Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
51
Постоянно совершенствовалась его техника, расширялись области лечебного
применения, уточнялись методики, показания и противопоказания. Установлено, что вибрационный массаж оказывает выраженное обезболивающее действие, действие вибрации на организм сопровождается определенными сосудодвигательными реакциями, выраженность которых зависит от локализации воздействия, качества и силы вибрационного фактора. Под влиянием
вибрационного массажа происходит активизация окислительновосстановительных процессов в мышцах, что способствует быстрому снятию
утомления и восстановлению их работоспособности. Вибрационный массаж
оказывает положительное влияние на нейрогуморальные процессы, что содействует улучшению функционального состояния желез внутренней секреции, вегетативного и центрального отделов нервной системы.
Механические колебания вызывают возбуждение рецепторов, расположенных в коже, слизистых оболочках, мышцах и сухожилиях, стенках кровеносных сосудов и внутренних органах. Вибрация оказывает не только локальное, но и общее воздействие на отдаленные органы и системы, в том числе
ЦНС и гормональную функцию центральных структур головного мозга. Особенности физиологических сдвигов зависят в первую очередь от частоты вибрации, ее интенсивности, продолжительности и локализации воздействия, резонансных свойств тканей, которые ему подвергаются (Основы классического
массажа: учебное пособие / А. Н. Налобина, И. Г. Таламова. Омск: БОУ ОО
ЦПК РЗ, 2012. 88 с.).
Показаниями для вибрационного массажа в гинекологии являются
хронические неспецифические воспалительные процессы придатков и гипофункции яичников.
Вибрационный массаж применяют для усиления сократительной способности мускулатуры матки, при кровотечениях на почве ее слабости, аменорее, для
стимуляции функции яичников, тем самым он показан при бесплодии. Он оказывает также выраженное обезболивающее действие. Область воздействия: крестец,
область нижних грудных и верхних поясничных позвонков, низ живота, грудные
железы, точки акупунктуры, связанные с органами малого таза. Продолжительность воздействия не превышает 3–10 мин. Количество процедур — 10–12.
Сегментарный массаж
Сегментарный массаж использует рефлекторные связи внутренних органов с поверхностными тканями — кожей, мышцами, фасциями, надкостницей,
52
воздействуя на которые массажными приемами можно существенно улучшить
функциональное состояние соответствующих органов. В основном используют
приемы поглаживания, растирания, вибрации как из арсенала классического
массажа, так и специфические.
Важнейший и обязательный компонент эффективного использования
данного вида массажа — выявление сегментарных зон — участков тела обычно
постоянной локализации с рефлекторными изменениями в тканях. Это могут
быть участки гипералгезии в коже и мышцах, мышечные гипертонусы и миогелозы, зоны набухания или втяжения в соединительной ткани. По мере устранения этих тканевых изменений происходит улучшение функции внутренних органов, сегментарно связанных с этими зонами. Поскольку наибольшие рефлекторные изменения при заболеваниях женских половых органов наблюдаются в
тканях пояснично-крестцовой области, таза, нижней части живота и бедер, поиск зон и последующее воздействие на них осуществляются именно в этих областях. Следует обращать внимание и на зоны нижних шейных и верхних грудных сегментов. Рефлекторные изменения обычно проявляются с обеих сторон
тела, но могут быть и односторонними.
Сегментарный массаж высокоэффективен при большом спектре
женских заболеваний: нарушениях менструального цикла, дисменорее, гипо-
плазии половых органов, болевых синдромах различной локализации, остаточных явлениях после хирургического вмешательства и воспалительных заболеваниях половых органов. Массаж проводят в положении сидя, лежа на животе
или на боку, продолжительность обычно не более 20 мин. Длительность курса
лечения определяется темпом исчезновения рефлекторных изменений, обычно
от 6 до 10 процедур.
Классический интенсивный массаж (Макарова М. Р., Кузнецов О. Ф.,
1998 г.) основан на использовании приемов классического массажа, но с учетом
рефлекторных изменений в мышцах, подкожной жировой клетчатке и коже в
пояснично-крестцовой области и области живота, возникших в результате раздражения висцерорецепторов при воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Массаж начинают с области живота, воздействуя далее на поясничнокрестцовую и ягодичные области с акцентом на участки, где отмечаются плохая
смещаемость тканей, зоны гипералгезии кожи, мышечный гипертонус с целью
их устранения.
Массаж живота начинают с плоскостного поверхностного поглаживания, переходящего в глубокое, далее — приемы растирания и разминания.
53
Наиболее интенсивно массажные приемы выполняют в подвздошных областях.
Направление движений — по часовой стрелке, к регионарным лимфоузлам.
Дополнительно приемами растирания прорабатывают гребни подвздошных костей, области паховой складки, лонного сочленения, а надавливанием (прием
разминания) — подвздошную мышцу в направлении от гребня подвздошной
кости вглубь таза кистью, сжатой в кулак. Этим приемом воздействуют также
на ободочную кишку по ее ходу с придавливанием в илеоцекальном и сигмоидальном углах с вибрацией в течение 2–3 с. Заканчивается массаж области живота вибрацией (сотрясение таза), поглаживанием (плоскостное поверхностное
круговое и продольное).
Массаж пояснично-крестцовой области: используют все приемы классического массажа с акцентом на области с рефлекторно измененными тканями
и точки выхода спинномозговых корешков.
Методические указания. Построение методики интенсивного массажа зависит от течения основного заболевания. У больных с хроническим сальпингоофоритом вне обострения с редкими рецидивами заболевания и его длительностью до 5 лет при наличии спаечного процесса малого таза I–II степени процедура массажа начинается с интенсивного воздействия на обе области до
появления ощущения легкой болезненности. Продолжительность процедуры до
25–30 минут. Курс — 4–6 процедур с интервалом в 2–3 дня.
У больных длительностью заболевания более 5 лет с частыми рецидивами развития сактосальпинксов или обширного рубцово-спаечного процесса
III–IV степени в малом тазе массаж живота проводят по интенсивной методике
с первых процедур и сочетают с более щадящим воздействием на поясничнокрестцовую зону. По мере привыкания воздействие на поясничную зону усиливают, используя в процедуре массажа все приемы, увеличивая ее продолжительность до 25–30 минут. Курс — 5–6 процедур с интервалом в 2–3 дня.
1.9. Применение физиотерапевтических факторов
в акушерстве и гинекологии
Физиотерапия (применение физических факторов) традиционно является
важной составляющей в профилактике и лечении акушерской и гинекологической патологии. Физические факторы могут быть основным или вспомогательным методом в комплексе лечебных мероприятий, включающих лекарственную
терапию, оперативное лечение, лечебную гимнастику, диетическое питание
и т. д. Широкое использование в прошлом физиотерапии претерпело изменения
54
в связи с прогрессом фармакологии и появлением огромного количества новых
современных лекарств.
Сегодня фармакологический рынок предлагает огромное количество препаратов для лечения различных гинекологических заболеваний. Однако, кроме
нагрузки на организм и побочных эффектов, которые есть у подавляющего
большинства лекарств, возникают проблемы и другого характера. Например,
при ряде хронических заболеваний женской половой сферы приток крови к органам малого таза может быть затруднён в связи с изменениями тканей и сосудов. Медикаментозное воздействие в этом случае малоэффективно, так как действующее вещество с током крови не поступает в должном объёме к органу или
ткани, оказывая при этом общее, часто негативное влияние на организм женщины в целом. Сочетание же лекарства с физиотерапией, комплексный подход
к лечению заболевания позволяет добиться улучшения состояния и качества
жизни женщины при минимальной лекарственной нагрузке.
При некоторых заболеваниях физиотерапия часто является единственным
методом лечения. Например, хроническая тазовая боль как следствие спаечного
процесса и невралгии тазовых нервов, изматывают пациенток физически и морально, нарушая нормальный образ жизни и гармонию сексуальных отношений. Проведенное после различных оперативных вмешательств физиотерапевтическое лечение способствует не только сокращению протяженности послеоперационного периода, но и препятствует образованию спаек. Последний факт
особенно значим для женщин с бесплодием, по поводу которого и производится обычно операция. После операции искусственного аборта, выскабливания
полости матки физиотерапия способствует восстановлению поврежденной слизистой матки (эндометрия), что очень важно сразу после вмешательства. Таким
образом, при проведении физиотерапевтического лечения наблюдается целый
ряд положительных эффектов:
- сокращение сроков лечения;
- мягкие безболезненные лечебные эффекты;
- профилактика осложнений и рецидивов;
- отсутствие побочных эффектов, свойственных медикаментозному лечению;
- снижение лекарственной нагрузки или, в некоторых случаях, отказ от них.
Различные физические факторы, используемые в гинекологии, можно
объединить в следующие основные группы:
- естественные природные факторы (водо- и грязелечение), которые мож-
но воспроизвести в большинстве случаев в искусственных условиях в специализированных медицинских учреждениях и SPA-салонах;
55
- искусственные (аппаратные) факторы;
- ручной массаж.
Аппаратные физические факторы необходимо строго дозировать для оптимального воздействия на каждую пациентку.
Эффекты физиотерапии основаны на том, что поглощенная живыми тканями физическая (электрическая, лучевая, магнитная и др.) энергия преобразуются в биологические реакции. Конечный результат лечения зависит от конкретного фактора, количества и разовой дозы полученных процедур. Оптимальный эффект применения физиотерапии наступает при проведении не
однократного воздействия, а нескольких процедур (курса лечения).
Спектр гинекологической патологии, требующей курса физиотерапии,
очень велик. Традиционно физические факторы использовались в лечении подострых и хронических заболеваний органов малого таза (хроническое воспаление придатков матки) и бесплодия. С внедрением в широкую практику операций по поводу восстановления проходимости маточных труб физиотерапия
не потеряла своей актуальности как метод послеоперационного восстановительного лечения. Применение противовоспалительных факторов на первом
этапе непосредственно после операции улучшает течение послеоперационного
периода и препятствует образованию спаек. На втором этапе в следующем менструальном цикле желательно проведение полноценного курса с использованием факторов, восстанавливающих функциональную полноценность маточных
труб. Большое значение имеет и реабилитация женщин после искусственного
аборта, самопроизвольного выкидыша или операции выскабливания полости
матки по поводу неразвивающейся беременности. Неизбежная травматизация
слизистой матки при этих состояниях по-разному может сказаться на репродуктивной функции женщины в будущем. Многочисленные исследования показали, что у подавляющего большинства перенесших искусственный или самопроизвольный аборт пациенток нарушения менструального цикла и другие проблемы в половой сфере развиваются не сразу, а спустя несколько лет после
перенесенного вмешательства. Комплексные программы, основным компонентом которых является физиотерапия наряду с медикаментозной терапией,
оральной контрацепцией направлены именно на предотвращение бесплодия,
нарушений менструальной функции и репродуктивных потерь при последующих беременностях.
В последнее время много внимания уделяется лечению маточных факторов бесплодия. Перенесенные в прошлом воспаления слизистой матки (эндометриты) могут привести к её функциональной неполноценности. Оплодотво-
56
ренная яйцеклетка или не может внедриться в эндометрий, или беременность
«замирает» на ранних сроках развития, так как не происходит полноценного
кровоснабжения и питания развивающегося эмбриона. Происходит самопроизвольный выкидыш или диагностируется замершая беременность. Эти состояния
требуют последующего выскабливания полости матки, что само по себе является дополнительной травмой для слизистой.
Поэтому после вмешательства важной составляющей курса реабилитации
является терапия с помощью физических факторов. Одновременно проводится
лечение антибиотиками и гормонами по показаниям, в том числе назначение
коротких курсов гормональных контрацептивов. Это способствует структурному и функциональному восстановлению эндометрия и благоприятному течению последующих беременностей.
При диагностировании патологии, приводящей к бесплодию или невынашиванию беременности, включение немедикаментозной терапии физическими факторами в комплекс лечения позволяет существенно повысить количество
полученных беременностей и снизить репродуктивные потери. В последние годы бурное развитие получили так называемые вспомогательные репродуктивные технологии — программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
или «дети из пробирки». В рамках этой программы оплодотворенная яйцеклетка переносится непосредственно в матку женщины. И здесь маточные факторы
бесплодия и невынашивания беременности (например, хронический эндометрит) приобретают еще большее, если не решающее значение. Поэтому во многих медицинских центрах воздействие с помощью физических факторов на слизистую матки является важным этапом подготовки женщины к предстоящей
процедуре экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона. Особенно это важно для пациенток, имеющих в прошлом неудачные попытки ЭКО.
Таким образом, физиотерапия показана при следующих состояниях:
- восстановительное лечение после гинекологических операций;
- реабилитация после абортов и выскабливаний слизистой матки;
- подготовка к беременности женщин, имеющих в прошлом самопроиз-
вольные выкидыши и замершие беременности;
- подготовка слизистой матки перед программой ЭКО;
- традиционные показания к применению физических факторов — хрони-
ческое воспаление придатков матки;
- бесплодие, обусловленное непроходимостью маточных труб.
Выбор действующего начала, как и при назначении лекарственной терапии, делается на основании диагноза, возраста, гормонального фона, наличия
57
противопоказаний к определенным физическим факторам, индивидуальной переносимости процедур и тех конкретных задач, которые стоят перед врачом в
отношении сохранения и восстановления репродуктивной функции данной
женщины в будущем. Конечно, программа лечения пациентки позднего репродуктивного возраста, которая не планирует беременность, и получающей процедуры после прерывания беременности молодой женщины будут существенно
отличаться.
Наиболее часто используются сегодня в гинекологии следующие аппа-
ратные физические факторы:
- электрическое и магнитное поля. Действующим фактором электро-
магнитного поля может быть преимущественно его электрическая или магнитная составляющая. Магнитотерапия характеризуется, в основном, противовоспалительным эффектом, который связан с противоотёчным действием данного
фактора. Это позволяет широко использовать магнитное поле в гинекологии в
раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств;
- электротерапия (использование электрического тока). Возможно ис-
пользование постоянного тока (гальванизация, лекарственный электрофорез),
импульсных токов (интерференцтерапия, электростимуляция и др.). Лечение
импульсными токами снимает спазм сосудов и гладкой мускулатуры, что способствует улучшению кровоснабжения тканей, оказывает обезболивающее действие;
- действие факторов механической природы (ультразвуковая тера-
пия). Ультразвуковые воздействия осуществляют своеобразный микромассаж
клеток и тканей, сопровождающийся появлением тепла, и обеспечивают обезболивающий эффект, «размягчение спаек», улучшения кровоснабжения тканей
и повышают гормональную активность яичников;
- фототерапия — лечение светом включает использование ультрафиоле-
товых (УФ-лучи), инфракрасных и видимых лучей. Коротковолновые УФ-лучи,
например, при прямом попадании на патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно на коже или слизистой оболочке, вызывают выраженный
бактерицидный эффект и применяются в лечении воспаления слизистой наружных половых органов и влагалища. К фототерапии относится и применение лазерного излучения. Низкоинтенсивное лазерное излучение включают в комплекс лечения эндоцервицитов (воспаления канала шейки матки), кольпитов
(воспаление слизистой влагалища) и воспалительных заболеваний органов малого таза.
58
Отдельно следует выделить вопрос о противопоказаниях к физиотерапии
к гинекологии. Многие женщины, учитывая длительные истории заболевания и
возраст, отягощены сопутствующей патологией. Теплообразующие процедуры,
в частности, противопоказаны при эндометриозе и миоме матки. Сегодня существуют факторы, и есть большой многолетний опыт их применения для лечения
женщин с такой сопутствующей патологией (например, интеренференционные
токи). Подбор индивидуальной программы лечения таким пациенткам требует
особой тщательности.
Существуют нетепловые факторы, которые можно и нужно использовать
и при миоме, и при эндометриозе, а также и при других заболеваниях, при которых запрещен перегрев.
После обследования и подтверждения диагноза заболевания, лечение которого требует назначения физиотерапии, необходимо индивидуально подобрать методику проведения процедур. Используются внеполостные, т.е. наружные, с локализацией воздействия на определенных участках кожного покрова
женщины, внутриполостные (ректальные, вагинальные) методы воздействия и
их сочетание. Внутриполостные методики в гинекологии, как правило, более
эффективны, чем внеполостные процедуры. При гинекологических заболеваниях существенную роль играет выбор дня менструального цикла для начала курса физиотерапии. Совпадение во времени начала процедур с преовуляторным
периодом или овуляцией, второй фазой менструального цикла часто сопровождается различными местными и общими нежелательными реакциями (болевые
ощущения, нарушение ритма менструаций и т. д.). Таким образом, при отсутствии срочных показаний оптимальный срок начала курса физиотерапии гинекологических заболеваний — это 5–7 день менструального цикла, т. е. сразу
после окончания менструации. А в дни овуляции и в конце цикла интенсивность и продолжительность действия фактора необходимо уменьшать из-за повышенной чувствительности к раздражителям в эти дни.
Возможно проведение интенсивного курса лечения, заключающегося в
проведении 3 процедур в день на базе специализированных отделений, где совместно работают физиотерапевты и акушеры-гинекологи, что позволяет непосредственно осуществлять динамический контроль состояния каждой конкретной пациентки не только со стороны физиотерапевта, но и врача акушерагинеколога. Введение же в физиотерапевтическую аппаратуру каналов обратной связи с пациентками также позволяет автоматически корректировать силовые характеристики при проведении процедур для увеличения клинической
эффективности лечения.
59
Многолетний положительный опыт свидетельствует о целесообразности
использования лечебных физических факторов в комплексе терапевтических
мероприятий при беременности и после родов, в лечении гинекологических заболеваний с целью улучшения репродуктивного здоровья женщин. При этом
необходимо учитывать следующие принципы:
1. Максимально раннее назначение физиопроцедур после любых хирур-
гических вмешательств на госпитальном этапе:
• через 2 часа после аборта, гистероскопии, диагностического выскабли-
вания;
• через 24 часа после лапароскопии и лапаротомии.
2. На постгоспитальном этапе (отсроченная восстановительная терапия):
после реконструктивно-пластических операций на трубах, миоэктомии, ампутации и экстирпации матки при гормонозависимых образованиях, хирургического лечения эндометриоза — на 5–7 день первого после операции менструального цикла.
3. Сроки начала физиотерапии в зависимости от дня менструального цикла: 5–7 день менструального цикла, т. е. сразу после окончания менструации.
При аменорее ориентиром служат ощущения в виде циклическипредменструальных изменений у женщины. При отсутствии таковых — лечение можно назначать в любое время. Не рекомендуется назначать курс физиопроцедур в середине второй фазы менструального цикла, так как не исключено
прерывание беременности на раннем сроке или задержка менструации. Клинически может проявиться негативная ответная реакция в форме слабости, кардиалгии, адинамии, повышенной раздражительности, ухудшение сна, тахикардии, лабильности артериального давления.
4. Физиотерапия в дни менструации: отменять физиопроцедуру не следует, однако, необходимо снизить энергию воздействия (уменьшить дозу, время
процедуры), что уменьшит кровопотерю и вегетативные нарушения. Следует
прекратить физиопроцедуру при появлении сгустков крови, что говорит в пользу имеющихся доклинических заболеваний матки: миома, эндометриоз, гиперплазия и полипы эндометрия.
Общие противопоказания к назначению физиотерапии в гинекологии:
• тяжелое общее состояние;
• температура тела выше 38 0С;
• недостаточность кровообращения;
• заболевания дыхательной, мочевыделительной системы в стадии де-
компенсации;
60
• активный туберкулез;
• злокачественные новообразования, включая болезни системы крови
опухолевой природы — гемобластозы.
Специальные противопоказания к физиотерапии (патология поло-
вых органов):
• кистомы и тератомы (исключая послеоперационный период), гормо-
нально активные опухоли яичников;
• нарушения менструального цикла, обусловленные хромосомными абер-
рациями и генными мутациями;
• генитальный туберкулез (исключая посттуберкулезные изменения);
• гнойные (при отсутствии оттока гноя) воспалительные процессы в мат-
ке, придатках тазовой брюшине и клетчатке.
Применение физиотерапии в зависимости от функции яичников
Необходим обязательный учет исходной гормональной функции яични-
ков — один из принципов рациональной физиотерапии в гинекологии. Различают 4 основных уровня гормональной функции яичников:
• не изменена;
• гипоэстрогения;
• относительная гиперэстрогения с недостаточностью лютеиновой фазы
менструального цикла;
• относительная гиперэстрогения при ановуляции.
Факторы, повышающие эстрогенную насыщенность организма:
• грязи, озокерит, парафин, глина, нафталанская нефть, песок;
• минеральные ванны: сероводородные, мышьяковистые, углекислые,
азотные, хлоридно-натриевые (рапные), скипидарные;
• горный климат;
• ультразвук, индуктотермия, ЭП УВЧ, токи надтональной частоты, элек-
трофорез меди, вибромассаж, классический массаж пояснично-крестцовой области.
Все перечисленные факторы обладают выраженным ятрогенным (стиму-
лирующим рост доброкачественных образований) эффектом.
Факторы, снижающие эстрогенную функцию яичников:
• радоновые ванны;
• йодобромные ванны;
• электрофорез йода у всех групп женщин.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]