Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
61
Физиотерапевтические факторы, стимулирующие функцию желтого
тела:
• низкоэнергетическое лазерное излучение;
• интерференцтоки;
• электрофорез цинка.
Физические факторы, не влияющие на гормональный уровень орга-
низма: это все оставшиеся факторы, которые не были перечислены ранее. Ле-
чение физическими факторами женщин с доброкачественными образованиями
репродуктивных органов (миома, генитальный эндометриоз, мастопатия) должно проводиться как в случае относительной гиперэстрогении.
Физические факторы и беременность
В настоящее время доказана возможность применения лечебных физиче-
ских факторов при беременности. Лекарственные препараты способны проникать к развивающемуся плоду и оказывать не всегда положительное воздействие на него. К сожалению, в определенных ситуациях медикаментозное лечение необходимо для сохранения и нормального течения беременности,
обеспечения жизни матери и ребенка. Однако нередко использование физиотерапевтических факторов позволяет добиться такого же эффекта при меньших
дозах лекарственных препаратов и уменьшить неблагоприятное действие на
плод.
Физические факторы используются при ранних токсикозах беременных,
оказывая положительное влияние на рвотный вегетативный центр в головном
мозге. При угрозе прерывания беременности возможно снижение тонуса матки,
например, при использовании электрофореза магния при сроке беременности
более 8 недель, так как магний снижает чувствительность матки к окситоцину
(гормону, вызывающему мышечные сокращения матки).
В послеродовом периоде физиотерапия оказывает следующие положи-
тельные эффекты:
- облегчает течение послеоперационного периода после кесарева сечения;
- ускоряет заживление швов на промежности;
- способствует заживлению трещин сосков и профилактике мастита (вос-
паление молочной железы);
- физиотерапия прекрасно помогает при лактостазе, облегчая отхождение
молока и не давая развиться воспалительному процессу. В послеродовом отде-
62
лении — это очень полезная вещь, которая может облегчить тяжелый физический труд ручного сцеживания;
- прекрасное средство от послеродового геморроя;
- импульсные токи улучшают перистальтику кишечника и сокращение
матки — с их помощью можно решить проблему плохого ее сокращения, задержки сгустков крови в полости, особенно при спазме шейки, послеродового
пареза кишечника;
- применение физиотерапии в послеродовом периоде резко уменьшает
вероятность развития послеродового эндометрита.
Особенности гинекологического лечения у детей и подростков
Преобладающими должны быть внеполостные воздействия. Увеличение
дозировки осуществляют при хорошей переносимости процедуры.
Особенности лечения в перименопаузальном периоде
Предпочтение отдается методикам, регулирующим центральные механизмы адаптации, а не воздействиям на органы малого таза.
Лечение хронических воспалительных заболеваний органов таза, включая
трубно-перитонеальное бесплодие, не должно превышать одного года. Поддерживающая физиотерапия гормонозависимых образований органов репродуктивной системы проводится не более 3 лет.
1.10. Реабилитация гинекологических больных
в санаторно-курортных условиях
Курорт — это особо охраняемая природная территория, в пределах кото-
рой имеются естественные или выведенные на поверхность искусственным путем минеральные воды, запасы лечебных грязей, целебный климат, водоемы с
удобными пляжами, благоприятный ландшафт, а также необходимые учреждения и сооружения. Подобными учреждениями и сооружениями являются санатории, дома отдыха, курортные поликлиники, галереи минеральных вод, водои грязелечебницы, солярии, аэрарии, бассейны для лечебного плавания.
Основные группы курортов (Н. Г. Соколова, 2008 г.):
1) климатические — основой лечения являются различные климатиче-
ские факторы, в том числе:
63
• щадящего воздействия — курорты Южного берега Крыма, Кавказского
побережья, Краснодарского края, юга Украины;
• щадяще-тренирующего воздействия — курорты Беларуси, стран Балтии,
Урала, Сибири, пустынь Средней Азии;
• тренирующего воздействия — курорты северо-запада Украины, средней
полосы России.
2) бальнеологические — основу лечения составляет наружное и внут-
реннее применение природных минеральных вод различных типов;
3) грязевые — основным лечебным фактором являются различные типы
грязей;
4) смешанные — сочетание нескольких природных лечебных факторов
(бальнеогрязевые, бальнеоклиматические, климатобальнеогрязевые, климатогрязевые).
Лечение больных в санатории осуществляется путем применения природных физических факторов (климат, минеральные воды, лечебные грязи) в
сочетании с лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией, психотерапией,
лечебным питанием и установлением лечебно-охранительного режима.
Существуют также местные санатории, которые организуют чаще недалеко от крупных городов в благоприятных ландшафтных и микроклиматических условиях. Такие санатории предназначены для лиц, которым поездка на
курорт в другую климатическую зону по медицинским показаниям противопоказана, а также для более тяжелых больных, в том числе после пребывания в
стационаре.
В ряде местных санаториев и на курортах созданы специализированные
отделения, куда больные переводятся непосредственно из стационара после
острого периода болезни.
Основная цель санаторного лечения — восстановление и компенсация
нарушенных функций на основе нормализации и повышения собственных защитно-приспособительных механизмов организма.
В настоящее время для реабилитации гинекологических пациенток используются следующие типы курортов: климатический, грязевой, бальнеологический. Сроки лечения больных в санаториях обычно составляют 24 дня.
Курс санаторно-курортного лечения условно подразделяют на три периода:
I период — адаптации (3–5 дней). Главная задача — приспособление к
новым условиям среды, новой обстановке, акклиматизация. В это время проводится необходимое дополнительное обследование, назначается комплексное
лечение.
64
II период — основной (16–20 дней). Включает проведение оздорови-
тельных мероприятий по схеме в полном объеме.
III период — заключительный (2–3 дня). Проводится оценка результатов лечения и определение рекомендаций по дальнейшему врачебному наблюдению и лечению.
Порядок направления больных на курорт, показания и противопоказания
к санаторно-курортному лечению определяются Министерством здравоохранения РФ.
В санаторно-курортной карте указываются: рекомендуемые время года,
климатическая зона, длительность лечения и профиль санатория. Также данный
документ содержит результаты анализов крови, мочи, ЭКГ, специальных методов исследования, необходимых для подтверждения диагноза данного заболевания. Должны быть указаны сроки последнего обострения и стационарного
лечения и заключение врача-гинеколога, терапевта. Подписывается карта лечащим врачом и заведующим отделением.
Во избежание обострения заболеваний в процессе санаторно-курортного
лечения и в целях повышения его эффективности имеет значение тщательное
обследование для выявления активности основного и сопутствующего заболеваний. При направлении в санаторий для лечения гинекологических заболеваний обязательными являются: исследование влагалищной флоры (при воспалительных заболеваниях исключить специфическую этиологию), обследование на
туберкулез; кольпоскопическое исследование; УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости; гистероскопия, лапароскопия (по показаниям); консультации смежных специалистов. Обязательным компонентом обследования женщин с воспалительными и невоспалительными заболеваниями женской половой
сферы является определение исходной или фоновой гормональной функции
яичников. Фоновую гормональную активность яичников определяют в динамике в течение 1–2 менструальных циклов с помощью общепринятых тестов
функциональной диагностики (базальная термометрия, симптом «зрачка»,
натяжение шеечной слизи), доступных в любых лечебных учреждениях. При
нарушениях менструальной функции целесообразны консультация гинекологаэндокринолога, исследование гормонального профиля; при генитальном инфантилизме, нарушении менструальной функции обязательно рентгенологическое исследование турецкого седла.
Без санаторно-курортной карты пациенты в санаторий не принимаются. В
дальнейшем она хранится в истории болезни в санатории, а пациенту выдается
курортная книжка, куда записывают основной и сопутствующий диагноз, а
65
также отмечают назначенные лечебные и диагностические процедуры, рекомендованный режим, результаты антропометрических данных. После завершения лечения в курортной книжке делается запись, формируется выписной
эпикриз и рекомендации. Санаторно-курортная книжка остается у пациентки.
Для женщин с гинекологическими заболеваниями в зависимости от конкретной клинической ситуации целесообразность реабилитационных мероприятий в санаторно-курортных условиях определяется индивидуально.
Эффективность санаторно-курортного лечения гинекологических заболеваний зависит от правильного выбора курорта. При выборе курорта для лечения гинекологических и экстрагенитальных заболеваний следует руководствоваться данными исследования фоновой гормональной активности. При неизмененной функции яичников и при наличии гипоэстрогении (сниженном
содержании эстрогенов), показаны курорты грязевые и бальнеотерапевтические
с хлоридными натриевыми водами, сульфидными, сульфатными водами. При
гинекологических заболеваниях, сопровождающихся гиперэстрогенией (повышенным содержанием эстрогенов), а также при сочетании экстрагенитальных
заболеваний с миомой матки, эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, не требующими в настоящее время оперативного лечения, выбор всегда
ограничен курортами с радоновыми и йодобромистыми водами. При наличии
этих заболеваний противопоказаны курорты с лечебными грязями и сульфидными водами, в том числе и для лечения сопутствующих заболеваний периферической нервной и костно-мышечной систем, болезнях кожи. Женщин старше
35 лет нецелесообразно направлять на грязевые курорты для лечения любых
заболеваний.
Основным критерием, определяющим выбор курорта при лечении гинекологических заболеваний, является уровень женских половых гормонов.
История санаторно-курортного лечения гормональнозависимых заболеваний женской половой сферы началась задолго до открытия природы половых
гормонов — в 30-х гг. XX в. В XIX в. считалось, что Бад Кройцнах (Германия) — это единственный курорт, где действительно лечат больных с фибромиомами матки. В начале XX в. выявили радиоактивность вод этого курорта. Попытка лечить этих больных рассольными (хлоридно-натриевыми) водами давала малый эффект, который объясняли уменьшением воспалительного экссудата
в окружающих тканях. Значительный эффект был отмечен при лечении рассолами, содержащими йод и бром.
Санаторно-курортное лечение при заболеваниях женской половой сферы
показано при стихании острого процесса и в стадии стойкой ремиссии. По-
66
скольку среди методов санаторно-курортного лечения при гинекологических
заболеваниях основными являются полостные процедуры (вагинальные орошения), обязательны санация и обследование в связи с онкологической настороженностью. Санация половых путей включает лечение кольпитов, цервицитов,
удаление полипов шейки матки с обязательным гистологическим исследованием, лечение эрозии шейки матки. Причем в последнем случае санаторнокурортное лечение показано не ранее чем через 2 мес. после электрокоагуляции
(или других малоинвазивных методов лечения). При наличии гормональнозависимых заболеваний (миомы матки, эндометриоза, мастопатии) направление на
санаторно-курортное лечение по поводу гинекологических или экстрагенитальных заболеваний возможно только при отсутствии подозрений на онкологический процесс и в том случае, если в данный момент эти заболевания не требуют
хирургического лечения.
Противопоказания для санаторно-курортного лечения при гинекологических заболеваниях:
1. Злокачественные новообразования и подозрения на их наличие.
2. Послеабортный период (до первой менструации).
3. Эрозия и эрозированный эктропион шейки матки при отсутствии усло-
вий для тщательного специального обследования с целью исключения онкопатологии.
4. Полип шейки и тела матки.
5. Дисфункциональные маточные кровотечения.
6. Кисты и кистомы яичников.
7. Миома матки, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, требую-
щие оперативного лечения.
8. Пузырно-влагалищные и влагалищно-толсто / тонкокишечные свищи.
9. Предраковые заболевания женских половых органов.
10. Состояние после операций по поводу злокачественных новообразова-
ний женских половых органов.
11. Общие противопоказания, исключающие направление больных на ку-
рорты и в местные санатории.
Вопрос о возможности направления больных, перенесших операции по
поводу злокачественных новообразований женских половых органов, в местные санатории и на климатические курорты средней полосы России для климатотерапии при условии стабильности основных показателей онкопроцесса решается консультативно с онкологами.
67
Санаторно-курортное лечение больных хроническим сальпингитом и
оофоритом при наличии сопутствующей миомы матки возможно при условии,
если миома матки не превышает размеров 8–9 недель беременности с интерстициальным или субсерозным расположением узлов на широком основании,
не сопровождается локальными болями, анемизацией больной, нарушениями
функций мочевого пузыря и прямой кишки.
В случаях сочетания хронического эндо(мио)метрита, метрита с гиперполименореей и при исключении органических поражений органов женской половой сферы рекомендуются только курорты с радоновыми и йодобромистыми
водами.
Оптимальные сроки проведения санаторно-курортного лечения больным,
перенесшим оперативные вмешательства на органах женской половой системы, — первые 1–1,5 месяца после операции при наличии стабильно положительной динамики течения послеоперационного периода и клинических показателей.
Дифференцированный подход к выбору курорта при заболеваниях женской половой сферы с учетом гормонального фона — эксклюзивная разработка
российских курортологов.
При выборе курорта врач, рекомендующий санаторно-курортное лечение
женщинам с гиперэстрогенией, в том числе и для лечения сопутствующих заболеваний, обязательно должен учитывать наличие специальных лечебных
факторов. Необходимо заметить, что особенность фоновой гормональной активности женщины следует учитывать всегда, когда речь идет о выборе между
грязелечением и бальнеотерапий при заболеваниях периферической нервной
системы, костно-мышечной системы, болезней кожи.
Большое значение при гиперэстрогении имеет выбор климатической зоны
и сезона. При заболеваниях, протекающих на фоне гиперэстрогении, противопоказана гелиотерапия. Превращение андростендиона в эстрон (форма эстрогена) протекает не только в яичниках, но и в жировых клетках. Под действием
солнечных лучей этот процесс активизируется, и количество эстрогенов возрастает. Но механизм развития гиперэстрогении еще более сложный, поскольку
имеют значение изменение скорости внепеченочного клиренса эстрогенов и
изменения на уровне рилизинговых гормонов гипофиза. Женщинам с гиперэстрогенией загорать нельзя даже с солнцезащитными кремами.
68
Курорты для реабилитации гинекологических пациенток:
• с сероводородными водами — Бакирово, Горячий Ключ, Ейск, Ключи,
Красноуральск, Пятигорск, Сергиевские Минеральные воды, Сочи — Мацеста,
Талги, Усть-Качка, Хилово;
• с радоновыми водами — Белокуриха, Красноуральск, Пятигорск,
Усть-Кут;
• с йодобромными водами — Ейск, Нальчик, Усть-Качка, Хадыженск;
• с хлоридно-натриевыми водами — Гай, Кашин, Ейск, Нальчик, Старая
Русса, Хилово;
• с азотно-кремнистыми водами — Горячинск, Кульдур, Нальчик.
Грязевые курорты — Бакирово, Гай, Кашин, Ейск, Калининградская
группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск), Красноуральск, Пятигорск, Усолье, Усть-Кут.
Йодобромные воды способствуют восстановлению функционального состояния центральных регулирующих механизмов и представляют собой фактор
«щадящей» бальнеотерапии, влияние которого на организм менее нагрузочно, чем
других минеральных вод. Бальнеотерапевтические факторы применяют главным
образом в виде общих ванн. Йод, как один из основных компонентов йодобром-
ных вод, оказывает влияние на процессы микроциркуляции, эластические свойства сосудистой стенки, реологические свойства крови, липидный обмен. Накапливаясь в очаге воспаления, ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы репаративной регенерации (структурируют коллагеновые и
эластические волокна соединительной ткани). Йод является составной частью
гормона щитовидной железы — тироксина, а бром содержится в тканях гипофиза.
Под воздействием бальнеотерапии йодобромистыми водами нормализуется баланс рилизинговых гормонов гипофиза и половых гормонов, чем и обусловлен терапевтический эффект у больных аденомиозом. Седативное действие, присущее
этим водам, позволяет использовать их при климактерическом синдроме с нарушением процессов возбуждения и торможения. Своим влиянием на нервную систему йод и бром восстанавливают нормальное корково-подкорковое соотношение, повышают активность щитовидной железы и адреналовой системы. В механизме лечебного влияния важная роль принадлежит противовоспалительному,
гемостатическому, анальгезирующему действию йода.
Радоновые воды. В основе механизма лечебного действия радоновой воды лежат как общие, так и специфические реакции, обусловленные действием
α-излучения на клеточно-молекулярном уровне. Физико-химические и биологические изменения, возникающие в организме при воздействии ионизирую-
69
щей радиации, воспринимаются соответствующими рецепторами и вызывают
рефлекторную реакцию со стороны центров нервной и эндокринной регуляции.
Одним из основных механизмов действия радоновой воды является седативное
влияние на центральную и вегетативную нервную системы.
Накапливаясь в очаге воспаления и в области оперативного вмешательства в 20–30 раз интенсивнее, чем в окружающих здоровых тканях, радиоактивные изотопы снижают воспалительные процессы и деструктивные явления.
Выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие радоновой
воды обусловлено улучшением метаболизма и кровоснабжения в очаге воспаления, которое приводит к ликвидации отека и прекращению сдавливания
нервных окончаний. Ликвидация воспалительного процесса и улучшение гемодинамики органов малого таза, восстановление нормальных обменных процессов и рецепторной чувствительности ведет к нормализации функции яичников.
Важную роль в механизме регулирующего действия радоновой воды играет
восстановление взаимодействия между яичниками и передней долей гипофиза.
Показания для радонотерапии:
- подострые и хронические воспалительные заболевания половых органов;
- нарушения функции яичников воспалительного происхождения с ацик-
лическими маточными кровотечениями;
- интерстициальные миомы матки (не более 8 недель);
- гипоменструальный синдром;
- альгодисменорея;
- климактерический синдром;
- эндометриоз позадиматочного пространства.
В мире более 300 радоновых источников. В России санаторно-курортное
лечение женщин с заболеваниями на фоне гиперэстрогении проводится только
в санаториях курортов Белокуриха, Пятигорск, Увильды. Санаторно-курортное
лечение на радоновых курортах России осуществляется при всех гинекологических заболеваниях на фоне гиперэстрогении. Прежде всего, это эндометриоз,
миома матки (не превышающая размеров 10 недель беременности) с интерстициальным или субсерозным расположением узлов на широком основании, не
сопровождающаяся локальными болями, маточными кровотечениями, анемизацией больной, нарушениями функций мочевого пузыря и прямой кишки; функциональное трубное бесплодие при повышенной сократительной активности
или дискоординации маточных труб.
По данным Европейского сообщества радоновых курортов «Der
Arbeitsgemeinschaft Europäische Radonheilbäder», курортное лечение радоновы-
70
ми водами рекомендовано при предклимактерических и климактерических расстройствах.
Из числа зарубежных радоновых курортов пациенткам старше 35 лет, а
особенно женщинам в предменопаузе и в менопаузе с заболеваниями костномышечной системы, периферической нервной системы, болезнями кожи, можно рекомендовать Бад Гастайн (Австрия), Бад Кройцнах (Германия) — радоновые штольни; Баден-Баден, Бад Брамбах; Зибилленбад (Германия); Момин
Проход, Павел Баня (Болгария); Яхимов (Чехия).
Первые исследования применения радоновых вод в практике санаторнокурортного лечения гинекологических болезней были проведены под руководством А. Л. Мясникова, возглавлявшего кафедру терапии в институте усовершенствования врачей в Новосибирске и научную работу на курорте Белокуриха. Уже в 1930-х гг. исследованиями проф. Н. И. Горизонтова и В. С. Пойзнера
в Белокурихе было доказано тормозящее действие радоновых ванн на овариально-менструальный цикл, особенно при их комбинации с радоновыми влагалищными орошениями. А. А. Новицкий, А. М. Волосович и М. Д. Павлов в Ессентуках применяли для лечения гинекологических заболеваний искусственно
приготовленные радоновые воды. Особенно эффективным оказалось лечение
пациенток с фибромиомами.
Спустя 10 лет после начала исследований среди отечественных бальнеологов сложилось четкое мнение, подкрепленное практическими наблюдениями: радоновые процедуры абсолютно противопоказаны при гипофункции яичников, бесплодии, беременности и злокачественных новообразованиях.
Согласно исследованиям Пятигорского ГНИИ курортологии, положительная динамика радонотерапии у больных с аденомиозом обусловлена не
только хорошим противовоспалительным эффектом, но и нормализующим действием радона на эндокринный статус женщин. Радон оказывает благоприятное
воздействие на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы, при этом отмечается усиление лютеиновой фазы менструального цикла, снижение эстрогенной насыщенности организма. Кроме того, в результате радонотерапии у большинства больных выявлено улучшение
сократительной способности желчного пузыря, что также имеет значение в механизме саногенеза при гиперэстрогении. Радонотерапия эффективна при лечении женского бесплодия на фоне нейроэндокринных нарушений и при трубном
бесплодии с гипертонусом маточных труб.
На курорте Белокуриха в 1936 г. были разработаны показания для санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Однако многие резуль-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]