт
риты. При пояснично-крестцовом спондилезе обычно поражаются
корешки L5 и S1 (рис. 11-63). Нарушение движения при пораже
нии корешка L5 часто ограничено длинным разгибателем большо
го пальца стопы (инн. п. fibullaris profundus). При этом отсутствуют
изменения рефлексов, но может наблюдаться изменение чувстви
тельности на медиальной поверхности стопы. При ко
решковом синдроме появляется слабость сгибателей стопы
(возможна слабость икроножной и ягодичных мышц), со
четающаяся с угнетением ахиллова рефлекса и снижением
чувствительности по латеральному краю стопы. Малоберцо
вый нерв может сдавливаться в подколенной ямке кистой, а
также в области малоберцовой кости вследствие травмы от
длительного сидения со скрещенными голенями, особен
но после похудания. Отмечается слабость передней группы
мышц голени с развитием «свисающей стопы». Чувстви
тельность нарушается в области наружной половины ниж
ней трети голени и тыле стопы (см. рис. 11-63).
Опорно-двигательная система 447
Клиническая оценка: мышечная слабость
Слабость, появляющаяся при первичном поражении мышц
принципиально отличается от той, которая наблюдается при пора
жении нервных корешков или периферических нервов. Патологи
ческие состояния с первичным поражением мышц включают гене
тические болезни (мышечные дистрофии), воспалительные забо
левания (например, полимиозит), различные дисфункции обмен
ного и эндокринного генеза (тиреотоксикоз, синдром Кушинга), и
наконец группу наследственных заболеваний, сопровождающихся
миотонией. Имеются особенности первичного поражения мышц.
Слабость обычно симметричная и захватывает проксимальные от
делы конечностей. На верхних конечностях наблюдается слабость
мышц плечевого пояса. На нижних конечностях наиболее замет
ной становится слабость сгибателей и разгибателей бедра, часто
появляются гиперлордоз позвоночника и утиная походка. Признак
Тренделенбурга положителен с двух сторон. Если больной лежит,
то ему трудно подняться. Для выполнения этого движения он сна
чала переворачивается на живот, прижимает колени к животу, а
затем, опираясь на руки, поднимает туловище (маневр Говерса).
Гипотрофия мышц и утрата сухожильных рефлексов являются
поздними признаками миопатий. При некоторых мышечных дист
рофиях отмечается псевдогипертрофия мышц вследствие инфиль
трации жировой и соединительной ткани. Иногда при первичных
заболеваниях мышц отмечается слабость и в дистальных отделах.
Так, слабость кистей — характерная особенность миотонической
дистрофии, при которой она сопровождается затруднением рас
слабления мышц кистей после их сжатия (при рукопожатии).
МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Сочетается ли слабость с нарушениями чувствительности?
■ Имеются ли болезни мышц у родственников?
■ Симметрична ли слабость?
■ Слабость каких отделов конечностей более выражена?
Клиническая оценка: нарушения походки
Нарушения походки пациента врач может отметить при общем
осмотре, что должно нацелить врача на обследование опорно-дви
гательного аппарата. Больного просят пройти обычным шагом не
сколько метров, наблюдая за движением туловища, ног и положе
нием рук при ходьбе. При необходимости проверяют тандемную
ходьбу пациента (носок к пятке). При неуверенной ходьбе подде
рживают пациента. Необходимо помнить, что заболевание суставов
нижних конечностей может значительно изменять походку боль
ного. Особое внимание уделяют анталгической походке пациента,
при которой боль заставляют пациента быстро переносить вес тела
ПРОБЛЕМА:
448
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
с больной ноги на здоровую, чуть задерживаясь на последней (час
то с сопутствующей асимметрией движения руки).
Гемиплегическая (спастическая) походка
При гемиплегии (рис. 11-69, а) рука больного согнута в локте
вом суставе и приведена к туловищу, нога выпрямлена. Пациент
испытывает трудности в сгибании коленных суставов, стопа под
нимается за счет наклона таза и переноса ноги по дуге (или кру
говым движением). Если имеются спастические нарушения обеих
конечностей (например, при заболевании спинного мозга), движе
ния пациента скованные и сопровождаются характерными подер
гиваниями всего туловища, облегчающими передвижение.
ПРОБЛЕМА:
НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Спотыкаетесь ли вы при ходьбе?
■ Изнашивается ли обувь на одной ноге быстрее?
■ Шатает ли вас в стороны при ходьбе?
■ Часто ли вы получаете травмы?
Походка с высоким подниманием стопы
Феномен свисающей стопы может быть одно- или двусторон
ним (рис. 11-69, б). Одностороннее поражение обычно является
следствием поражения малоберцового нерва. Походка формирует
ся за счет слабости передней большеберцовой мышцы. При этом
стопа шлепает о пол из-за неконтролируемого подошвенного сги
бания стопы в голеностопном суставе («степпаж»). Чтобы избежать
касания пола тыльной поверхностью стопы при ходьбе, больной
вынужден высоко поднимать ноги («конская» или «петушиная»
походка).
Походка с широко расставленными ногами (атактическая
походка)
Топающая неустойчивая (пьяная) походка с широко расстав
ленными ногами является следствием сенсорной атаксии. При
этом пациент высоко поднимает ноги и с силой опускает их
на землю (рис. 11-69, в). Глаза при этом фиксированы на мес
те постановки ноги. Все это служит компенсацией утраченного
ощущения положения тела в пространстве. По этой же причине
больные крайне неустойчивы при движении в темноте или с
закрытыми глазами (положительный тест Ромберга). Неустой
чивая походка с широко расставленными ногами характерна и
для мозжечковой атаксии (рис. 11-69, г). При этом ноги обычно
широко расставлены. Отмечаются беспорядочные движения те
лом, руки разведены в стороны для улучшения баланса. Закры
тие глаз на походку не влияет. При одностороннем поражении
мозжечка пациент отклоняется в пораженную сторону.
Опорно-двигательная система
449
Походка Тренделенбурга
Пациенты с выраженной проксимальной слабостью нижних
конечностей ходят вперевалку из стороны в сторону (утиная по
ходка). В результате неэффективного отведения в тазобедренных
суставах в момент нагрузки на ногу таз на противоположной сто
роне опускается. Обычно имеется гиперлордоз позвоночника. Эти
симптомы чаще свидетельствуют о проксимальной миопатии.
Семенящая походка
У больных с болезнью Паркинсона туловище несколько накло
нено вперед, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к ту
ловищу (рис. 11-69, д). Затруднено начало движения, отмечается
топтание на месте, но после нескольких шагов больной может пе
рейти почти на бег. Он передвигается частыми мелкими шажками
[«marche apetitpas» (фр.)]. При этом часто отсутствует физиологи
ческая синкинезия — содружественное движение верхних конеч
ностей. Повороты при ходьбе значительно затруднены [«marche а
l’etoile» (фр.)].
Апраксическая походка
При некоторых заболеваниях (например, при определенных
формах гидроцефалии) имеются особые проблемы с организацией
ходьбы. Пациент может надолго застывать на одном месте и неспо
собен начать движение.
Истерическая походка
Ходьба при истерии вариабельна и непредсказуема. Пациент
шатается, часто совершает хаотичные движения руками. Падения и
травмы не исключают возможность истерической реакции. Проба
Ромберга положительна, однако легко корригируется самим паци
ентом.
450
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
ГЛАВА 12 НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ
КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА
СИСТЕМА
«[Нервизм есть]... физиологическая теория, которая
стремится доказать, что нервная система контроли
рует наибольшее возможное число функций организма...
В сущности нас интересует в жизни только
одно — наше психическое содержание»
(И.П. Павлов. Нобелевская речь. Стокгольм, 1904)
Общие сведения
В коре головного мозга выделяется несколько функциональных
полей на основе различий в архитектонике нейронов, миелиновых
волокон и кровеносных сосудов (рис. 12-1). Миелиновые нервные
волокна формируют многочисленные связи различных участков
коры головного мозга с подкорковыми центрами (проекционные
волокна), между собой в пределах одного (ассоциативные волокна)
и обоих (комиссуральные волокна) полушарий. Самыми длинны
ми эфферентными или двигательными волокнами являются кор
ково-спинальные волокна (пирамидные пути), берущие начало в
цитоархитектонических полях Бродмана 4, 3, 1, 2 и 6. Поля 3, 2 и
1 представляют первичную соматосенсорную область, поле 17 по
лучает зрительные импульсы, тогда как поле 41 — слуховые, а поле
43 — вкусовые импульсы. Вокруг этих зон располагаются ассоци
ативные области, в которых происходит обработка поступающей
в кору информации (преимущественно этот процесс происходит в
доминантном полушарии). Например, первичная зрительная кора
(поле 17) окружена 18 и 19 полями (зрительные ассоциации), а
первичная слуховая (поле 41) — 22 и 42 полями (слуховые ассоци
ации). В полушариях головного мозга выделяют несколько долей:
лобную долю, теменную, височную, затылочную, а также островок
(insula cerebri), располагающийся в глубине латеральной борозды
(рис. 12-2). Каждая доля содержит извилины, разделенные между
собой многочисленными бороздами. Так, лобная доля отделяет-
452
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
ся от теменной доли центральной (ролландовой) бороздой, a of
височной доли — латеральной (сильвиевой) бороздой. Эти бороз
ды являются наиболее выраженными и постоянными. Кровоснаб
жение головного мозга осуществляется по двум парным сосудам:
внутренним сонным и позвоночным артериям. Внутренние сонные
артерии образуют передние и средние мозговые артерии, а позво
ночные — основную артерию и задние мозговые артерии. Эти со
суды у основания головного мозга образуют сеть анастомозов (вил-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана