Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Общий осмотр 81
грудной лимфатический проток, сосуды легких, а затем уже в сис
темный кровоток. В лимфатических узлах находятся лимфоцитар
ные фолликулы и синусы, выстланные ретикулоэндотелиальными
клетками (гистиоциты и макрофаги). В фолликулах коркового слоя
имеется особый герминативный центр, богатый В-лимфоцитами и
макрофагами. Каждый такой центр окружен муфтой из Т-лимфоцитов. Различные антигены по лимфатическим сосудам поступают
в лимфатические узлы, где в ответ происходит пролиферация лим
фоцитов с образованием антител-продуцирующих В-лимфоцитов
(плазматических клеток) и антиген-специфичных Т-лимфоцитов.
Прежде чем приступить к обследованию лимфатических узлов, не
обходимо вспомнить их анатомическое расположение. Известно,
что только в области шеи насчитывается более 300 лимфатических
узлов. Поверхностные лимфатические узлы головы и шеи образу
ют две основные группы — горизонтальную и вертикальную (рис.
3-55). В первую группу дренируется лимфа от кожи головы и шеи.
Она образована подбородочными, подчелюстными, ушными (пере
дними и задними), а также затылочными лимфатическими узлами.
В вертикальную группу узлов преимущественно дренируется лимфа
от внутренних структур головы и шеи. Ее глубокая цепочка прохо
дит вдоль внутренней яремной вены (в толще грудино-ключично
сосцевидной мышцы), а поверхностная — вдоль наружной ярем
ной вены, куда поступает лимфа от слюнных желез и наружного
слухового прохода. Лимфа от самого кончика языка дренируется в
подбородочные лимфатические узлы, от его передних двух третей —
в подбородочные и подчелюстные узлы, а от задней трети — в
глубокие лимфатические узлы шеи. Лимфатические сосуды руки и
кисти впадают в подмышечные и подключичные узлы (рис. 3-56).
Локтевые лимфатические узлы являются промежуточной группой.
82 Глава 3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 3-57. Лимфатические узлы
нижней конечности
Лимфа от молочных желез медиально дренируется во внутреннюю
грудную цепочку, а латерально — в подмышечные лимфатические
узлы. Сюда же поступает и лимфа от париетальной плевры (имен
но поэтому эта группа лимфоузлов обязательно пальпируется при
обследовании органов дыхания!). Лимфатические сосуды нижних
конечностей впадают в подколенную и вертикальную цепочку па
ховых лимфоузлов. Лимфа от кожи промежности, наружных поло
вых органов и нижней части спины дренируется в горизонтальную
цепочку паховых лимфоузлов, расположенных преимущественно
ниже паховой связки (рис. 3-57). От яичек лимфа дренируются
преимущественно в парааортальные лимоузлы, а от половых орга
нов — в тазовые, нижние брюшные и парааортальные цепочки.
Diagnostic Modus Operandi
Обследование лимфатических узлов заключается в их осмотре и
пальпации. Увеличенные лимфатические узлы могут быть хорошо
заметны. Если узлы воспалены (лимфаденит), то они становятся
болезненными при пальпации, а кожа над ними краснеет. Иногда
на коже видны и мелкие красноватые полоски воспаленных лим
фатических сосудов (лимфангиит). Пальпируются лимфатические
узлы подушечками пальцев рук, круговыми движениями. При уве
личении лимфатических узлов необходимо оценить их размеры
(с горошину, грецкий орех и тому подобное), консистенцию, болез
ненность, подвижность, их спаянность с окружающими тканями.
Лимфатические узлы головы и шеи могут быть обследованы вра
чом из положения спереди или сзади от больного. Пальпировать
их рекомендуется одновременно с обеих сторон. Сначала пальпи
руют околоушные лимфатические узлы (передние и задние), затем
тонзиллярные (у угла нижней челюсти), подчелюстные (вдоль края
нижней челюсти) и подбородочные группы узлов. На следующем
этапе врач пальпирует лимфатические узлы затылка и заднего шей
ного треугольника, который образован передним краем трапеци
евидной мышцы, задним краем грудино-ключично-сосцевидной
Общий осмотр
Рис. 3-58. Пальпация лимфа
тических узлов головы и шеи
83
мышцы и ключицей. Передняя группа лимфатических узлов шеи
пальпируется вдоль медиального края грудино-ключично-сосце
видной мышцы (рис. 3-58). Заканчивается обследование лимфа
тических узлов головы и шеи пальпацией надключичных узлов с
обеих сторон (рис. 3-59). Заметим, что пальпировать их легче в
момент глубокого вдоха больного.
Для пальпации локтевых лимфатических узлов рука пациента
отводится в сторону. Удерживая руку в этом положении, пальпи
руют локтевые узлы между сухожилиями двуглавой и трехглавой
мышц плеча, проксимальнее медиального мыщелка плечевой кости
(рис. 3-60). Подмышечные лимфатические узлы образуют несколь
ко групп, из которых должны быть обследованы три: передние —
вдоль края большой грудной мышцы, задние — вдоль переднего
края широчайшей мышцы спины и верхние подмышечные — у
самой головки плечевой кости. В последнем случае пальпирую
щие подушечки пальцев должны быть обращены в сторону головки
плечевой кости пациента (рис. 3-61). Исследовать лимфатические
узлы нижних конечностей рекомендуется в положении пациента
лежа. Поверхностные паховые узлы образуют две цепочки. Сна
чала пальпируют горизонтальную цепочку лимфатических узлов
ниже паховой связки, а затем — вертикальную по ходу подкожной
вены ноги. Затем, согнув ногу пациента в коленном суставе, паль
пируют подколенные лимфатические узлы. При этом обхватывают
колено обеими руками так, чтобы кончики пальпирующих паль
цев оказались в глубине подколенной ямки. Следует заметить, что
печень и селезенка также относятся к лимфатической системе и
могут увеличиваться при ее патологии. Обследование этих органов
брюшной полости будет представлено в соответствующей главе.
84 Глава 3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Клинические аспекты
Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия) может
быть обусловлена пролиферацией лимфоцитов в ответ на анти
генную стимуляцию. Кроме того, лимфатические узлы могут быть
инфильтрированы чужеродными клетками, в частности раковыми
или лейкозными (метастазы). При болезнях накопления лимфати
ческие узлы инфильтрируются макрофагами. Обнаружение у боль
ного увеличенного надключичного узла слева (вирховской железы)
подозрительно в отношении рака желудка.
ПРОБЛЕМА: ЛИМФАДЕНОПАТИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ местные инфекции
■ метастазы опухолей
■ лимфогранулематоз
ПРОБЛЕМА: ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
(ПРИЧИНЫ)
■ лимфомы и лейкозы
■ вирусные инфекции (ВИЧ, мононуклеоз и др.)
■ бактериальные инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис)
■ токсоплазмоз
■ саркоидоз
■ сывороточная болезнь, системная красная волчанка, ревмато
идный артрит
Общий осмотр
Рис. 3-62. Увеличение лимфа
тических узлов шеи у больной
СПИДом
85
Всегда важно внимательно осматривать зоны, дренируемые уве
личенными лимфоузлами, поскольку их увеличение может быть
обусловлено местным патологическим процессом, например ин
фицированной раной. В каждом случае выясняют характер лимфаденопатии (локальная или генерализованная). В последнем
случае необходимо исключать СПИД, лейкозы, лимфосаркомы
(рис. 3-62). При опухолевой инфильтрации лимфатические узлы
обычно безболезненны при пальпации. При этом они могут дости
гать значительных размеров, становятся очень плотными, неров
ными и спаянными между собой, окружающими тканями. При об
наружении плотных подмышечных лимфатических узлов, прежде
всего, необходимо исключать рак молочной железы или плевры.
При раке легкого чаще поражаются надключичные лимфатические
узлы. При туберкулезном лимфадените могут отмечаться казеоз
ные выделения из лимфатических узлов (скрофула или золотуха).
Иногда во время осмотра врач обнаруживает у больного 1—2
небольших, подвижных и безболезненных лимфатических узла.
В этом случае рекомендуется их повторно исследовать через не
большой промежуток времени. Если они не увеличиваются в раз
мерах, а у пациента не появляется новых симптомов, то скорее
всего увеличение их не представляет серьезной проблемы.
ГЛАВА 4
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
«Больше пропустишь, если не смотреть, чем если не знать»
(Томас МакКрей)
В коже условно выделяют три слоя — эпидермис, происходящий
из зародышевой эктодермы, и дерму с подлежащей гиподермой, ко
торые происходят из мезодермы (рис. 4-1). Эпидермис состоит из
специализированного многослойного плоского эпителия, который
развивается из базальных зародышевых цилиндрических кератиноцитов по мере их миграции на поверхность. Мигрирующие клет
ки в процессе своей дифференцировки и физиологической смены
последовательно формируют слои шиповатых клеток, зернистых
клеток, элеидиновый (блестящий) слой и поверхностный (роговой)
слой. Последний слой состоит из клеток, полностью утративших
свои ядра. Период миграции клеток на поверхность кожи состав
ляет 30 дней, а их слущивание (эксфолиация) с поверхности —
14 дней. Нарушения скорости миграции кератиноцитов может
приводить к развитию ряда заболеваний. Например, при псориазе
скорость миграции клеток на поверхность кожи значительно воз
растает. Клетки эпидермиса соединены между собой посредством
десмосом. Та часть эпидермиса, которая располагается на базаль
ной мембране, связана с дермальным слоем посредством полудесмосом и ряда соединительных белков (ламинин, протеогликаны
и IV тип коллагена). Последние играют особенно важную роль в
патогенезе буллезных и полостных заболеваний, развивающихся
на границе эпидермиса и дермы.
Среди базальных клеток находятся меланоциты. Количество их
варьирует от 10 до 25% в зависимости от участка тела. Они об
разуются из зародышевых нервных клеток и синтезируют мела
нинсодержащие органеллы — меланосомы, которые поступают в
кератиноциты по дендритным отросткам. На один меланоцит при
ходится приблизительно 36 кератиноцитов. Процесс меланиноге-
неза в организме сложен и тесно связан с метаболизмом витаминов
и ряда ферментов. Большую роль играет состояние эндокринной
Кожные покровы
Рис. 4-1. Строение кожи (схе
ма)
87
системы. От количества меланина зависит выраженность пигмен
тации кожи и волос. Его физиологическая роль состоит в защите
кожи от повреждающего воздействия ультрафиолетовых лучей. Ок
раска кожи определяется общим количеством, расположением и
размерами меланосом, а не количеством меланоцитов. Врожденное
нарушение синтеза меланина ведет к альбинизму.
Дермальный слой выполняет функцию каркаса для эпидерми
са и состоит из клеточных элементов, в том числе клеток, игра
ющих важную роль в воспалительных реакциях (фибробласты,
фиброциты, гистиоциты, тканевые базофилы, плазматические и
лимфоидные клетки), волокнистых структур (волокон коллагена,
ретикулина и эластина) и основного (аморфного) вещества (гликозаминогликаны и гликопротеиды). Последние обеспечивают меха
ническую прочность соединительной ткани, а также участвуют в ее
репарации. Дерма подразделяется на сосочковую и ретикулярную
части, в ней располагаются придатки кожи, нервные волокна и
кровеносные сосуды. К придаткам кожи эпителиального проис
хождения относятся потовые и сальные железы, а также волосы и
ногти. Фибробласты — основные клетки соединительной ткани —
синтезируют и секретируют коллаген I и III типов, эластин. При
деградации эластина дермы отмечается появление морщин, в ред
ких случаях развивается синдром «вялой кожи» (cutis laxa).
Под слоем дермы располагается гиподерма, которая является
подкожным слоем жировой и рыхлой соединительной ткани. Ги
подерма выполняет функции подкожного жирового депо и тепло
защиты.
Сальные железы кожи функционируют на протяжении всей
жизни человека, однако обычно находятся в неактивном состо
88
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
янии в период между рождением и половой зрелостью. Эти же
лезы частично ответственны за продукцию сыровидной смазки
новорожденных (vernix caseosa), которая покрывает кожу плода на
последних этапах внутриутробного развития, делая ее водонеп
роницаемой. Сальные железы становятся наиболее активными в
период полового созревания. Они относятся к голокриновым же
лезам, секрет которых состоит из измененных ацинозных клеток
железы. Их секреция стимулируется андрогенами и подавляется
эстрогенами. Сальные железы имеются на всей поверхности тела,
за исключением ладоней и подошв. Кожное сало содержит эфиры
воска и холестерина, сквален и триглицериды, что необходимо для
обеспечения водонепроницаемости, смазки кожи и подавления
колонизации бактерий и грибов. Изменения кожи при юношеских
и розовых угрях отмечаются в зонах, наиболее богатых сальными
железами. Апокринные потовые секреторные железы находятся в
коже подмышечной области, промежности, вокруг сосков, коже
глазных век и наружного уха. Эти железы становятся функцио
нально активными в период полового созревания и вырабаты
вают секрет, который под влиянием кожной флоры приводит к
появлению характерного запаха тела. Протоки апокринных желез
обычно открываются в сально-волосяные фолликулы над сальной
железой. Заметим, что молочные железы и железы, продуцирую
щие ушную серу, представляют собой модифицированные пото
вые железы.
Эккринные (мерокринные) потовые железы кожи распределе
ны более широко, их функция особенно важна для поддержания
водного и температурного баланса. Секреторные клетки потовых
желез вырабатывают изотоническую жидкость, в то время как
клетки протока преобразуют ее в гипотонический солевой рас
твор. За сутки потовые железы могут вырабатывать до 6 л пота.
Выводные протоки желез проходят через дерму, эпидермис и от
крываются на поверхности кожи. Их секреция находится под вли
янием холинергической нервной системы и гормональным конт
ролем. Интенсивность потоотделения определяется температурой
окружающей среды и регулируется гипоталамусом. У большинства
млекопитающих волосяной покров также играет важную роль в
терморегуляции.
Волосы человека выполняют главным образом тактильную (и
чувствительную) функцию. Волосы покрывают большую часть
кожного покрова человека, за исключением ладоней, подошв,
кожи головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти,
внутренней поверхности больших и малых половых губ. Во внут
риутробном периоде плод покрыт нежными пушковыми волосами,
которые исчезают перед рождением, сохраняясь лишь на коже го
ловы, в области бровей и ресницах. Волосы могут быть пушковы
ми (нежными, бесцветными) или терминальными (более толстыми
и пигментированными). В период полового созревания плотные
пигментированные волосы появляются на лице, в области лобка и
подмышечных впадин.
Кожные покровы
Рис. 4-2. Строение ногтя (схема)
89
Волосы состоят из специализированных эпидермальных кле
ток, которые глубоко инвагинируют в дермальный слой кожи (см.
рис. 4-1). Волосы развиваются из волосяного фолликула (мешоч
ка), окруженного капиллярной сетью, которая обеспечивает пита
ние и рост волоса. Рост волос происходит циклически, активная
фаза роста называется анагеном, фаза отдыха — телогеном, инволютивная фаза — катагеном. Задержка роста волосяных фолли
кулов в стадии телогена возможна при любой тяжелой болезни.
Стержень волоса состоит из кутикулы, коркового и мозгового ве
щества. Мышца, поднимающая волос, крепится в сосочковом слое
дермы и перифолликулярной ткани. Сокращение этих мышц ведет
к появлению феномена «гусиной кожи» (cutis anserina). Цвет волос
определяется плотностью меланосом в коре волосяного стержня.
Темные волосы содержат больше меланосом, чем светлые.
Ногти представляют собой специализированные придатки
кожи, образованные из эпидермальной складки, которая инвагинирует в дерму (рис. 4-2). Кератинизированный эпителий ногтя
придает ему твердость и упругость, что необходимо для выполне
ния тонких манипуляций пальцами. Ноготь имеет три структур
ных компонента: корень, ногтевую пластинку и свободный край.
Проксимальная и боковые складки кожи прилежат к краю ног
тевой пластинки, а ее тонкая складка — эпонихия — слегка на
крывает ее проксимальные отделы. Лунула — это проксимальная
90
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
часть ногтя в форме полумесяца образуется, дистальной частью
ногтевого матрикса. Свободная ногтевая пластинка накрывает
подлежащий слой гипонихия, утолщенного эпидермиса. Под ней
находятся богато васкуляризированные структуры кожи, придаю
щие ногтю розовую окраску. Ногтевая пластинка окружена мяг
кой тканью (паронихия), которая является высоко восприимчи
вой к бактериальной и грибковой инфекции, особенно при пов
реждении эпонихия. Ногти растут со средней скоростью около
0,1 мм в сутки, которая возрастает летний и замедляется в зимний
период времени.
Кожные покровы выполняют защитную (барьерную) и терморе
гулирующую функции, предотвращают обезвоживание организма.
Доказано участие кожи в развитии иммунной системы — клетки
Лангерганса шиповатого слоя эпидермиса обладают антигенпрезентирующей функцией и осуществляют иммунологический над
зор. Кроме того, кожные покровы выполняют и важную эндокрин
ную функцию, модифицируя половые гормоны, а также являются
основным местом синтеза витамина D.
DIAGNOSTIC MODUS OPERANDI
Глава 4
Врачу следует выслушать все жалобы больного (высыпания на
коже, выпадение волос, кожный зуд и другие), оценить их ди
намику. Кожа легко доступна осмотру, но, к сожалению, сбору
анамнеза многие врачи-дерматологи уделяют недостаточное вни
мание. В связи с заболеванием необходимо выяснить условия жиз
ни пациента (тесный бытовой контакт способствует распростра
нению многих кожных заболеваний), контактировал ли больной
с токсическими веществами на работе или в быту, пользуется ли
он средствами защиты кожи (например, перчатками). Были ли у
него ранее проявления аллергии, непереносимости пищевых про
дуктов и лекарственных препаратов? Какие лекарственные средс
тва принимает он в последнее время? Пользовался ли он новыми
косметическими средствами (шампуни, кремы и тому подобное)?
Ездил ли за город в последнее время? Были ли укусы насекомых
и животных? Контактировал ли он с травами, вызывающими кож
ные ожоги (борщевик и другие). Является ли его заболевание се
зонным? Следует выяснить, не страдает ли пациент каким-либо
общим (системным), инфекционным или хроническим кожным
заболеванием (псориаз и другие)? Имеет ли эта патология наследс
твенный характер? Были ли у пациента венерические заболевания?
Инфицирован ли он вирусом иммунодефицита человека? В исто
рии болезни необходимо также отметить факторы риска развития
заболеваний, передающихся половым путем, такие как гомосексу
ализм, алкоголизм, наркомания, многократное переливание пре
паратов крови и другие.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана