Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
151
явных нарушений в системе гипоталамус — гипофиз — яичники или других
эндокринных системах, составляет не менее 2 %, а среди студенток ВУЗов от
3,5 % до 5 %.
Анализ данных клинических исследований показывает, что главной при-
чиной нормогонадотропной вторичной аменореи являются функциональные
гипоталамические расстройства (С. С. К. Йен, Р. Б. Джаффе , 1998 г.; S. L. Berga
и др.,1997 г.; Н. В. Зеленина и др., 2003 г.), частота которых составляет не менее 65 %, значительно опережая такие причины этой патологии как заболевания
гипофиза, внегонадные эндокринные расстройства, заболевания матки и гиперандрогению. Более того, по мере развития цивилизации отмечается отчетливая
тенденция к росту заболеваемости вторичной функциональной аменореей среди
молодых женщин (Э. К. Айламазян , 1997 г.; Ю. А. Гуркин, 2000 г.; Warren,
2004 г.; Н. В. Зеленина, 2003 г.). Причиной роста числа случаев функциональных нарушений репродуктивной функции является высокая чувствительность
репродуктивной системы женщины к воздействию неблагоприятных внешних
факторов любого происхождения и различной интенсивности (Э. К. Айламазян,
1997 г.; С. С. К. Йен, Р. Б. Джаффе, 1998 г.).
Бесплодие — закономерный спутник аменореи (В. Н. Серов и др.,
2008 г.; В. П. Сметник , Л. Г. Тумилович, 2006 г.). Однако обеспокоенность
врачей связана не только с проблемой фертильности. Имеются литературные
данные о том, что пониженный уровень эстрогенов, наблюдающийся при аменорее, отрицательно влияет на минеральную плотность кости, вызывая дефицит
костной ткани, от сравнительно легкого до тяжелого, соответствующего понятию остеопороз; изменения в липидном спектре крови (увеличение атерогенных фракций липопротеидов и снижение антиатерогенных) могут являться фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (H. A. Зыряева , Т. А.
Назаренко, 2002 г.; S. L. Berga, T. L. Loucks, 2005 г.; Ли Кеннеди, Ансу Басу, 2010
г.).
Являясь одной из важнейших проблем репродуктивного здоровья, вто-
ричная нормогонадотропная функциональная аменорея (ВНФА) косвенно свидетельствует о существовании проблемы общего неблагополучия в организме
женщины с таким диагнозом, и поэтому лечение пациенток с этим заболеванием должно быть направлено не только на восстановление фертильности, но и на
устранение психонейроэндокринной дезадаптации.
Считается, что основным патогенетическим звеном формирования ВНФА
является расстройство импульсной секреции гонадотропин-рилизинг гормона
(ГнРГ) гипоталамусом, которое проявляется, в первую очередь, снижением ча-
152
стоты и/или амплитуды импульсов лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза.
Нарушение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
оси (ГГЯ) при ВНФА проявляется также в повреждении прямых и обратных
связей между звеньями репродуктивной системы (С. С. К. Йен, Р. Б. Джаффе,
1998 г.; S. L. Berga и др., 1997 г.; S. J. Judd и др., 1995 г.; Meczekalski и др., 2008 г.).
Однако механизм уменьшения импульсов ГнРГ при ВНФА остается не-
выясненным. Наиболее вероятным считается возможное ингибирующее воздействие на гонадолибериновые клетки избытка таких нейромедиаторов, как
дофамин и эндорфины при недостатке серотонина и норадреналина (С. С. К. Йен,
Р. Б. Джаффе, 1998 г.; S. L. Berga, 2005 г.), обычно наблюдающееся при депрессивных и тревожных расстройствах. С этой гипотезой согласуются клинические наблюдения, указывающие на стресс и дезадаптацию, сопровождающуюся
депрессивной и/или тревожной симптоматикой, как наиболее частую причину
развития ВНФА.
Другая частая причина развития ВНФА — снижение массы тела, связан-
ное с соблюдением различных диет, целью которых является желание соответствовать «стандартам красоты». Патофизиологический механизм формирования ВНФА при снижении массы тела неизвестен, однако клинические исследования показали, что возможной причиной нарушения импульсной секреции
ГнРГ при недостатке массы тела является снижение уровня лептина, оказывающее угнетающее влияние на активность нейронов гипоталамуса, синтезирующих ГнРГ, при этой патологии (Warren и др., 2004 г.; Д. Гарднер, Д Шобек,
2010 г.).
Клинический симптомокомплекс олигоменореи и вторичной аменореи у
женщин детородного возраста включает нарушения менструального цикла, характеризующиеся нерегулярными и редкими менструально-подобными кровотечениями или отсутствием последних в течение 6 мес. и более.
Указанные симптомы могут быть следствием перенесенных ранее острых
инфекционных заболеваний, воспалительных процессов и травм различных отделов головного мозга, стрессовых ситуаций.
При олигоменорее и вторичной аменорее у больных с нейрообменно-
эндокринным синдромом (НЭС) в патологический процесс вовлекается ряд
важных систем организма: эндокринная, сердечно-сосудистая, нервная и др.
Это определяет развитие симптомокоплекса, включающего олигоменорею (или
вторичную аменорею), ожирение, нарушения эндокринного гомеостаза, вегетативно-сосудистые, психоэмоциональные и трофические расстройства. Для данной патологии характерны хроническая ановуляция, и в результате высокая
153
степень риска развития гиперпластических процессов в гормональнозависимых органах, формирование поликистозных яичников.
Задачи ЛФК:
1. Улучшение деятельности гипоталамо-гипофизарного комплекса и вза-
имоотношений в репродуктивной системе.
2. Уменьшение обменно-трофических нарушений, редукция эндокринно-
го дисбаланса.
3. Содействие восстановлению менструальной функции.
4. Купирование комплекса психоэмоциональных и вегетативно-
сосудистых расстройств.
Ни в коем случае речь не может идти о противопоставлении немедикаментозной терапии медикаментозной. Более того, ряд клинических ситуаций предполагает только фармакотерапию и полное исключение методов физической терапии. Оптимизация терапии больных олиго- и вторичной аменореей обеспечивается соблюдением этапности лечебно-восстановительных мероприятий.
Этапы реабилитации. Первым этапом является комплекс мероприятий,
направленных на нормализацию массы тела и уменьшение обменных нарушений. Назначение диетотерапии способствует созданию отрицательного энергетического баланса за счет ограничения суточного калоража до 1 200–1 800 Ккал
и сбалансированности рациона питания. Длительность диетотерапии — 4 месяца и более.
Эффективно включение в комплекс лечебных мероприятий методов гидротерапии — контрастных ванн (КВ) или подводного душа-массажа (ПДМ).
Основной целью применения КВ является их способность оказывать активное
влияние на комплекс обменных нарушений у больных с избыточной массой тела, способность редуцировать вес в среднем на 200–300 г за одну процедуру.
Удачно сочетающиеся контрастность температур и активные движения, влияние гидростатического давления воды вызывают положительные ответные реакции со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной и центральной нервной
систем.
КВ и ПДМ как самостоятельные методы рекомендуются больным детородного возраста, страдающим олигоменореей или вторичной аменореей и
НЭС, при отсутствии в анамнезе длительной гормональной терапии.
Контрастные ванны показаны больным с избыточной массой тела (ожирение II–III ст.), при нарушениях функционального состояния яичников по типу
гипофункции, при наличии астенической, астено-депрессивной, депрессивноипохондрической симптоматики и высокого уровня реактивной тревожности.
154
ПДМ показан больным при нарушениях функционального состояния яичников
по типу гипофункции, отсутствии избыточной массы тела, при высоком уровне
реактивной тревожности и выраженной психологической дезадаптации.
Противопоказания к применению КВ и ПДМ у больных олигоменореей,
вторичной аменореей и НЭС: нарушение гормональной функции яичников по
типу гиперэстрогении, сопутствующие гиперпластические процессы в эндо- и
миометрии, гормонально-зависимые образования органов женской половой системы и молочных желез.
В качестве методов, способствующих редукции эмоциональноневротических и вегетативно-сосудистых расстройств, целесообразно использовать аэротерапию, веерный, игольчатый, дождевой души, обливания водой
контрастных температур, классический ручной массаж воротниковой области.
Необходимым компонентом лечения является ЛФК. Занятия организуются групповым методом. Основными формами являются: УГГ, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия, прогулки, дозированная ходьба, терренкур,
плавание и упражнения в воде.
Методика занятий дифференцируется в зависимости от возраста, степени
нарушений функции основных систем и физической подготовленности пациентки. Продолжительность занятий 30–40 минут. При хорошей переносимости
нагрузки для женщин с избыточной массой тела продолжительность занятия
может увеличиваться до 55 минут. Нагрузка умеренной интенсивности в аэробном режиме.
Учитывая, что при данной патологии ЛФК оказывает общеукрепляющее
и стимулирующее действие на организм, основным средством будут являться
общеразвивающие упражнения. В качестве ОРУ выступают динамические
упражнения для всех суставов, выполняемые с полной амплитудой. Количество
повторений 8–10 раз. Паузы отдыха активные. Применяются дыхательные
упражнения динамического и статического характера. Упражнения в расслаблении являются обязательными. В методику занятий должны включаться
упражнения, направленные на улучшение кровообращения в органах малого таза. К ним относятся упражнения для мышц промежности, брюшного пресса и
динамические упражнения для тазобедренного сустава.
В целом, методика занятий сходна с методикой при хронических воспалительных заболеваниях тазовых органов у женщин.
Второй и третий этапы реабилитации включают комплексы мероприятий,
направленных на улучшение функций центральных звеньев репродуктивной системы и как следствие восстановление овуляторных менструальных циклов.
155
На этом этапе медикаментозная терапия включает применение нейротропных препаратов, транквилизаторов, регуляторов нейромедиаторного обмена.
Из методов физиотерапии используют такие факторы, как гальванизация
шейно-лицевой области, мезодиэнцефальная модуляция, эндоназальный электрофорез лекарственных веществ, причем выбор последних обусловлен возможностью достижения ряда избирательных эффектов.
По данным О. В. Ярустовской (2008 г.) электрофорез 2 % раствора хлорида кальция способствует редукции комплекса вегетативно-сосудистых расстройств, 0,5 % раствор седуксена — повышению тонуса парасимпатического,
а витамина В2 — симпатического отдела нервной системы.
В последние годы для лечения данной категории больных разработаны
трансцеребральные методики воздействия с использованием факторов различных физических характеристик — коротковолновая диатермия (КВД), низкочастотная импульсная электротерапия с применением прямоугольных импульсных токов и синусоидальные модулированные токи. В основе механизмов их
лечебного действия лежит улучшение биоэлектрической активности головного
мозга, что характеризуется улучшением представленности и модулированности
альфа-ритма, уменьшением выраженности нарушений межзональных отличий,
медленной активности, склонности к билатерально-синхронным вспышкам,
восстановлением реактивности на функциональные пробы. Важным моментом
является улучшение церебральной гемодинамики, реализуемой преимущественно за счет восстановления кровенаполнения сосудов головного мозга, регуляции сосудистого тонуса, уменьшения застоя венозной крови. Позитивные
изменения мозговой нейрогемодинамики способствуют улучшению деятельности гипоталамо-гипофизарного комплекса и репродуктивной системы в целом.
Клиническим проявлением указанных изменений является редукция основных
клинических симптомов заболевания — восстановление менструальной функции, позитивная динамика комплекса обменных, психоэмоциональных и вегетативно-сосудистых расстройств.
Одним из методов, рекомендуемых в последнее время для комплексной
реабилитации данной категории пациентов, является иглорефлексотерапия
(ИРТ). ИТР оказывает существенное влияние на тонус и реактивность высших
вегетативных центров гипоталамической области, способствует устранению вегетативно-невротических расстройств, вегетативных дистоний и асимметрий.
Основными механизмами лечебного действия ИРТ являются активизация гипоталамо-гипофизарной системы с участием нейросекреторных ядер переднего
гипоталамуса, освобождение в ЦНС нейротрансмиттеров, таких как опиоидо-
156
подобные субстанции (эндорфины, энкефалины), а также серотонина и ацетилхолина. Эти биологически активные вещества оказывают прямое влияние на
импульсную секрецию гонадолиберина и синтез гонадотропинов и пролактина
в гипофизе. Стимуляция эндогенной продукции гормонов рефлекторным методом определяет и устранение овуляторных дисфункций, клинически проявляющееся восстановлением ритма менструаций и наступлением беременности у
больных с центральными формами нарушений репродуктивной системы. Отличительной чертой ИРТ является то, что эффективность не зависит от длительности бесплодия, как например, при медикаментозном лечении.
Весьма важно, что ИРТ практически не вызывает осложнений и побочных явлений. Более того, ее неспецифические эффекты распространяются и на
сопутствующую патологию. Вместе с тем, необходимо помнить, что рефлексотерапия эффективна только при функциональных нарушениях. При наличии
органических процессов ИРТ можно рассматривать только как компонент комплексного лечения с применением хирургического и медикаментозного методов терапии.
Следует отметить, что эффективность комплексного лечения, как в плане
нормализации менструальной функции, так и в плане наступления беременности в 1,5 раза выше, чем при монотерапии.
На санаторно-курортном этапе реабилитации в комплекс лечебновосстановительных мероприятий целесообразно включать бальнеологические
факторы: йодобромные, радоновые (концентрации 3–4,5 кБк/л), хлориднонатриевые (концентрации 10–20 г/л) воды в режиме индифферентных температур. Лечебные грязи и сероводородные воды не показаны, поскольку хроническая ановуляция является частой составляющей патологического симптомокомплекса. И применение пелоидотерапии, и сероводородных вод — факторов,
обладающих мощным стимулирующим влиянием на секрецию эстрогенов,
представляет реальную опасность усугубления гормонального дисбаланса и
развития ятрогенных эффектов.
2.4.3. Нарушения менструальной функции
периферического генеза
Спектр нарушений менструальной функции, развивающихся вследствие
воспалительных процессов в матке и ее придатках, весьма широк. Вторичная
аменорея или гипоменструальный синдром являются результатом формирования синехий в полости матки и одной из составляющих синдрома преждевре-
157
менного истощения функции яичников, как и гиперполименорея у больных
хроническим эндомиометритом и сальпингоофоритом. Реже в клинической
картине воспалительных процессов гениталий присутствуют дисфункциональные маточные кровотечения.
В качестве основных задач физической реабилитации указанной категории больных следует выделить следующие:
1. Воздействие на резидуальные явления воспалительных изменений в
области патологического очага с целью нормализации регионарной гемодинамики.
2. Улучшение функционального состояния рецепторного аппарата матки
и яичников с целью оптимизации их реакции на действие гонадотропных гормонов.
3. Влияние на деятельность центральных звеньев репродуктивной систе-
мы, вторично вовлеченных в патологический процесс.
4. Влияние на деятельность систем, сопряженных с репродуктивной
(нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную, иммунную системы).
5. Профилактика осложнений и рецидивов заболевания.
Выбор метода основывается на принципе учета характера нарушений
менструальной функции, эстроген-прогестеронового соотношения и преобладающих особенностей механизма лечебного действия того или иного физического фактора.
Применение физических факторов способствует интенсификации кровообращения в органах малого таза, стимулирует гормональную функцию яичников, улучшает обменные, трофические, регенеративные процессы в эндо- и
миометрии, улучшает состояние их рецепторного аппарата, способствует размягчению внутриматочных синехий.
С целью интенсификации кровообращения в органах малого таза и стимуляции гормональной функции яичников рекомендуются индуктотермия, ультразвук, электрофорез меди и цинка, ток надтональной частоты, синусоидальные модулированные токи, низкоинтенсивное лазерное излучение, интерференционные токи, вибрационная терапия, криотерапия с использованием
температур «умеренного холода», дозированную локальную гипертермию, иглорефлексотерапию. Показана также бальнеотерапия как компонент комплексного лечения; она проводится как на санаторно-курортном этапе, так и во внекурортной практике. У больных не старше 35 лет эффективно применение сероводородных, азотных кремнистых, скипидарных, мышьяковистых,
углекислых, хлоридных натриевых (концентрации 40 г/л) ванн, лечебных гря-
158
зей (сопочные, иловые, торфяные), пелоидоподобных веществ (озокерит, парафин и др.).
У больных с маточной формой вторичной аменореи (внутриматочные
синехии) методы физической терапии могут быть компонентом комплексного
лечения в пред- и постоперационном периодах. Их применение показано и при
сочетании указанной патологии с гипоплазией матки. При сопутствующем генитальном инфантилизме применение пелоидотерапии ограничивается маловыраженными формами в связи с опасностью развития неадекватных реакций
со стороны адаптационных систем организма на проводимую терапию.
При нарушениях менструальной функции по типу гиперполименореи, с
целью нормализации регионарной гемодинамики, ликвидации гормонального
дисбаланса, улучшения состояния рецепторного аппарата матки и яичников,
показано применение переменного магнитного поля низкой интенсивности,
электрофореза йода, йодобромных и радоновых (концентрации 3–6 кБк/л) ванн.
Температурный режим бальнеофакторов 36 °С. Возможно применение указанных методов при наличии у пациенток сопутствующих миомы матки, генитального эндометриоза, мастопатии, не требующих оперативного лечения.
Температурный режим применяемых бальнеофакторов должен быть ограничен
рамками индифферентных температур (36 °С).
2.4.4. Дисфункциональные маточные кровотечения
Понятие «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) включает
маточные кровотечения, возникновение которых обусловлено нарушениями
физиологической секреции яичниками половых гормонов.
Оно не связано с органическими заболеваниями женских половых органов. Частота патологии составляет 4–18 % от общего числа гинекологических
заболеваний. ДМК связаны с возрастным аспектом — наблюдаются чаще в пубертатном, раннем и позднем репродуктивном периодах.
В качестве факторов, способствующих развитию заболевания, достаточно часто выступают психические травмы, чрезмерные физические нагрузки,
инфекционные заболевания и др. У женщин активного детородного возраста
ДМК развиваются вследствие хронических воспалительных заболеваний органов женской половой системы.
Заболевание возникает обычно на фоне ановуляторных менструальных
циклов и характеризуется различной степенью вовлеченности в патологический
процесс различных звеньев репродуктивной системы. ДМК нередко являются
159
проявлениями начальных стадий нейроэндокринных синдромов и экстрагенитальных заболеваний. Они могут носить как стабильный, так и преходящий характер.
Ювенильные кровотечения составляют до 10–12 % всех гинекологических заболеваний, наблюдающихся в возрасте 12–18 лет. В патогенезе ювенильных ДМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры,
которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие
тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы,
физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы).
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при
котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии
зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной.
Прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и
обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических
изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей
еще окончательного развития.
Ювенильные ДМК наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе
(первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и
тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Так, при легкой
и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность
эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена,
удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного
внутрисосудистого свертывания
Комплексная терапия больных с ДМК предусматривает необходимость
проведения общих лечебных мероприятий, гемостатической, симптоматической терапии и лечение сопутствующих заболеваний. Это осуществляется применением консервативных и оперативных методов. Консервативные методы
включают программы, обеспечивающие общие неспецифические воздействия с
160
использованием как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии, и
применение гормональных препаратов.
В лечении ДМК выделяют два основных этапа. Задача первого этапа —
максимально быстрое достижение гемостатического эффекта на фоне проведения общей неспецифической терапии. Этот этап осуществляется в специализированном гинекологическом стационаре.
Основная задача общих лечебных мероприятий — создание охранительного режима, обеспечение физического и психологического покоя. На данном
этапе важным моментом является оптимизация сочетания методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия. Для улучшения деятельности центральных звеньев репродуктивной системы показано применение методов терапии, оказывающих позитивное влияние на состояние ЦНС, обеспечивающих
стресслимитирующие эффекты и улучшающих церебральную гемодинамику.
На стационарном этапе ЛФК не проводится. Из методов физиотерапии
широкое распространение получили гальванизация шейно-лицевой области,
лекарственный (2% раствора хлорида кальция, брома) электрофорез воротниковой области, эндоназальный электрофорез лекарственных веществ, мезодиэнцефальная модуляция, продольная диатермия или гальванизация головного
мозга, трансцеребральные методики электротерапии с применением физических факторов различных характеристик (КВД, низкочастотная импульсная
электротерапия с применением прямоугольных импульсных и синусоидальных
модулированных токов). В основе механизмов их лечебного действия лежат позитивные изменения церебральной нейрогемодинамики, что способствует
улучшению деятельности гипоталамо-гипофизарного комплекса и репродуктивной системы в целом.
Эффективно применение психотерапии, аутогенной тренировки, иглорефлексотерапии с воздействием на точки общеукрепляющего действия. На этом
этапе методы медикаментозной терапии включают применение нейротропных
препаратов, транквилизаторов, витаминов. Обязательным компонентом является антианемическая терапия в зависимости от степени кровопотери (препараты
железа, переливание крови и кровезаменителей) и лечение сопутствующих заболеваний. Быстрый и адекватный гемостаз в основном обеспечивается хирургическими методами и применением гормональных препаратов (комбинированных эстроген-гестагенных).
Целесообразна стимуляция шейки матки с использованием вибрационновакуумного массажа, диадинамических токов, созданием локального отрицательного давления. Следует отметить, что отсутствие гемостатического эффек-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]