Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Сердечно-сосудистая система
241
смещающейся тупости позволяют верифицировать асцит, кото
рый может быть одним из проявлений анасарки при сердечной
недостаточности. Небольшое скопление жидкости в брюшной
полости выявляется при перкуссии околопупочной области в ко
ленно-локтевом положении больного. Необходимо обратить вни
мание на признаки печеночной недостаточности у больного, та
кие как гипертрофия околоушных слюнных желез, гинекомастия
и атрофия яичек (у мужчин), сосудистые звездочки. Аневризма
брюшного отдела аорты является нередкой находкой, особенно
среди мужчин старше 60 лет. Ее необходимо активно выявлять
и вовремя оперировать, чтобы избежать опасных для жизни ос
ложнений. Характерным признаком аневризмы брюшной аорты
является пульсирующая опухоль (более 4 см в диаметре) в над
чревной области (рис. 7-41). Пульсация самой аорты передает
ся по всем направлениям, тогда как ее передаточная пульсация
(например, при опухоли желудка) распространяется только вверх.
Поликистоз почек может отмечаться у больных, обследующихся
по поводу артериальной гипертензии. Возможной причиной ар
териальной гипертензии служит стеноз почечных артерий. При
этом выслушивается характерный сосудистый шум в околопупоч
ной области.
У мужчин осмотр мошонки позволяет выявить более низкое
расположение правого яичка как признак situs inversus. Следует
помнить о том, что если сердечный выброс падает, это неизменно
приводит к снижению темпа диуреза, поэтому его иногда называют
сердечным выбросом тяжелого больного.
Сердечная недостаточность является одной из наиболее частых
причин развития периферических отеков. При этом они в значи
тельной мере обусловлены повышенным гидростатическим давле
нием в венозном отделе капиллярного русла. Проявления отечного
синдрома при Сердечной недостаточности: отек легких и перифери
ческие отеки. Периферические отеки появляются при недостаточ-
242
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
ности правых отделов сердца прежде всего на нижних конечностях
у ходячих больных и в области крестца у лежачих (гравитационные
отеки). Чем более выражен отечный синдром, тем выше распро
страняются отеки. У тяжелых больных они могут захватывать яго
дицы, мошонку, брюшную стенку. Может отмечаться скопление
жидкости в серозных полостях туловища (асцит, плевральный вы
пот). Сердечные отеки, в отличие от почечных отеков, никогда не
наблюдаются на лице. Клинически отеки выявляются при надавли
вании пальцем на кожу. При этом образуется нестойкое вдавление
или ямка (мягкие отеки). Дифференциальный диагноз сердечных
отеков проводится со статическими отеками, наблюдаемыми у по
жилых и малоподвижных людей. Они обусловлены недостаточнос
тью пропульсивной активности мышц конечностей и клапанного
аппарата вен, а также, возможно, нарушениями лимфатического
оттока. Диагностика основывается на поиске других проявлений
Сердечной недостаточности. У больных с нормальным централь
ным венозным давлением происхождение периферических отеков
крайне редко бывает обусловлено Сердечной недостаточностью.
Следует помнить, что в основе декомпенсации Сердечной недоста
точности могут лежать экстракардиальные заболевания, которые
оказывают неблагоприятное влияние на функцию сердца, напри
мер: пневмония анемия и другие.
Клиническая оценка исследования пульса
В норме регистрируются ритмичные сокращения сердца или
небольшая дыхательная аритмия. Регулярно возникающий сбой
ритма может быть обусловлен развитием би- или тригеминии (на
пример, при гликозидной интоксикации), атриовентрикулярной
блокады сердца (периодика Самойлова-Венкебаха). Нерегулярная
аритмия чаще отмечается при экстрасистолии, мерцательной aритмии-
мии [«delirium cordis» (лат.)]. В последнем случае важно подсчи
тать истинное число сердечных сокращений, выслушиваемых при
аускультации сердца, для выявления пальпаторного феномена де
фицита пульса (клинический маркер мерцания предсердий). При
обнаружении мерцательной аритмии у больного следует исключать
ишемическую болезнь сердца, митральный стеноз и тиреотокси
коз. Обнаружение мерцательной аритмии у больного с ишеми
ческим инсультом обычно указывает на его эмболический генез.
У больных с пороками сердца на фоне мерцательной аритмии за
метно реже развивается инфекционный эндокардит, что подчерки
вает значение гемодинамических факторов в развитии этого гроз
ного осложнения (G. Rodman). Известно также, что желудочковые
экстрасистолы менее благоприятны, чем наджелудочковые, пос
кольку они чаще отмечаются у людей с патологией сердца.
Кривая внутриартериальной регистрации давления близка по
форме к пульсовой волне. Форма пульсовой волны определяется
множеством различных факторов. При аортальном стенозе отмеча
ется характерный замедленный подъем пульсовой волны (анакро-
Сердечно-сосудистая система
243
тический пульс или pulsus tardus) в сочетании с его малым наполне
нием (pulsus parvus) и сосудистым дрожанием (рис. 7-42). Пульс на
крупных артериях может быть скорый или скачущий (pulsus celer).
Этот пульс почти всегда бывает и высоким (pulsus altus), что чаще
встречается при недостаточности клапанов аорты (рис. 7-43), или
же нормальной амплитуды, как при гипертрофической кардиоми
опатии (рис. 7-44). Пульсация бедренных артерий ослабевает при
заболеваниях (коарктация) аорты или подвздошных артерий. Па-
244
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
радоксальный пульс (ослабление или исчезновение пульса на вдо
хе) является признаком констриктивного перикардита, тампонады
сердца или тяжелого приступа бронхиальной астмы (рис. 7-45).
альтернирующий пульс или пульс различной амплитуды отмеча
ется у больных с Сердечной недостаточностью. Французы говорят:
«coeur alterne — coeur condamnee», т.е. сердце альтернирующее —
сердце обреченное.
ПРОБЛЕМА:
ИЗМЕНЕНИЕ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ (ПРИЧИНЫ)
■ число сердечных сокращений
■ ударный объем сердца
■ общее периферическое сопротивление
■ обструкция выходного тракта левого желудочка
■ эластичность артерий
■ отражение пульсовой волны от периферии
Сердечно-сосудистая система
245
ПРОБЛЕМА: ТАМПОНАДА СЕРДЦА (ПРИЧИНЫ)
* перикардиальный выпот
* пневмония
* травма
■ клинические данные:
* гипотензия
* олигоурия
* повышенное давление в яремных венах
* парадоксальный пульс
■ диагностика:
* рентгенологическое обследование
* ЭКГ (низкий вольтаж, альтернация)
* УЗИ сердца (жидкость, сдавление правого желудочка)
■ лечение:
* пункция перикарда
ПРОБЛЕМА: ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ (ПРИЧИНЫ)
■ инфекции:
* вирусы
* бактерии (стрептококк)
* туберкулезные палочки
■ инфаркт миокарда:
* эпистенокардический перикардит
* разрывы миокарда
* синдром Дресслера
■ опухолевый перикардит:
* опухоли первичные (редко) и вторичные
* лейкозы
■ аутоиммунные реакции:
* острая ревматическая лихорадка
* ревматоидный артрит
■ другие причины:
* гипотиреоз (микседема)
* травмы
Клиническая оценка уровня АД
Наиболее точными считаются ртутные сфигмоманометры. Со
гласно современным рекомендациям ВОЗ/МОАГ (1999), уровень
АД 140 и выше (систолического) и 90 и выше (диастолического)
считается повышенным. Основной причиной высокого АД слу
жит эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая
болезнь). Симптоматический характер артериальной гипертензии
следует заподозрить при ее обнаружении у лиц в возрасте до 35 лет,
а также при отсутствии (< 10 мм рт. ст.) у больного ночного (в фазе
сна) снижения АД («Non-Dipper»). Причиной симптоматической
246
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
гипертензии могут быть заболевания почек и их сосудов, эндок
ринные болезни (синдромы Кона, Кушинга и другие), коарктация аорты, поздний токсикоз при беременности и лекарственные
причины. Следует помнить, что прогноз для жизни у больных с
высоким давлением зависит не только от степени повышения АД.
но и наличия сопутствующих факторов риска развития сердечно
сосудистых осложнений (например, курения), поражения органов-
мишеней (например, гипертрофии левого желудочка) и ассоци
ированных заболеваний (например, сахарного диабета). Уровень
артериального давления рекомендуется оценивать на основании
средних значений не менее двух измерений во время не менее двух
визитов пациента с интервалом не менее двух месяцев после пер
вого выявления повышенного АД.
ПРОБЛЕМА: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
[КЛАССИФИКАЦИЯ ОНК (JNC)-7, 2003]
категория
норма
прегипертензия
АГ, степень 1
систолическое АД
< 120
120-139
140-159
АГ, степень 2 > 160
или
или
или > 100
диастоличес
И
кое АД
< 80
80-89
90-99
ПРОБЛЕМА: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
■ коарктация аорты
■ эндокринные заболевания (феохромоцитома, синдром Конна
синдром Иценко—Кушинга).
■ заболевания почек (поликистоз почек, стеноз почечной арте
рии, гломерулонефрит)
■ лекарственные средства (глюкокортикостероиды, контрацеп
тивы, НПВС)
■ преэклампсия (III триместр беременности)
ПРОБЛЕМА: ОНК (JNC)-7, 2003 (ЧТО НОВОГО?)
■ при АД выше 115/75 мм рт. ст. возрастает риск сердечно-сосу
дистых заболеваний (ССЗ)
■ риск ССЗ удваивается при повышении АД на каждые
20/10 мм рт. ст.
■ новая концепция «прегипертензии» (уже повышен риск
ССЗ!)
■ новые целевые уровни АД при сахарном диабете и болезням
почек
Сердечно-сосудистая система
247
■ при 1 степени — лекарственная монотерапия, при 2 степени —
комбинированная лекарственная терапия
■ контроль систолического АД более важен для прогноза!
■ тиазидные диуретики — средство выбора (при отсутствии про
тивопоказаний)
■ большинству больных требуется 2—3 препарата для контроля
АД
■ артериальная гипертензия — болезнь неправильного образа
жизни
■ все пациенты должны знать свое АД!
Под пульсовым давлением понимают разницу величины систо
лического и диастолического давления. Широкое пульсовое давле
ние (АД сист. - АД диаст. > 50% АД сист., например: 160/30 мм
рт. ст.) — один из признаков аортальной недостаточности. Кро
ме того, оно возрастает при выраженной вазодилатации, высоком
сердечном выбросе, изолированной систолической гипертензии
(при уплотнении периферических артерий у пожилых людей). Уз
кое пульсовое давление (например, 95/80 мм рт. ст.) — признак
аортального стеноза. Повышенный уровень диастолического АД у
пожилых свидетельствует о почечном генезе артериальной гипер
тензии. Следует иметь в виду, что у части пациентов уровень АД
повышается только во время посещения ими врача (гипертония ви
зита или «белого халата»), в то время как показатели, измеренные
в привычной (домашней) обстановке оказываются нормальными.
В этих случаях используется длительный мониторинг АД с помо
щью специальных приборов. Следует учитывать и другие причины
ложного повышения АД (псевдогипертензия), которые обуслов
лены нарушениями техники его измерения. Важно помнить, что
практически у всех больных с нестабильной гемодинамикой не
прямой метод измерения АД дает ложные результаты (!). Разница в
уровне давления на руках более 20 мм рт. ст. служит признаком ар
териальной окклюзии (например, при болезни Такаясу). Повыше
ние давления на руках и снижение его на ногах (разница > 20 мм
рт. ст.) характерны для коарктации аорты.
Под парадоксальным пульсом понимают снижение систолическо
го АД на вдохе более чем на 10 мм. рт.ст. При измерении АД отме
чают точку, когда тоны Короткова выслушиваются только во время
выдоха пациента. Затем очень медленно (со скоростью 1 мм рт.ст.
на одно сердцебиение) снижают давление в манжете до точки, когда
тоны Короткова становятся слышны при каждом сердцебиении как
на выдохе, так и на вдохе. Отмечают разницу давления между этими
двумя точками. Пальпаторно можно выявить парадоксальный пульс
при снижении АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Парадоксаль
ный пульс является одним из диагностических признаков тампона
ды сердца, тяжелого приступа бронхиальной астмы (при снижении
ОФВ1 до 0,5-0,7 л).
Артериальная гипотензия характеризуется низкими показателя
ми АД. Чаще пониженное артериальное давление является вариан-
248
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
том нормы. В то же время уровень систолического АД ниже 100 мм
рт. ст. считается одним из критериев шока, но только в том случае,
если это ведет к недостаточности периферического кровообраще
ния, в частности мозгового и/или почечного. Диурез является хо
рошим показателем адекватности кровообращения, поэтому темп
мочеотделения иногда называют сердечным выбросом тяжелого
больного. В ряде случаев гипотензия может иметь рефлекторный
характер. Постуральная гипотензия возникает при вставании боль
ного из лежачего положения, что чаще встречается среди пожилых
пациентов.
ПРОБЛЕМА: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ низкий сердечный выброс:
* инфаркт миокарда
* тампонада сердца
* массивная тромбоэмболия легочной артерии
* острая недостаточность клапанов сердца
■ гиповолемия:
* кровотечение
* диабетическая кома
* дегидратация при диарее и рвоте
■ вазодилатация:
* анафилактический шок
* септицемия
* лекарственные средства
* рефлекторного генеза
Клиническая оценка югулярного давления
При значительном повышении ЦВД (например, при тампонаде
сердца), наружные яремные вены набухают, а пульсация внутрен
ней яремной вены становится заметной на шее в вертикальном по
ложении больного значительно выше уровня надключичной ямки
(до угла нижней челюсти). Следует помнить: ЦВД повышено, если
пульсация внутренней яремной вены определяется выше надклю
чичной ямки при вертикальном положении больного. При резком
снижении ЦВД (например, при гиповолемии) пульсация вен шеи
будет невидна даже в положении больного лежа.
Примеры патологически измененных кривых пульсации внутрен
ней яремной вены и их причины представлены на рис. 7-46. Прак
тически важным является умение выявить изменение венозного
пульса, наблюдаемое при недостаточности трехстворчатого клапана.
При этом отмечается увеличение второй положительной волны
венозного пульса, которая следует почти одновременно с пульсаци
ей сонной артерии и не исчезает при натяжении кожи шеи (волна
«су» или положительный венный пульс). Наиболее частой причиной
набухания вен шеи и повышения давления в них является застойная
сердечная недостаточность. Повышение ЦВД без пульсации внут
ренних яремных вен характерно для синдрома сдавления верхней
полой вены (например, при раке верхушки легкого).
Сердечно-сосудистая система
Рис. 7-46. Кривые венного
пульса
249
ПРОБЛЕМА: ПОВЫШЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ
В ЯРЕМНЫХ ВЕНАХ (ПРИЧИНЫ)
■ застойная сердечная недостаточность
■ недостаточность трехстворчатого клапана
■ тампонада сердца
■ тромбоэмболия легочной артерии
■ гипергидратация (ХПН)
■ сдавление верхней полой вены
■ экссудативный перикардит
Клиническая оценка пальпации сердца
Усиление верхушечного толчка наблюдается при увеличении
сердечного выброса, например при лихорадке или физической
нагрузке. Разлитой ослабленный толчок характерен для повреж
денной мышцы миокарда (инфаркт миокарда или дилатацион
ная кардиомиопатия). Разлитой сердечный толчок хорошо виден
на глаз. При гипертрофии левого желудочка верхушечный тол
чок усиливается и становится более продолжительным. Напро
тив, при митральном стенозе он определяется как стукающий.
Это связано как с приближением левого желудочка к грудной
стенке за счет увеличенного левого предсердия, так и пальпаторным восприятием хлопающего первого тона сердца. При раз-
250
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
витии постинфарктной аневризмы сердца часто пальпируется
сердечный толчок, асинхронный с пульсацией верхушки серд
ца. Верхушечный толчок сложно пальпировать при выраженном
ожирении, развитии эмфиземы легких, перикардите. В послед
нем случае слабый верхушечный толчок может пальпироваться
кнутри от наружной границы сердца (признак Жандрена). При
гипертрофии или дилатации правого желудочка отмечается пуль
сация в эпигастральной области, а иногда — вдоль левого края
грудины. Иногда при пальпации области сердца определяется
дрожание грудной стенки. Оно является эквивалентом низкото
нальных (рокочущих) шумов сердца. Диастолическое дрожание
на верхушке («кошачье мурлыкание») отмечается при митраль
ном стенозе, в точке Боткина—Эрба при дефекте межжелудочко
вой перегородки.
ПРОБЛЕМА:
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ПРИЧИНЫ)
■ артериальная гипертензия
■ стеноз устья аорты
■ недостаточность митрального клапана (рис. 7-47)
■ гипертрофическая кардиомиопатия
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана