Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
11
ние вероятности рождения потомства с различными хромосомными аномалиями, уменьшение эффективности программ вспомогательной репродукции.
Следует отметить, что гиподинамия, неблагоприятная экология, нерациональное питание, наследственные заболевания, стрессы и другие факторы, воздействуя длительно, разрушают согласованную работу органов и систем в организме. Это провоцирует увеличение врожденных пороков развития женской
половой системы. Около 25 % женщин с нарушением зачатков матки имеет
проблемы с репродуктивной функцией. Установлено, что пороки развития матки часто служат причиной бесплодия, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, слабой родовой деятельности, неправильных положений
плода, кровотечений в послеродовом периоде, а также повышенной перинатальной смертности.
За последние годы тенденция ухудшения здоровья женщин приняла
устойчивый характер, что подтверждается ростом хронической экстрагенитальной патологии у женщин репродуктивного возраста (около 70 % женщин
имеет различные патологические состояния: анемию, болезни почек, патологию
сердечнососудистой системы и др.). Отмечается неуклонный рост числа хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, опухолевых
процессов у женщин репродуктивного возраста, которые влекут за собой массу
осложнений, в том числе и бесплодие.
Проблема омоложения заболеваемости актуальна не только для России,
но и для других стран. По данным ВОЗ, частота воспалительных заболеваний
половых органов при половом пути передачи составила 1 % от общего числа
населения и 2–3 % от числа сексуально активной части населения. В промышленных странах Европы и США ежегодная частота сальпингита у женщин в
возрасте от 15 до 39 лет составляет 10–13 на 1 000 женщин; среди больных подавляющее большинство — 75 % составляют женщины моложе 25 лет, из них
три четверти — нерожавшие.
Особую актуальность в формировании гинекологической патологии
имеют изменения функции репродуктивной системы женщин под влиянием
профессиональных физических нагрузок. Данная проблема настолько актуальна, что в 1992 г. Американская Ассоциация Спортивной Медицины ввела термин «Триада женщины-спортсменки» (Female Athlete Triad), раскрывающий
взаимосвязь между расстройствами пищевого поведения, аменореей и остеопорозом. Известно, что менархе у спортсменок наступает позже, чем в популяции,
аменорея встречается у 5–50 %, ановуляция — у 16 %, недостаточность лютеиновой фазы — у 42 % спортсменок.
12
Традиционно функция укрепления и восстановления здоровья женщин
возлагается на здравоохранение. Но методы, к которым прибегают специалисты, как правило, ограничиваются лишь применением медикаментозной терапии. Однако в современных условиях решение данной проблемы может быть
получено только при комплексном подходе, когда наряду с лекарственными
препаратами и медицинскими манипуляциями будет организован оптимальный
режим двигательной активности женщин. В связи с этим, физические методы и
средства являются одним из обязательных компонентов комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в акушерстве и гинекологии. В зависимости от этиологических, клинических особенностей основного
и сопутствующего патологического процесса, индивидуальных ответных реакций женского организма физические факторы могут быть основным, дополнительным или вспомогательным компонентом общего комплекса лечебных мероприятий. В подобный комплекс входят медикаментозные средства, психотерапия, диетическое питание, лечебная гимнастика и др. Таким образом,
лечебная физическая культура, физиотерапия и массаж занимают важное место
в системе реабилитации женщин с гинекологической патологией.
1.2. Краткий исторический экскурс в гинекологию
Гинекология (от греч. gyne — женщина, logos — учение, наука) — об-
ласть клинической медицины, изучающая анатомо-физиологические особенности женской половой системы, ее болезни и разрабатывающая методы профилактики, диагностики, терапии и восстановительного лечения.
Указания на зачатки гинекологии встречаются в древних рукописях Индии, Древнего Египта, Греции. Так, в индийских книгах «Аюрведа» («Знание
жизни») (IX–III вв. до н.э.) упоминается о смещениях матки, кондиломах вульвы, аменорее. В трудах Гиппократа (460–377 гг. до н.э.) имеются разделы «О
природе женщины», «О женских болезнях» и др. Гиппократ владел широким
кругозором, был весьма наблюдательным и имел большой опыт врачевания.
При выборе методов терапии он не только применял местное лечение, но и считал необходимым воздействовать на организм в целом.
В период феодализма развитие медицины, в частности гинекологии, было
чрезвычайно замедленным. Несмотря на это, известный анатом того времени
Арибазий (325–400 гг.) впервые детально описал строение женских половых
органов.
13
Наиболее признанным ученым-энциклопедистом и врачом этого периода
являлся Ибн-Сина (Авиценна, 980–1037 гг.). В его известном труде «Канон
врачебной науки» имеются разделы по многим вопросам гинекологии.
Однако все перечисленные документы содержат лишь эмпирические
наблюдения врачей. Гинекологической практикой занимались знахари, цирюльники, народные целители.
Во время княжества в Киевской Руси Ярослава Мудрого гинекология
приобретает свое развитие, как и все другие медицинские науки, в рамках эмпирических наблюдений и передачи сведений от поколения к поколению.
Практически эта отрасль науки развивалась на традициях народной медицины.
В эпоху Средневековья отмечается резкий спад развития всех наук, в том
числе и гинекологии. В этот период запрещалось изучение анатомии на трупах,
лечением занимались монахи и знахари, которые считали, что молитвами и заклинаниями можно излечить больных от всех недугов. Около 5 столетий длился период притеснения прогрессивной мысли в медицине.
Основы для развития научной гинекологии были заложены значительно
позже, начиная с XVI в., в эпоху Возрождения, когда появились труды выдающихся анатомов, физиологов и экспериментаторов Везалия, Фаллопия, Гарвея,
Евстахия и др.
В течение длительного периода гинекология не была самостоятельной
наукой, а являлась частью хирургии. Лишь в XIX в. благодаря прогрессу естествознания и медицины, успехам физиологии и патоморфологии гинекология
как в нашей стране, так и за рубежом начала выделяться в самостоятельную
дисциплину.
Основателем акушерско-гинекологической науки в России был выходец из
Украины Н. М. Амбодик-Максимович (1774–1812 гг.). Н. M. АмбодикМаксимовичем написано оригинальное руководство по акушерству «Искусство
повивания, или науки о бабичьем деле», в котором освещены вопросы анатомии,
физиологии, патологии женского организма и гигиены женщины. Большой исторический интерес представляет указание Н. М. Амбодик-Максимовича на необходимость хирургического лечения внематочной беременности, о которой в тот период врачи имели весьма отдаленное представление.
Выделение гинекологии в отдельную от акушерства дисциплину началось
в Европейских вузах в XIX в. В России первое гинекологическое отделение образовано на базе Медико-хирургической академии города Санкт-Петербурга в
1842 г.
14
Открытие в Медико-хирургической академии клиники акушерства и женских болезней стало заметным событием в медицинской жизни столицы и в истории русской медицины, поскольку «отсюда начался расцвет русской акушерско-гинекологической науки, здесь возникла русская акушерскогинекологическая школа, представители которой стали во главе большинства
современных акушерско-гинекологических учреждений в нашем отечестве». В
дальнейшем в Медико-хирургической академии работали крупные ученые,
настоящие подвижники науки, которые внесли заметный вклад в разработку
актуальных проблем акушерства и гинекологии и стали основоположниками
русской акушерско-гинекологической школы: А. А. Китер, А. Я. Крассовский,
В. М. Флоринский, И. М. Горвиц, К. Ф. Славянский, Д. О. Отт, А. И. Лебедев,
Г. И. Рейн, Д. Д. Попов, Д. И. Ширшов, К. М. Фигурнов и др.
Представителем московской школы гинекологии по праву считается
В. В. Снегирев (1848–1916 гг.). Он первым в России организовал массовую
подготовку врачей по гинекологии. В.Ф. Снегиревым были основаны Гинекологическая клиника Московского университета (1889 г.), Гинекологический институт усовершенствования врачей (1896 г.) и Московское акушерскогинекологическое общество (1887 г.). Он является основателем отечественной
детской гинекологии. Из его школы вышли такие известные гинекологи, как
Ф. А. Александров (1854–1926 гг.), Б. А. Архангельский (1890–1954 гг.),
А. П. Губарев (1855–1931 гг.) и др. Немалый вклад в развитие гинекологии внес
Н. В. Склифосовский (1836–1904 гг.) — один из основоположников отечественной оперативной гинекологии.
А. Н. Рахманов (1861–1926 гг.) — профессор, организатор бесплатной гинекологической помощи, в 1889 г. открыл в Москве приют для неимущих с палатами для гинекологических больных. «Кровать Рахманова» и ныне используется в практической деятельности.
Академик К. К. Скробанский (1874–1946 гг.) — заведующий кафедрой
акушерства и гинекологии, руководитель клиники Санкт-Петербургского государственного университета им. академика И. П. Павлова. Его труды посвящены
изменению функции яичников, оперативному лечению рака матки, лучевой терапии злокачественных заболеваний женских половых органов.
Л. С. Персианинов (1908–1978 гг.) — академик АМН СССР, директор
Всесоюзного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии
МЗ СССР и заведующий кафедрой акушерства и гинекологии I Московского
медицинского института им. И. М. Сеченова. Блестящий хирург, он усовершенствовал технику многих плановых и экстренных гинекологических операций. В
1941–1945 гг. был ведущим хирургом военно-полевого госпиталя.
15
Л. С. Персианинов является одним из основоположников применения кибернетических методов исследования в гинекологии, а также автором многих учебников по гинекологии. Труды Л. С. Персианинова посвящены актуальным проблемам охраны материнства и детства, всего им опубликовано более 400 научных работ, 26 монографий.
Становление гинекологии, как науки в нашей стране относится к 20–40-м
годам XX в. В научно-исследовательских институтах и на кафедрах акушерства
и гинекологии было начато изучение кардинальных вопросов гинекологии. Еще
в 40-е гг. были проведены первые работы, позволившие установить наличие рецепторной системы в матке и ее связь с ЦНС, а также изменения функционального состояния нервной системы при нарушении менструального цикла. Несколько позднее был изучен патогенез многих нейроэндокринных синдромов
(склерокистозные яичники, предменструальный, посткастрационный и климактерический синдромы, синдром послеродовой недостаточности гипофиза и др.),
что позволило осуществлять адекватное лечение. Особого внимания заслуживают криохирургические методы лечения и криогенные технологии, касающиеся фундаментальных вопросов репродукции и клеточно-тканевой терапии (В.
И. Грищенко).
Широкое развитие получили гинекологическая эндокринология, онкогинекология. Снизилась заболеваемость раком шейки матки, разработаны современные принципы и методы лечения гиперпластических, предраковых процессов и рака эндометрия.
Дальнейший прогресс гинекологии связан с активным применением достижений медицинской генетики («генной инженерии»), иммунологии, эндокринологии, биофизики, фармакологии, внедрением эндоскопических, ультразвуковых,
радиоиммунных, лазерных и других методов исследования и лечения.
Вопросами реабилитации гинекологических больных занимались:
Д. О. Отт, который ознакомившись с методом Т. Бранта в Стокгольме, сделал
сообщение о практических результатах использования гинекологического массажа; В. А. Емельянов; В. Ф Снегирев; Р. В. Кипарский; В. С. Груздев,
А. П. Губарев; В. А. Полубинский; С. А. Ягунов, А. Э Мондельштам; М. М. Ремизов, А. Г. Дзелидзе; В. М. Стругацкий; И. В. Прошина, К. А. Плястунович,
Н. И. Аринкин.
Сегодня развитием интимных мышц занимаются три основные школы:
западная (упражнения Кегеля), индийская, или тантрическая (практика сахаджоли), китайская (даосские практики). Если у последних двух школ — многовековая история, то западная возникла в XX в. В начале 40-х гг. Арнольдом Кегелем, американским гинекологом, была разработана система упражнений, ко-
16
торые были направлены на управление вагинальными мышцами и возможности
контроля над ними.
1.3. Анатомо-физиологические особенности
строения женских половых органов
Женские половые органы по анатомическому принципу делят на наружные
и внутренние. Граница между ними проходит на уровне девственной плевы.
К наружным половым органам женщины (genitalia externa, vulva) отно-
сятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, девственная плева, преддверие влагалища, промежность, а также железистые и сосудистые структуры,
которые расположены в промежутке между лобком и промежностью (рис. 1).
Внутренние половые органы (genitalia interna) представлены влагалищем,
маткой, маточными трубами и яичниками.
Рис. 1. Срединный разрез женского таза:
1 — выступ, мыс; 2 — круглая связка матки; 3 — яичник;
4 — собственная связка яичника; 5 — мочевой пузырь;
6 — лобково-пузырная связка; 7 — мочеиспускательный канал; 8 — клитор;
9 — малая половая туба; 10 — маточная труба; 11 — мочеточник; 12 — матка;
13 — отверстие матки; 14 — задняя губа шейки матки;
15 — поперечная складка прямой кишки; 16 — задняя часть свода влагалища;
17 — поперечный свод влагалища; 18 — прямокишечно-влагалищная перегородка;
19 — большие (бартолиновые) железы преддверия мочеполовой диафрагмы
17
Влагалище (vagina, colpos) — трубчато-мышечно-мембранозный орган,
который начинается от девственной плевы и заканчивается у места прикрепления шейки матки. Передняя стенка влагалища в верхнем отделе граничит с мочевым пузырем, в нижнем — с уретрой. Задняя стенка влагалища прилегает к
передней стенке прямой кишки. Длина влагалища по передней стенке равна
7–8 см, по задней — 9–10 см. Вокруг шейки матки влагалище образует углубления — своды влагалища (передний, задний и боковые). Задний свод влагалища граничит с дугласовым пространством.
Влагалище является многофункциональным органом. Его функции: выведение менструальной крови, участие в родоразрешении (как часть родовых
путей) и барьерная. Влагалище препятствуюет попаданию в матку патогенных
микроорганизмов.
Матка (uterus) — мышечный полый орган, расположенный в малом тазу
женщины. Матка имеет грушевидную форму, длина ее равна 7–8 см, 2/3 длины
приходится на тело, 1/3 — на шейку (у девочек имеется обратная зависимость).
Анатомически в матке различают тело (corpus uteri), перешеек (isthmus
uteri) и шейку (cervix uteri). Верхняя часть тела матки выше места прикрепления маточных труб называется дном (fundus uteri).
Тело матки имеет две поверхности — переднюю и заднюю — и два
края — правый и левый (margo uteri dext. et sin.), к которым прикрепляются
широкие маточные связки. Передняя (пузырная) поверхность матки (facies
vesicalis) предлежит к мочевому пузырю; задняя, или кишечная (facies
intestinalis), граничит с прямой кишкой.
Стенка матки состоит из слизистой (endometrium), мышечной
(myometrium) и серозной (perimetrium) оболочек. В зоне перешейка между се-
розной и мышечной оболочками расположена клетчатка (parametrium).
Серозная оболочка образуется брюшиной, переходящей с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и матку, образуя при этом пузырно-маточное
углубление (excavatio vesico-uterina). Переходя с матки на прямую кишку, брю-
шина образует прямокишечно-маточное или дугласово пространство (excavatio
recto-uterina). Боковые поверхности матки брюшиной не покрыты.
Шейка матки имеет две части — влагалищную и надвлагалищную. Вла-
галищная часть шейки матки находится в просвете влагалища и доступна
осмотру с помощью влагалищных зеркал. Надвлагалищная часть расположена
выше места прикрепления к шейке стенок влагалища.
18
Матка располагается в центре малого таза. Продольная ось матки наклонена вперед (anteversio). Между телом и шейкой матки имеется тупой угол около 120°, открытый кпереди (anteflexio).
Связки матки представлены парными широкими, круглыми и крестцовоматочными связками. Широкие связки матки состоят из переднего и заднего
листка брюшины, которые идут от латеральных краев матки к стенкам таза.
Внутренние 2/3 верхнего края широкой связки матки образуют мезосальпинкс
(брыжейку маточных труб). Наружная треть верхнего края широких связок
матки, которая проходит от ампулярного отдела трубы к тазовой стенке, образует воронко-тазовые связки (подвешивающие связки яичников, в которых
проходят яичниковые артерии).
С латеральной стороны каждой широкой связки брюшина переходит на
стенки таза. Уплотненная часть нижней части широких связок получила название кардинальных, или поперечных шеечных связок. Клиническое значение
кардинальных связок состоит в том, что в них проходят маточные сосуды и
нижняя часть мочеточников. Пространство между листками широкой связки в
нижних ее отделах заполнено клетчатой и называется параметрием.
Круглые связки отходят с каждой стороны от латеральной части матки
несколько ниже и кпереди от маточных труб и заканчиваются в паховых каналах, в верхней порции больших половых губ.
Крестцово-маточные связки проходят в заднелатеральном направлении от
суправагинальной порции шейки по направлению к прямой кишке и заканчиваются в тазовой фасции на уровне второго и третьего крестцового позвонка.
Крестцово-маточные связки содержат соединительнотканные и мышечные волокна, покрытые брюшиной. Кровоснабжение матки обеспечивается маточными и яичниковыми артериями.
Лимфатический дренаж матки осуществляется через паховые, феморальные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы.
Иннервация матки главным образом обеспечивается симпатической
нервной системой. Парасимпатическая система представлена ветвями сакральных и тазовых нервов.
Маточные трубы (tubae uterinae, tubae Fallopii) отходят от матки в об-
ласти ее углов и идут в верхних отделах широкой связки матки к боковым
стенкам таза. Длина маточных труб — 10–12см.
В детском и пубертатном возрасте перистальтика труб практически отсутствует. Перистальтические сокращения обусловлены нервно-эндокринными
факторами и характерны только для репродуктивного периода.
19
Возбудимость мышц трубы и характер их сокращений зависят от фаз
менструального цикла. Наиболее интенсивно труба сокращается в период овуляции, что может способствовать ускоренному транспорту сперматозоидов в
ампулярную часть трубы. В лютеиновую фазу цикла под влиянием прогестерона начинают функционировать секреторные клетки слизистой, труба заполняется секретом, ее перистальтика замедляется. Этот фактор наряду с движениями ресничек мерцательного эпителия ускоряет продвижение оплодотворенной
яйцеклетки по маточной трубе в матку.
Яичники (ovarium) — парные женские половые железы, функцией кото-
рых является развитие и освобождение яйцеклетки, синтез и секреция стероидных гормонов. Размеры яичников варьируют и в репродуктивном возрасте
имеют длину 2,5–5 см, ширину — 1,5–3 см и толщину 0,6–1,5 см. В постменопаузе величина яичников уменьшается.
Яичники прикрепляются к широкой связке матки путем собственной
связки яичника. Маточно-яичниковая связка, или собственная связка яичника,
идет от заднелатеральной поверхности матки, позади места отхождения труб, к
маточному (нижнему) полюсу яичника. Воронкотазовая (подвешивающая)
связка яичника проходит от верхнего (трубного) полюса яичника к стенке таза
и содержит овариальные сосуды и нервы.
В яичнике разделяют корковый (cortex) и мозговой слой (medulla). В корковом слое находятся фолликулы. Наружная поверхность коры яичника, tunica
albuginea, выстлана кубическим эпителием. Мозговое вещество содержит соединительную ткань, артерии, вены и небольшое количество мышечных волокон, которые являются продолжением подвешивающей связки яичника и имеют
значение в движении яичника.
При гинекологических заболеваниях существуют зоны повышенной кожной чувствительности, так называемые зоны Захарьина-Геда, которые распространяются от X грудного до IV крестцового сплетения (рис. 2).
Возникновение отраженных болей на определенных участках кожи при
гинекологических заболеваниях объясняется следующим образом. Болевые импульсы, поступающие в определенный сегмент задних рогов спинного мозга,
образуют очаг повышенной возбудимости и распространяются на участки восприятия болевой чувствительности определенных сегментов кожи.
20
Рис. 2. Зоны повышенной кожной чувствительности
при гинекологических заболеваниях:
а — спереди, б — сзади
Болевые импульсы попадают в центральную нервную систему по нейронам, иннервирующим половые органы, и нервам соотвтествующих сегментов
спинного мозга. В связи с этим боль, вызванная дисфункцией половых органов,
оказывает рефлекторное воздействие на функции мочевого пузыря, тонкого и
толстого кишечника, печени, почек, надпочечников, гипофиза, сердечнососудистой системы и др. Хронический болевой синдром усугубляется расстройствами кровообращения, обменными и секреторными нарушениями половых органов.
Гинекологи уже давно пришли к выводу, что женское здоровье очень
сильно зависит от состояния мышц тазового дна. Эти мышцы образуют основание промежности и расположенны между копчиковой и лобковыми костями.
Тазовое дно представляет собой мощную мышечно-соединильнотканную пластину и состоит из трех слоев мышц (рис. 3):
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]