Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков
основы
КЛИНИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2008
УДК616-07 (083.13)
ББК53.4
Ч96
Ч96
А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков
Основы клинической диагностики. Издание 2-е, перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. — 584 с.: ил.
ISBN 978-5-9704-0713-4
Авторы — академик РАМН, директор Научно-исследовательского института
пульмонологии, главный терапевт Министерства здравоохранения и социального развития
РФ, заведующий кафедрой терапии РГМУ А.Г. Чучалин и доцент кафедры терапии РГМУ
Е.В. Бобков изложили в сжатой форме наиболее важные аспекты клинической диагностики,
исходя из своего многолетнего опыта врачебной и педагогической деятельности. Книга
построена по проблемно-ориентированному принципу, превосходно иллюстрирована, что
позволяет читателю составить наглядное представление об описываемом симптоме или
синдроме.
Руководство охватывает широкий круг патологических состояний и ориентирует на
необходимые диагностические методы. Книга окажет неоценимую помощь врачам общей
практики, имеющим ограниченное время для принятия клинических решений.
УДК 616-07 (083.13)
ББК 53.4
914916
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателя.
ISBN 978-5-9704-0713-4
© А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков, 2008
© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008
Памяти основателя
московской терапевтической школы
Григория Антоновича Захарьина
посвящается...
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие..............................................................................................................................................7
Глава 1. История болезни........................................................................................................................ 9
Общие сведения...................................................................................................................................9
Проблемно-ориентированная история болезни..............................................................................10
Глава 2. Сбор анамнеза и беседа с больными......................................................................................18
Общие сведения.................................................................................................................................18
Diagnostic Modus Operandi: опрос больного................................................................................... 22
Жалобы больного..........................................................................................................................22
История развития настоящего заболевания...............................................................................22
Медицинская биография больного.............................................................................................23
Семейный анамнез больного.......................................................................................................26
Социальный анамнез больного................................................................................................... 28
Опрос больного по органам и системам
Приложение 1. Вопросник HAD......................................................................................................35
Приложение 2. Ключ для подсчета баллов по шкале тревоги и депрессии.................................37
Приложение 3. Вопросы больному человеку
Глава 3. Общий осмотр.......................................................................................................................... 39
Щитовидная железа...........................................................................................................................46
Паращитовидные железы..................................................................................................................54
Надпочечники.................................................................................................................................... 56
Гипофиз.............................................................................................................................................. 61
Оценка статуса питания....................................................................................................................65
Оценка гидратации организма......................................................................................................... 69
Оценка цвета кожных покровов.......................................................................................................70
Пальпация отеков.............................................................................................................................. 73
Измерение температуры тела........................................................................................................... 77
Пальпация лимфатических узлов.....................................................................................................80
....................................................................................
................................................................................
28
37
Глава 4. Кожные покровы......................................................................................................................86
Кожные проявления внутренних болезней.....................................................................................97
Наиболее частые заболевания кожи.............................................................................................. 100
Кожные инфекции........................................................................................................................... 110
Пузырчатые поражения кожи.........................................................................................................119
Злокачественные опухоли кожи.................................................................................................... 121
Патология ногтей.............................................................................................................................123
Возрастные изменения кожи.......................................................................................................... 124
Глава 5. Ухо, горло и нос..................................................................................................................... 125
Общие сведения...............................................................................................................................125
Diagnostic Modus Operandi..............................................................................................................131
Клинические аспекты......................................................................................................................141
Глава 6. Органы дыхания.....................................................................................................................153
Общие сведения...............................................................................................................................153
Diagnostic Modus Operandi..............................................................................................................161
Клинические аспекты......................................................................................................................172
6
Безкоштовні книги тут
Безкоштовні книги тут нажимай
Глава 7. Сердечно-сосудистая система.............................................................................................. 203
Общие сведения...............................................................................................................................203
Diagnostic Modus Operandi..............................................................................................................216
Клинические аспекты......................................................................................................................232
Глава 8. Органы живота.......................................................................................................................265
Общие сведения...............................................................................................................................265
Diagnostic Modus Operandi............................................................................................................. 280
Клинические аспекты......................................................................................................................299
Глава 9. Мужская половая система.....................................................................................................337
Общие сведения...............................................................................................................................337
Diagnostic Modus Operandi (андрологическое исследование).....................................................342
Клинические аспекты......................................................................................................................347
Глава Ю. Молочные железы и женские половые органы.................................................................357
Молочные железы........................................................................................................................... 357
Общие сведения..........................................................................................................................357
Клинические аспекты.................................................................................................................366
Женские половые органы................................................................................................................370
Общие сведения..........................................................................................................................370
Diagnostic Modus Operandi (гинекологическое исследование)
Клинические аспекты.................................................................................................................382
Глава 11. Опорно-двигательная система........................................................................................... 390
Общие сведения...............................................................................................................................390
Diagnostic Modus Operandi..............................................................................................................395
Клинические аспекты......................................................................................................................434
..............................................
Оглавление
375
Глава 12- Нервно-психическая система............................................................................................. 451
Кора головного мозга..................................................................................................................... 451
Общие сведения......................................................................................................................... 451
Diagnostic Modus Operandi (высшие корковые функции)............................................................454
Клинические аспекты..................................................................................................................... 461
Двигательная система и система мозжечка...................................................................................522
Общие сведения..........................................................................................................................522
Клинические аспекты................................................................................................................ 541
Чувствительная система, коматозные состояния......................................................................... 545
Общие сведения..........................................................................................................................545
Клинические аспекты................................................................................................................ 561
Заключение............................................................................................................................................567
Список сокращений..............................................................................................................................574
Предметный указатель......................................................................................................................... 576
«Какие цели должно преследовать клиническое преподавание? —
Чтобы слушатели делались практическими деятелями
как можно скорее и как можно совершеннее...»
(Г.А. Захарьин, 1829—1897)
В свои студенческие годы я мечтал приобрести учебник, в ко
тором можно было бы найти ответы на многочисленные вопросы,
связанные с постановкой диагноза, и обрести уверенность в том,
что я способен самостоятельно разобраться в истории болезни ку
рируемого мною больного. Однако таких учебников не было, от
веты на интересующие меня вопросы приходилось разыскивать во
многих руководствах по медицине. Такая необходимость возникает
у врача каждый раз, когда болезнь затрагивает многие органы боль
ного, и он нуждается в разностороннем клиническом осмыслении.
В медицинских университетах изучение человеческого организма и
его патологии проводится по многим медицинским специальнос
тям, таким как терапия, неврология, дерматология, венерология и
ряд других. Врачу же вопросы диагноза практически каждый раз
приходится решать на междисциплинарной основе. Уже тогда я
понял, что это предельно сложная задача, так как период моих
студенческих лет и начала работы в практической медицине ха
рактеризовался стремительным развитием новых направлений в
медицинской науке.
Известно, что клинический опыт накапливается с годами и
приобретается лишь напряженной практической работой. Педаго
гический опыт содействует развитию методологических аспектов
клинической медицины. Студенческая мечта об учебнике, который
значительно облегчил бы вхождение врача в сложную професси
ональную жизнь, не оставляла меня на протяжении десятилетий.
Большое влияние оказал и международный опыт, знакомство с
лучшими учебными пособиями ведущих медицинских университе
тов мира. На сегодняшний день разработка методов рационального
клинического обследования является неотъемлемой частью более
широкого направления в развитии современной медицины, полу
чившего название «медицины, основанной на доказательствах».
Большое впечатление на меня произвела концепция проблемно-
ориентированного и приближенного к пациенту подхода к обу
чению, которая лежит в основе преподавания медицины в ряде
ведущих западных университетов.
Под влиянием этих прогрессивных идей зарождался прообраз
будущего учебника. Мы много и напряженно над ним работали.
Наша задача заключалась в том, чтобы российские студенты-ме
дики смогли получить учебник по клинической диагностике, кото
рый бы отвечал требованиям времени. Ведь мудрое изречение «Qui
Предисловие
bene diagnoscit, bene curat» («Кто хорошо диагностирует, хорошо
лечит») остается актуальным и в наши дни.
Итак, в ваших руках книга, построенная на принципах про
блемно-ориентированного образования и медицины, основанной
на доказательствах (для данного руководства нами отобраны диа
гностические приемы с высокой диагностической эффективностью).
В издании отражены многолетний клинический опыт авторов,
лучшие традиции клинической медицины, а также современные
мировые тенденции педагогического процесса. Мы заранее при
знательны студентам, врачам и преподавателям за конструктивную
критику и пожелания по дальнейшему совершенствованию книги.
Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Наука — высшее здравомыслие
(Г.А. Захарьин)
Multa non multum1
(латинское изречение)
Современная медицинская наука переживает период своего
бурного развития. Сформирована библиотека генома человека,
появились новые научные направления и технологии, такие как
протеомика, метаболомика, фармакогенетика, трансплантология и
другие. В медицинских университетах изучение организма человека
и его патологии ведется по многим направлениям. В отдельную на
уку из общей терапии выделилась эндокринология, которая в свою
очередь быстро разделилась на ряд самостоятельных дисциплин,
таких как диабетология, эндокринология детского и подросткового
возраста, эндокринная гинекология и другие. Подобных примеров
развития врачебной науки можно привести множество.
Вместе с тем растет потребность врача совершенствовать навы
ки непосредственного (физикального) клинического обследования
больного. От умения врача общей практики вовремя заподозрить
патологию и предоставить своему коллеге-специалисту достовер
ную диагностическую информацию во многом зависит дальнейшая
судьба пациента. Единственный путь выполнения этой непростой
задачи — учиться «рациональной практической медицине» (термин
С.П. Боткина, 1862). Не случайно, что совершенствование методов
непосредственного клинического обследования больного являет
ся неотъемлемой частью более широкого направления в развитии
современной медицины, известного как «медицина, основанная на
доказательствах» [«evidence-based medicine» (англ.)].
Развитию клинического мышления у постели больного в зна
чительной мере способствует проблемно-ориентированный и
Скажи не многое, но много.
10
приближенный к пациенту подход к обучению, лежащий в ос
нове преподавания медицины в ряде ведущих западных универ
ситетов. Преподавание доклинических и клинических дисцип
лин в них тесно взаимосвязано, а обучение студентов с первых
шагов ведется на примере конкретных судеб больных (гуманис
тический аспект образования). Этот принцип по своей сути до
вольно близок к традициям российской медицинской школы.
Предметом медицины становится не болезнь, а больной человек
в контексте его реальной жизни, множества социальных и меди
цинских проблем.
Важнейшим инструментом такого подхода к обучению являет
ся ведение проблемно-ориентированной или междисциплинарной
истории болезни, идею которой впервые предложил английский
врач L. Weed (1968)
1
. Она явилась своеобразным ответом ученых на
вопрос практических врачей о том, как правильно работать с рас
тущим массивом информации о больном, который способна пре
доставить в распоряжение врача современная медицинская наука.
ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Освоение навыка ведения истории болезни является одним из
важных этапов подготовки врача к самостоятельной деятельности.
История болезни традиционно является основным медицинс
ким и юридическим документом, с которым работает практичес
кий врач. В ней отражаются результаты обследования, наблюдения
и лечения больного. Как научный документ история болезни фор
мировалась на протяжении трех столетий. Ввел написание истории
болезни в XVII в. знаменитый английский врач Томас Сиденгам.
В России написание истории болезни по определенной схеме вмес
то бессистемных докторских сказок или скорбных листов было ве
дено М.Я. Мудровым. Он впервые предложил собирать анамнез
и утвердил схему из 5 разделов: описание больного, исследование
причин, сама болезнь, определение болезни и лечение больного.
В последующем Г.А. Захарьин разработал схему анамнеза, С.П. Бот
кин ввел написание эпикриза, М.П. Кончаловский определил
структуру диагноза (его нозологическую, морфологическую, пато
генетическую и функциональную части) и ввел определение про
гноза. Большой вклад в развитие этого документа внесли предста
вители отечественной (советской) и зарубежной медицины XX века
(В.Н. Виноградов, А.А. Шелагуров, G. Rodnan, L. Weed и другие).
Современному врачу, как и прежде, необходимо собрать наибо
лее полную информацию о больном, провести его целенаправлен
ное обследование на разных уровнях: клиническом, инструмен
тальном, морфологическом, молекулярном и другом. Традиционно
на титульном листе истории болезни указываются формальные
сведения о больном, его паспортные данные, канал госпитализа
ции, диагноз направившего учреждения, сведения о проведенном
Глава 1
Weed L. Medical records that guide and teach. N. Engl. J. Med., 1967; 278:593-652.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана