Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
221
Методика. Упражнения должны быть простыми, для больших мышечных
групп. Дыхательные упражнения для обучения овладением своим дыханием и
борьбы с ацидозом. Амплитуда полная. Количество повторений 4–6 раз. Темп
медленный, в ритм глубокому дыханию.
Исходные положения — любые (кроме положения лежа на животе).
Для женщин на ранних сроках беременности очень важно научиться правильно расслабляться. Упражнения на расслабление — лежа на левом боку,
между бедрами подушечка. В этом положении улучшается расслабление мышц
поясницы, малого таза. Обучение расслаблению и напряжению мышц брюшного пресса при спокойном и глубоком дыхании.
Не рекомендуются: упражнения, требующие быстрой реакции, упражнения на вытяжение, висы, внезапные остановки движения, упражнения, резко
повышающие внутрибрюшное давление.
Специальные задачи ЛФК во II фазу беременности (16–24 недели):
1. Укрепление и повышение эластичности мышц промежности.
2. Укрепление мышц промежности.
3. Улучшение условий для полноценного развития плода.
Методика. Применяются простые общеразвивающие упражнения в
среднем темпе. Упражнения не должны чрезмерно возбуждать нервную систему. Необходимо следить за правильным глубоким ритмичным дыханием при
выполнении упражнений.
Группа упражнений специальной направленности предполагает применение упражнений для увеличения подвижности в тазобедренных суставах,
тренировку грудного дыхания. Важно включать в комплекс упражнения, разгружающие мышцы голени и спины, а также упражнения для улучшения
кровообращения в малом тазу — для мышц дна таза, бедра и ягодиц —
в И. П. лежа.
Количество упражнений на расслабление должно быть увеличено по
сравнению с предыдущим периодом.
Вводятся дыхательные упражнения с задержкой на вдохе.
Не рекомендуются упражнения, требующие быстрой реакции. Необходимо исключить длительные статические напряжения.
Специальные задачи ЛФК в III фазу беременности (24–32 недели):
1. Профилактика запоров.
2. Улучшение кровообращения в малом тазу.
3. Улучшение осанки.
222
Методика. Все упражнения выполняются в медленном темпе, так как
женщине тяжело заниматься. Движения для нижних конечностей должны выполняться по возможно большей амплитуде. Не менее 50 % всех упражнений
выполняются из исходных положений лежа и сидя. Возрастает количество
упражнений на расслабление и пауз отдыха. Упражнения в тренировке дыхания
являются обязательными, но они должны быть простыми по структуре. Ограничиваются упражнения для туловища.
Для расслабления поясничной области и мышц спины, а также для улучшения состояния внутренних органов, рекомендуется принимать коленно-кистевое и
коленно-локтевое положения. Для профилактики или устранения уже имеющихся
отеков — исходное положение лежа, с приподнятым ножным концом.
Важно исключить упражнения со статической нагрузкой и задержкой дыхания, с резким растяжением и поднятием рук вверх.
Специальные задачи ЛФК в IV фазу беременности (32–36 недель):
1. Улучшение общего состояния.
2. Сохранение функциональных возможностей систем, обеспечивающих
рост и развитие плода и родовую деятельность.
3. Борьба с застойными явлениями.
4. Стимуляция деятельности кишечника.
5. Сохранение тонуса мышц брюшной стенки.
Методика. Темп медленный. Не менее 50 % упражнений в исходных положениях лежа и сидя. Упражнения не должны значительно повышать внутрибрюшное давление. Основное внимание на упражнения для растяжения мышц
промежности и на расслабление, на упражнения, увеличивающие подвижность
крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренных суставов и поясничного
отдела позвоночника.
Ограничиваются упражнения для туловища. Широко применяется ходьба
с высоким подниманием бедра и размахиванием рук с последующим переходом
в облегченное исходное положение.
Обучают упражнениям для приобретения навыков принятия определенных положений и выполнения некоторых движений в родах: подъемы таза с
опорой на стопы и лопатки; сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, притягивание их к животу.
Специальные задачи ЛФК в V фазу беременности (с 36 недель):
1. Устранить застойные явления в малом тазу и нижних конечностях.
2. Обучение натуживанию.
223
3. Доведение до автоматизма выполнения физических упражнений при
сохранении ритмичного глубокого дыхания.
Методика. Не менее 90 % упражнений выполняется в исходном положении лежа. Темп медленный, упражнения простые. Дыхательные упражнения.
Упражнения на расслабление.
За 4 недели до родов женщина учится тужиться: лежа на спине, колени
согнуты, кисти на коленях, подбородок опущен на грудь; глубоко вдохнуть, задержать дыхание и натужиться.
Занятия строятся с учетом уровня физической подготовленности беременных (табл. 6–7).
Таблица 6
Критерии распределения беременных на группы
для занятий гимнастикой (по А.К. Поплавскому)
Показатели
Слабая
группа
Средняя
группа
Сильная
группа
Динамометрия правой кисти,
кгм/кг массы тела
до 0,36
0,4–0,5
более 0,5
ЖЕЛ, мл/кг массы
до 36,6
36,6–50
свыше 50
Функциональная проба с
10-ю приседаниями:
учащение пульса, %
более 70
70–65
менее 60
время возвращения ЧСС
к исходной, мин
более 3,5
3,5–2,5
менее 2,5
прирост максимального АД (мм
рт. ст.)
более 60 или
менее 20
50–40
менее 40
Задержка дыхания, с
на вдохе
до 18
20–35
более 35
на выдохе
до 12–14
14–20
более 22
224
Таблица 7
Особенности методики лечебной гимнастики
в трех группах беременных (по А.К. Поплавскому)
№ п/п
Показатель
Слабая
группа
Средняя
группа
Сильная группа
1.
Исходные
положения
Стоя; сидя на
стуле и полу;
лежа на спине
Стоя; сидя на
стуле и полу, ле-
жа на спине, бо-
ку; коленно-
кистевое
Все исходные
положения
2.
Общее
повторений
4
4–6
6–8
3.
Общее
количество упражнений
16–18
22–26
35–40
4.
Продолжительность занятий, мин
24–26
30–45
40–50
5.
Длительность пауз
между отдельными
упражнениями, сек
До 60
До 45
До 30
6.
Соотношение
между ОРУ и ДУ
2 : 1
4 : 1
10 : 1
7.
Амплитуда
упражнений
умеренная
полная
максимальная
8.
Темп
упражнений
медленный
медленный
медленный
и средний
9.
Добавочные
мышечные усилия
не
рекомендуются
ряд упражнений
выполняется
с гантелями,
палкой
ряд упражнений
выполняется
с гантелями,
палкой
10.
Краткая
характеристика
гимнастических
упражнений
Простые,
легкие для
конечностей и
туловища
Простые и
усложненные
упражнения
одновременно
для рук и ног
Комбинированные
упражнения
одновременно для
средних и крупных
мышечных групп
225
3.1.3. Характеристика заболеваний,
наиболее часто встречающихся во время беременности
Дифференцированная методика занятий необходима для первородящих
старше 30 лет и беременных, имеющих отклонения от нормы в состоянии здоровья или физическом развитии.
Для беременных, страдающих ожирением, необходимо тщательное обследование. Матери, которые поправились меньше, чем на 10 кг, чаще рожают
недоношенных и маленьких по весу детей, а также слишком рано чувствуют
сокращения матки. Нормальный прирост веса во время беременности составляет 12–17 кг. Для женщин хрупкой конституции прирост может составлять до
12 кг, а для крупных женщин — 17 кг. Женщины, вес которых до беременности
был ниже нормы, должны во время первого триместра прибавить в весе, чтобы
второй триместр начался с нормы. Ожирение встречается у 40 % женщин старше 30 лет. Это состояние может быть связано с конституциональными ообенностями при нарушении обмена веществ. Но чаще ожирение обусловлено алиментарными факторами. Беременность и ожирение являются взаимоотягчающими факторами. При данном сочетании отмечается большое количество
оперативных вмешательств и травматизма в родах, а в послеродовом периоде — воспалительные заболевания половых органов. Для беременной с ожирением характерны слабая родовая деятельность, кровотечения, травмы мягких
родовых путей. Ожирение небезопасно и для плода, особенно в совокупности с
большим размером ребенка (обычно 4–5 кг). Это приводит к тому, что младенец появляется на свет в состоянии асфиксии, с родовыми травмами. Частота
таких осложнений составляет 15–18 %. Поэтому при ожирении необходимо
следить за питанием. Пища должна содержать нормальное количество белков,
витаминов и минеральных веществ, но калорийность ее должна быть снижена
за счет доли углеводов и жиров (сокращение количества сахара, хлеба, круп,
мучных изделий, картофеля, масла, сливок). В определенной мере физические
упражнения позволяют сгладить эти процессы. Особое внимание уделяется дыхатльным упражнениям. Для увеличения энерготрат в процессе выполнения
упражнений целесообразно выполнять их в дистальных отделах с большим
числом повторений и в быстром темпе. Показаны прогулки, плавание, т. е. физическая нагрузка аэробного характера (ходьба на третбане 5 минут по 2 подхода при ЧСС 110–120 уд/мин).
Артериальная гипотензия (АГ) наблюдается у 12 % беременных. При-
чина артериальной гипотензии беременных точно не установлена. Ее возникно-
226
вение объясняют относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпато-адреналовой системы, угнетением функции яичников, изменением соотношения вазоактивных простагландинов во время беременности. Женщины предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, сердцебиение,
потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности. Пациентки чаще
астенического телосложения с бледной кожей. При артериальной гипотензии
течение беременности осложняется гестозом. При гестозе у больных с артериальной гипотензией АД может не превышать нормальных цифр
(120/80 мм рт. ст), однако оно будет на 30 мм рт. ст. выше исходного, что принято считать патологией. При АГ в 3–5 раз чаще, чем у здоровых беременных
наблюдается угроза прерывания беременности и преждевременные роды. Только у 25 % беременных с АГ отмечается физиологическое течение родов. Часто
развиваются осложнения. АГ не является показанием к прерыванию беременности.
Для беременных, страдающих гипотонией (100/60 мм рт. ст) необходимо:
- снизить плотность нагрузки;
- чередовать нагрузку и расслабление;
- обеспечить умеренный эмоциональный фон;
- включить непродолжительные спокойные прогулки;
- соблюдать режим дня;
- обеспечить рациональное питание;
- применять тонизирующие препараты.
Известно, что женские половые гормоны эстрогены могут неблагоприятно влиять на стенки вен. Количество эстрогенов увеличивается в период беременности, так что варикозное расширение вен может возникнуть уже в первые месяцы беременности. К тому же по мере роста плода нормальный отток
крови из вен ног нарушается из-за сдавления крупных венозных сплетений,
происходят гормональные изменения, ослабляющие ток с венозной стенки.
Обычно проблемы с венами возникают в 3 фазу беременности (24–32 недели),
когда дно матки находится между пупком и мечевидным отростком.
Беременность у женщин способствует расширению вен нижних конечностей, которые переполняются кровью, так как вены таза сдавливаются увеличивающейся маткой с растущим в ней плодом. В подавляющем большинстве случаев узловатому расширению вен подвергаются поверхностные вены под кожей
голени и бедра. Главными причинами расширения вен являются врожденная
или приобретенная недостаточность мышечного слоя стенки вены и недоразвитие венозных клапанов и склероз вен. Очень важно систематически проводить
227
профилактические и лечебные мероприятия, которые должны носить комплексный характер. Некоторые авторы указывают, что скорость кровотока при
варикозе замедлятся, а венозное давление повышается. Эти явления особенно
выражены при беременности, которая сама по себе затрудняет отток крови из
нижних конечностей. Варикозное расширение вен может быть и в органах малого таза, в частности в матке, в широкой связке. У женщин с варикозом проявляются различные осложнения: слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, более частые кровотечения в послеродовом периоде.
Для беременных с варикозным расширением вен необходимо увеличить
число упражнений, мобилизующих экстракардиальные факторы кровообращения, дыхательных упражнений, упражнений для мышц туловища; использовать
разгрузочные исходные положения, плавание.
Основное И. П. — лежа на спине с приподнятыми ногами, а так же коленно-локтевое, коленно-кистевое, лежа на боку. На венозную гемодинамику
активно влияет дыхание. Выполняются упражнения для ног с возвышенным
положением, с большим объемом движений. Недопустимо ношение чулок и
носков со стягивающими резинками. Следить за регулярным опорожнением
кишечника.
Узким тазом приято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что при прохождении через него доношенного плода, особенно головки,
встречаются препятствия и трудности механического характера. Большинство
акушеров таз считают узким, если все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальными на 1,5–2 см и больше. Различают анатомически узкий таз и функционально узкий таз. Анатомически узкий таз не всегда
является препятствием для родов. При умеренной степени сужения таза исход
родов зависит не только от размеров таза, но также от характера родовой деятельности, величины плода и способности головки к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурируется,
роды протекают нормально. В таких случаях анатомически узкий таз не является функционально узким. При слабой родовой деятельности, недостаточной
способности головки плода к конфигурации или при крупном плоде таз такого
же размера представляет препятствие для родов (функционально узкий таз).
Причины происхождения узкого таза различны. Это один из признаков инфантилизма. Первая половина беременности при узком тазе протекает без особенностей. Во второй половине беременности нередко наблюдаются поздние токсикозы. Возникновение токсикозов связано не с самим узким тазом, а с послед-
228
ствием тех заболеваний и нарушений развития, которые послужили причиной
нарушений (развития) в костной системе и других органах. Головка в конце беременности в узкий вход таза не вставляется, дно матки стоит высоко, оттесняя
вверх диафрагму. В связи с этим у беременных нередко возникает одышка,
учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки ко входу в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим при узком тазе тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода наблюдаются гораздо чаще, чем при нормальном тазе. Беременные с узким тазом
находятся на специальном учете консультации, за ними устанавливается тщательное наблюдение. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа.
При наличии узкого таза после 28-й недели, добавляются упражнения в
И. П. лежа на спине на специальной подставке, стоящей на столе. Копчик упирается в вершину подставки, ноги свисают, руки придерживаются о край стола.
Проводится поднимание и разведение ног, разведение согнутых коленей, попеременное отведение согнутых коленей. Темп медленный и средний.
3.1.4. Задачи и методика применения физических упражнений
у беременных с неправильным положением плода
Данные о расположении плода необходимы для определения тактики
родоразрешения женщины. Нормальное течение родов возможно при правильных положениях и предлежании ребенка.
В первую половину беременности плод имеет небольшие размеры и свободно перемещается в матке. Ближе к 34–35 неделям он начинает занимать
устойчивое положение, которое в большинстве случаев сохраняется до родов. В
таком сроке врач, ведущий беременность, уже может определиться со способом
ведения родов: естественным путем или путем кесарева сечения.
Положения плода
Положение плода — это отношение оси плода к длиннику матки.
Различают три варианта положения:
1. Продольное (ось плода и матки совпадают или лежат параллельно).
Одна из крупных частей (головка или ягодицы) находится у входа в таз, другая
лежит в области дна матки.
229
2. Поперечное (оси плода и матки перекрещиваются под прямым углом).
Головка и ягодицы плода расположены в боковых отделах матки.
3. Косое (оси перекрещиваются под острым углом). Одна из крупных ча-
стей расположена в верхнем боковом отделе матки, другая — в нижнем отделе.
Продольное положение считается правильным, при отсутствии других
противопоказаний женщина может рожать естественным путем.
Основными причинами появления неправильных положений плода (косое
и поперечное) являются:
1. Многоводие.
2. Маловодие.
3. Многоплодная беременность.
4. Аномалии развития матки.
5. Дряблость мышц передней брюшной стенки.
6. Крупные размеры плода.
7. Опухоли матки (миома).
Неправильные положения плода могут привести к ряду осложнений тече-
ния беременности и родов:
1. Преждевременное прерывание беременности.
2. Выпадение мелких частей: пуповины, рука или нога.
3. Запущенное поперечное положение плода во время родов (рука вместе
с плечом вколачивается в кости таза, не давая пройти через родовые пути головке и туловищу).
4. Аномалии родовых сил.
5. Гипоксия плода в родах.
6. Разрыв матки.
Ведение родов при неправильных положениях плода
При поперечном положении плода роды не могут завершиться самопро-
извольно. Женщину необходимо в 37 недель госпитализировать в стационар и в
плановом порядке провести родоразрешение путем операции кесарева сечения.
При косом положении делают попытку добиться переворота плода. Для
этого женщину укладывают на бок, где расположена крупная часть плода (головка или ягодицы) в повздошной области. Нередко при продвижении в полость таза ребенок занимает продольное положение. Если положение на боку
не исправляет ситуации, то родоразрешение также проводится оперативным
путем.
230
Предлежание плода
Предлежание плода — это отношение крупной части (головки или ягодиц) к входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит родовые пути.
Выделяют два вида предлежания.
Головное предлежание:
• затылочное;
• переднеголовное;
• лобное;
• лицевое.
Тазовое предлежание:
• чисто ягодичное;
• смешанное ягодичное;
• ножное.
Правильным предлежанием считается головное затылочное предлежание
(ребенок вступает в родовые пути головкой, плотно прижатой к подбородку). Неправильные (разгибательные) вставления головки затрудняют течение
родов, и нередко рождение ребенка может произойти только путем кесарева сечения.
Основные причины разгибательного головного предлежания:
1. Узкий таз.
2. Многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода.
3. Малые или большие размеры головки.
4. Нарушения родовой деятельности.
5. Дряблость мышц передней брюшной стенки.
6. Снижение тонуса матки.
При переднеголовном предлежании подбородок немного отходит от
грудной клетки, разгибание головки не сильно выражено. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но могут быть затяжными. В первом и втором периоде родов обязательно проводят профилактику гипоксии плода.
Лобное предлежание является второй степенью разгибания головки. Самопроизвольные роды возможны только при больших размерах таза, небольшом весе ребенка и достаточной силы схваток. Однако ведение родов через
естественные пути может привести к ряду осложнений (затяжные роды, гипоксия плода и др.), поэтому предпочтительнее родоразрешать женщину оперативным путем.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]