Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Общий осмотр
ГИПОФИЗ
Общие сведения
61
ПРОБЛЕМА: БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА (ПРИЗНАКИ)
62
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 3
мулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ),
гормон роста (ГР), пролактин, тиреостимулирующий гормон
(ТСГ) и адренокортикотропный гормон (АКТГ). Их синтез на
ходится под контролем рилизинг-факторов (либеринов) гипо
таламуса и гормонов эндокринных желез, осуществляемым по
принципу «обратной связи». Из ингибирующих факторов, вы
рабатываемых в гипоталамусе, наиболее изучены соматостатин
и дофамин. Гипоталамические осмо- и волюмо-рецепторы ре
гулируют секрецию АДГ задней доли гипофиза. АДГ уменьшает
фильтрацию свободной воды в дистальных канальцах почек, что
ведет к выделению малых порций концентрированной мочи и
задержке воды в организме. Окситоцин вызывает сокращения
матки во время родов и стимуляцию гладкой мускулатуры про
токов молочной железы (при лактации).
Diagnostic Modus Operandi
Опухоли гипофиза могут вести как к гиперпродукции гормонов,
так и к их дефициту. Клинические синдромы, развивающиеся при
поражении гипофиза, распознаются при внешнем осмотре боль
ного. Лабораторная диагностика опухолей гипофиза основывается
на результатах проб, связанных с его стимуляцией при введении
рилизинг-факторов или при инсулиновой гипогликемии.
Клинические аспекты
Опухоль из эозинофильных клеток передней доли гипофиза
ведет к избыточной продукции гормона роста (ГР), что в период
роста организма приводит к развитию гигантизма, а после окос
тенения эпифизов — к развитию акромегалии (от греч. acro- и
megas — большие конечности), характеризующейся утолщени
ем костей скелета и увеличением внутренних органов. Больные
Общий осмотр
63
акромегалией отмечают, что носимые ими обувь, перчатки или
кольца становятся малы, а их лицо приобретает грубые черты,
что хорошо заметно при взгляде на фотографии пациента, сде
ланные до болезни. При осмотре выявляются признаки чрезмер
ного роста костей и мягких тканей — увеличение надбровных
дуг, носа, выдвижение вперед подбородка (прогнатизм), большие
губы, язык (макроглоссия), значительное расхождение передних
зубов и широкие «квадратные» ладони (рис. 3-37, 3-38). У боль
ных нередко отмечаются периоды остановки дыхания во время
сна (синдром ночного апноэ). В результате опухолевого процесса
в области турецкого седла больные могут жаловаться на головные
боли и выпадение одноименных полей зрения (битемпоральная
гемианопсия).
ПРОБЛЕМА: АКРОМЕГАЛИЯ (ПРИЗНАКИ)
■ грубые черты лица
■ массивная нижняя челюсть
■ утолщение губ и языка
■ широкие ладони
■ влажная и жирная кожа
■ выраженный кифоз позвоночника
■ артериальная гипертензия
■ битемпоральная гемианопсия
■ синдром запястного канала
■ вторичный сахарный диабет
■ остановка дыхания во сне
Нарушение секреции дофамина и его ингибирующего влияния на
секрецию пролактина ведет к развитию синдрома гиперпролактине
мии. Его клинические проявления обусловлены биологическим дейс
твием пролактина и местным опухолевым процессом. При синдроме
64
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 3
гиперпролактинемии у больных отмечается галакторея, у женщин —
нарушения менструального цикла (олигоменорея или аменорея), а
у мужчин — снижение либидо и импотенция (гипогонадизм). Мо
гут отмечаться головные боли, выпадение полей зрения, признаки
сопутствующего гипотиреоза и гипокортицизма (при повреждении
гипофиза).
Важно помнить, что все опухоли гипофиза могут сочетаться с
опухолями других эндокринных желез, наиболее часто — паращи
товидных желез с развитием синдрома гиперкальциемии.
Синдром пангипопитуитаризма развивается при повреждении
гипофиза, связанного с ишемией (наиболее часто в послеродовом
периоде вследствие массивной кровопотери — синдром Шихана),
травмами, опухолями, воспалительными процессами (туберкулез),
аплазией или гипоплазией гипофиза. Вторичная гипофизарная
недостаточность отмечается при поражениях гипоталамуса. Кли
нические проявления пангипопитуитаризма обычно развиваются
в строго определенной последовательности: сначала отмечаются
признаки недостаточной секреции ГР и ЛГ, затем — ФСГ и ТТГ,
и, наконец, — АКТГ (рис. 3-39).
Нарушение секреции АДГ (редкое проявление синдрома пан
гипопитуитаризма) ведет к развитию центрогенного несахарного
мочеизнурения (или несахарного диабета). Больные страдают полиурией даже при значительном ограничении приема жидкости.
Центрогенный несахарный диабет может быть следствием травмы
или нейрохирургической операции, реже — опухоли гипофиза, гра
нулематозного поражения (саркоидоз), инфекции (менингит) или
врожденного дефекта. Проявления этого синдрома следует диффе
ренцировать с неконтролируемым приемом жидкости больными
Общий осмотр
65
с психическими расстройствами (при этом ограничение жидкости
ведет к нормализации удельного веса мочи), или несахарным диа
бетом почечного генеза. В последнем случае ограничение жидкос
ти не приводит к нормализации удельного веса мочи, а в крови
отмечается нормальное или повышенное содержание АДГ.
ПРОБЛЕМА: ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМ
■ гипогонадизм
■ гипотиреоз
■ дефицит АКТГ (слабость, алебастровая бледность кожи, пос
туральная гипотензия, гипогликемия)
ПРОБЛЕМА: ГИПОГОНАДИЗМ У МУЖЧИНЫ (ПРИЧИНЫ)
■ гипогонадотропные синдромы
* гипопитуитаризм
* гипогонадотропный евнухоидизм
* синдром Каллмена
* задержка полового созревания
■ гипергонадотропные синдромы
* синдром Кляйнфелтера
* тестикулярная агенезия
* поражение яичек
- орхит при эпидемическом паротите
- инфекции (например, гонорея)
- травма
- операция
- лучевая терапия
- химиотерапия
- крипторхизм
- миотоническая дистрофия
ОЦЕНКА СТАТУСА ПИТАНИЯ
Общие сведения
Развитие недостаточности питания при тяжелом заболевании
отрицательно сказывается на прогнозе. Восполнение дефицита
питательных веществ в этом случае способствует выздоровлению
больных. При этом снижается опасность осложнений, связанных с
ослаблением иммунной защиты организма и процесса репарации
тканей. При избыточном питании (ожирении) у больных повышен
риск ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертен
зии, метаболических нарушений (инсулинорезистентность, гипер
липидемия, гиперурикемия), синдрома альвеолярной гиповенти
ляции («пиквикского синдрома»), деформирующего остеоартроза
и другие, поэтому нормализация массы тела входит в лечебные
программы этих больных.
66
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Diagnostic Modus Operandi
ляется при внешнем осмотре больных, при измерении их роста,
веса, толщины кожной складки (антропометрия), при оценке ви
таминно-минерального баланса и некоторых показателей крови.
При проведении антропометрии необходимо соблюдение опреде
ленных правил. Пациенты должны взвешиваться в нижнем белье
(или без него), а при измерении роста пациент должен стоять без
обуви, плотно прижавшись спиной к линейке ростомера. Иногда
рост больных дополнительно измеряется и в положении сидя. Этот
показатель в норме составляет 50% от роста пациента в положе
нии стоя. Дополнительно у больных измеряется расстояние между
кончиками пальцев разведенных в стороны рук, окружность та
лии, бедра и плеча, толщина кожной складки и другие параметры.
В каждом случае рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) паци
ента, при этом масса его тела (в килограммах) делится на квадрат
роста (в метрах). Нормальные значения этого показателя находятся
в пределах 18—25 кг/м2 (рис. 3-40).
Глава 3
Нарушение питания больных (алиментарные болезни) выяв
Общий осмотр
Клинические аспекты
67
ПРОБЛЕМА: ОЦЕНКА МАССЫ ТЕЛА [ПО ПОКАЗАТЕЛЮ
ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА (ИМТ1)]
■ ниже 18 — недостаточная масса тела
■ 18—25 — норма
■ 26—29 — избыточная масса тела
■ 30—39 — ожирение
■ выше 40 — выраженное ожирение
При антропометрии можно отметить ряд важных признаков.
Например, при компрессионном переломе тел позвонков (напри
мер, при остеопорозе) показатель роста больного в положении
сидя уменьшается. При синдроме Марфана расстояние между кон
чиками пальцев вытянутых в стороны рук будет превышать рост
больного в положении стоя и так далее.
При ожирении отмечается увеличение ИМТ (выше 29 кг/м2),
избыточное отложение жира в области таза и бедер («гиноидный»
тип ожирения, индекс талия/бедро < 0,8) или груди, живота и по
ясницы («андроидный» тип ожирения, индекс талия/бедро > 0,9).
Считается, что гиноидный тип ожирения менее «опасен» для здо
ровья, чем андроидный (рис. 3-41). Наличие ожирения иногда
подтверждается измерением толщины кожной складки в области
пупка (в норме она составляет 2-3 см).
При недостаточности питания ИМТ снижается (ниже 18 кг/м2), у
больных отмечаются уменьшение толщины кожной складки, впалые
щеки, виски, несмыкание бедер в положении стоя, выступающие
головки плечевых костей, ребер и костей таза. О выраженном ис
тощении говорят при снижении ИМТ до 15 кг/м2 (рис. 3-42, а, б).
При хроническом дефиците белка может развиться «синдром белых
ногтей» (лейконихия), а также «голодные» отеки. При хроническом
дефиците железа формируются ложкообразные ногти (койлонихия).
Признаками недостаточности питания могут быть воспаление и тре
щины слизистой углов рта (ангулярный стоматит, «заеды»), атрофия
слизистой языка, различные изменения со стороны кожи (напри
мер, при пеллагре).
Витамины являются важными компонентами пищи, причем
12 из них ежедневно должны поступать в организм человека. Их
недостаток ведет к заболеваниям. Риск развития недостаточности
жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) значительно повыша
ется при стеаторее. Последняя развивается вследствие холестаза (недостаточность пищеварения) или синдрома мальабсорбции
(недостаточность всасывания). Дефицит водорастворимых вита
минов отмечается при любых вариантах недостаточного питания,
например при длительном голодании, хроническом алкоголизме,
у больных, находящихся на гемодиализе и так далее. В ряде слу-
1
ИМТ рассчитывают, разделив массу тела пациента (кг) на квадрат роста (м2).
68
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 3-42. Кахексия у больной
муковисцидозом
Глава 3
чаев при этом появляются характерные клинические признаки.
Например, при дефиците витамина С (цинге) пушковые волосы у
больных скручиваются в характерные завитки.
ПРОБЛЕМА: ВИТАМИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(ПРИЗНАКИ)
■ А — сухость кожи, глаз, куриная слепота, истончение рого
вицы
■ D — слабость проксимальных мышц, боли в костях, остеома
ляция
■ К — повышенная кровоточивость, кровоподтеки
■ В1 — влажная бери-бери (вазодилатация, сердечная недоста
точность, отеки); сухая бери-бери (сенсорная и моторная ней
ропатия); энцефалопатия Вернике—Манна (атаксия, нистагм,
паралич, умственная отсталость); корсаковский психоз (рет
роградная амнезия, конфабуляции)
■ В2 — ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, анемия
■ В3 — пеллагра, фотодерматит, диарея, деменция
■ В6 — периферическая нейропатия, сидеробластная анемия
■ В12— мегалобластная анемия, глоссит, фуникулярный миелоз
■ В5 — мегалобластная анемия, глоссит
■ С — цинга (кровоточивость), анемия, остеопороз, характер
ные завитки пушковых волос
Общий осмотр 69
ОЦЕНКА ГИДРАТАЦИИ ОРГАНИЗМА
Общие сведения
Соотношение жидкости и электролитов в организме строго
сбалансировано. Их поступление с пищей уравновешивается по
терями с мочой, калом и потом. Обезвоживание развивается при
нарушении баланса жидкости в организме. Причинами этого мо
гут быть сниженное чувство жажды (у пожилых), болезни почек,
заболевания желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), повы
шенная потливость при лихорадке, неконтролируемое примене
ние мочегонных препаратов.
Diagnostic Modus Operandi
Опрос больного важен при подозрении на обезвоживание —
жажда и сухость во рту являются его первыми проявлениями. Объ
ективные признаки обезвоживания легко обнаруживаются при об
щем осмотре больного. Следует осмотреть слизистую языка, кото
рая в норме блестящая и влажная. Кончиком пальца дотронуться
до языка и загубной складки больного, чтобы оценить влажность
слизистых оболочек. При выраженном обезвоживании глазные яб
локи больного становятся мягкими (признак Краузе), их блеск ис
чезает. У больных могут отмечаться головокружение, тахикардия,
нитевидный пульс (pulsus filiformis), сухость подмышечных впадин,
артериальная гипотензия, спадение яремных вен шеи в положении
больного лежа. При дегидратации тургор кожи (turgor vitalis) пони
жен. Его оценивают, захватив кожу в складку (рис. 3-43). В нор
ме она быстро расправляется, а при обезвоживании расправление
кожной складки замедлено. Этот признак имеет меньшее значение
при низкой эластичности кожи (например, у пожилых лиц). При
обезвоживании снижается диурез, моча становится более концен
трированной, у больных может развиться стойкая анурия и острая
почечная недостаточность.
Рис. 3-43. Оценка тургора кожи
70
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОЦЕНКА ЦВЕТА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Общие сведения
В норме красный цвет капиллярной крови бывает хорошо за
метен в местах, где поверхностные слои кожи и слизистые обо
лочки наиболее тонкие — в области конъюнктивы век, ногтевых
лож, губ и языка.
Diagnostic Modus Operandi
При общем осмотре обратите внимание на цвет кожных пок
ровов пациента, который может быть бледным, желтым, красным
или чугунно-синим. Внимательно осмотрите склеры и конъюнкти
ву нижнего века, оттянув его книзу (рис. 3-44). Бледность конъюн
ктив обычно сопровождается бледностью ногтевых лож, кожных
складок ладоней (их можно оценивать только в том случае, если
руки пациента теплые).
Глава 3
Рис. 3-44. Осмотр конъюнкти
вы нижнего века
Клинические аспекты
Бледность кожи и конъюнктив — обычный признак анемии кро
вотечений. При этом на слизистой не видно «ни сосудика, ни эрит-
роцитика» (Т.В. Шишкова, 2002). Следует помнить, что бледность
кожи не является надежным признаком анемии при обследовании
больного, находящегося в холодном помещении, в случаях тяжелого
шока. Редко в практической работе может встретиться необычная
голубая окраска склер, что наблюдается, например, при синдроме
Ван дер Хеве. Покраснение лица (плетора) обусловлено высоким
уровнем гемоглобина крови (полицитемия), усиленным местным
кровотоком и вазодилатацией. Истинная или первичная полици
темия (эритремия) — тяжелое миелопролиферативное заболевание,
при котором повышение гемоглобина развивается без гипоксичес
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана