Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
171
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно
начинаться как можно раньше и включать в себя в качестве обязательных следующие компоненты: лапароскопическое разрушение эндометриодных гетеротопий как фактора, поддерживающего функционирование порочного круга,
усугубляющего течение заболевания; медикаментозное лечение, предпочтительно агонистами гонадолиберинов, назначаемых в течение 6 месяцев, независимо от степени распространения эндометриоза.
Проведение медикаментозного лечения больным в послеоперационном
периоде позволяет:
1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, ко-
торый в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;
2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода
временной атрофии имплантов, необходимого для полноценного развития и
имплантации бластоцисты;
3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо
причинам после оперативной лапароскопии.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40–65 %
беременностей и зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса
в малом тазу, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии. Отсутствие беременности в течение 8–12 месяцев после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных.
Поэтому, в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных
оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать
супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения
беременности.
Бесплодие неясного генеза
В случаях, когда беременность не наступает в течение 1–2 лет, и при этом
ни у одного из партнеров никакой патологии не выявляется, бесплодие считается труднообъяснимым или идиопатическим.
Диагноз идиопатического бесплодия следует ставить только в том случае,
когда у женщины с регулярными менструальными овуляторными циклами проходимы маточные трубы и отсутствуют перитубарные спайки, эндометриоз и
миома матки. Помимо этого, у ее полового партнера не должна наблюдаться
172
патология спермы. Половые сношения должны осуществляться супружеской
парой достаточно часто, особенно во время овуляции, и супружеская пара
должна пытаться достигнуть наступления беременности по меньшей мере в течение 2 лет.
Bergere M. и соавт. (2001 г.) связывают идиопатическое бесплодие с
наличием генетического блока деления ооцитов, что приводит к формированию
пула незрелых ооцитов с крайне малым потенциалом к оплодотворению, дальнейшему делению.
Fischer (1954 г.) определил бесплодие психогенного происхождения, как
бесплодие, которое сохраняется, несмотря на то, что у партнеров не выявлено
каких–либо отклонений от нормы.
Психологические и социальные факторы могут играть существенную
роль и тогда, когда у женщины наблюдается явная патология органов малого
таза, и тогда, когда супружеская пара считается «практически» здоровой.
Под семейным бесплодием понимают отсутствие беременности у супружеской пары (в том числе в гражданском браке) в течение 1 года и более регулярной половой жизни без контрацепции (предохранения).
Быстрое, четкое и правильное установление причин инфертильности супружеской пары является наиболее важным определяющим дальнейший успех
лечения бесплодия.
Бесспорным сегодня является то, что доля мужских и женских причин
бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре.
Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции
гениталий, варикоцеле, идиопатическая патозооспермия и эндокринный
фактор.
Обобщение перечисленных причин женского и мужского бесплодия дает
возможность определить структуру бесплодного брака, которая в сновном
складывается из трубно-перитонеального (40–50 %), эндокринного бесплодия
(20–30 %), мужского бесплодия (30–40 %). Именно эти патологические состояния, обеспечивающие на 85–90 % структуру бесплодного брака, достаточно
быстро диагностируются при использовании современных высокоинформативных диагностических методов и достаточно успешно лечатся при правильном
определении последовательных этапов лечебных мероприятий.
173
2.5.2. Современные методы лечения бесплодия
Лечение бесплодия включает в себя:
- прием минеральных вод внутрь;
- модуляцию ритмов головного мозга (транскраниальная электростиму-
ляция);
- вагинальные термоорошения грязью или минеральными водами;
- электромагнитофорез грязи (или лекарственного средства) или магнито-
терапию бегущим магнитным полем;
- электростимуляцию маточных труб;
- магнитолазерную коррекцию гормонопродуцирующей функции яични-
ков (МЛТ и/или ВЛОК) и ультрафонофорез лекарственных средств;
- гинекологический массаж и эндовагинальный вибромассаж;
- внутривенную капельную инфузию лекарственного средства;
- фитотерапевтические, гомеопатические и витаминные средства, эубио-
тики (средства, восстанавливающие и поддерживающие нормальную влагалищную и кишечную флору);
- при необходимости — санацию очагов урогенитальной инфекции.
В период лечения бесплодия половая близость без контрацепции противопоказана вследствие повышения риска возникновения внематочной беременности.
В последние годы активно испоьзуются вспомогательные репродуктивные технологии лечения бесплодия.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — собирательный термин, обозначающий методы, применяемые для достижения беременности искусственным или частично искусственным путем. Эти технологии используются непосредственно при лечении бесплодия — искусственная инсеминация (ИИ), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО),
интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ), преимплантационная генетическая диагностика (ПГД), криоконсервация гамет и
эмбрионов. Также к ВРТ относятся репродуктивные технологии, использующие
донорские гаметы (сперму или яйцеклетки) и суррогатное материнство. Некоторые виды ВРТ (ПГД) могут применяться и у фертильных пар, имеющих
наследственные заболевания или повышенный риск генетических нарушений у
потомства.
Нередко к ВРТ относят также гормональную стимуляцию овуляции, которая применяется при эндокринном бесплодии, а также при возрастном сни-
174
жении индивидуальных репродуктивных возможностей и допускает зачатие
«естественным» путем.
Основная задача ВРТ — рождение одного здорового ребенка при сохранении здоровья матери. Современные протоколы ВРТ исходят из того, что период от первого обращения до рождения ребенка должен уменьшаться и в идеале не будет превышать двух лет.
Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra — снаружи, вне и
лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО) — медицинская технология, используемая для лечения бесплодия. Суть метода ЭКО состоит в следующем: яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2–5 дней,
после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.
Показания для проведения ЭКО:
• бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления ко-
торого с помощью ЭКО выше, чем другими методами;
• трубное или трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное отсут-
ствием или непроходимостью маточных труб;
• бесплодие, обусловленное эндометриозом;
• эндокринное бесплодие (при отсутствии эффекта от консервативного
лечения в течение полугода);
• бесплодие, связанное с функциональной неполноценностью или исто-
щением яичников;
• мужской фактор бесплодия (в том числе тяжелые степени олиго-, асте-
но, тератозооспермии);
• бесплодие неясного генеза.
Противопоказания:
• соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказа-
ниями для вынашивания беременности и родов;
• врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости
матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
• опухоли яичников;
• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в
анамнезе.
175
2.5.3. ЛФК при бесплодии
Лечебная физкультура при бесплодии показана в комплексе с физиотерапией, медикаментозной терапией, гинекологическим массажем, курортным лечением.
Задачами лечебной физической культуры являются:
- улучшение трофических процессов в органах и тканях малого таза;
- усиление процессов обмена, улучшение эвакуации продуктов распада из
очага бывшего воспаления;
- растягивание брюшных спаек.
Физические упражнения должны выполняться в самых разнообразных
исходных положениях, с большой амплитудой движений, в относительно быстром темпе; переход от напряжения к расслаблению необходимо производить
резко; занятия должны быть эмоционально насыщенными, содержать подвижные игры.
Программа занятий должна составляться соответственно возрасту и уровню физического развития, с учетом реальных возможностей и личных склонностей больной.
Занятия физической культурой в лечебных учреждениях следует расценивать лишь как подготовительный этап, направленный на формирование элементарных навыков выполнения физических упражнений и создание уверенности в возможности занятий в спортивных секциях.
Упражнения, полезные при бесплодии: для мышц брюшного пресса и
тазового дна, для дистальных и проксимальных отделов конечностей (преимущественно нижних), кроме того немаловажное значение имеют общеукрепляющие и дыхательные упражнения брюшного, грудного и смешанного типа.
Комплекс физических упражнений при бесплодии:
1. Медленные сжатия. Напрячь мышцы нижней части живота (как при
остановке мочеиспускания). Медленно сосчитать до 3, затем расслабиться.
2. Сокращения. Напрягать и расслаблять мышцы нижней части живота
(нижнего пресса) как можно быстрее.
3. Выталкивания. Потужиться вниз умеренно (как при стуле или родах).
Данное упражнение вызывает напряжение промежностных и некоторых брюшных мышц. Кроме того, ощущается напряжение и расслабление ануса.
Эти упражнения следует начинать с 10 медленных сжатий, 10 сокращений и
10 выталкиваний по 5 раз в день. Через неделю необходимо увеличить дозировку до 15 повторений, продолжая выполнять упражнения 5 раз в день. Таким об-
176
разом, надо добавлять по 5 повторений к каждому упражнению через каждую
неделю до тех пор, пока их не станет по 30. Затем необходимо продолжать делать, по крайней мере, 5 комплексов упражнений в день для поддержания тонуса мышц тазового дна. Надо отметить, что можно выполнять данные упражнения практически где угодно: во время прогулки, просмотра телевизора, сидя за
столом, лежа в кровати.
Лечебная гимнастика при бесплодии:
1. И. П. — стоя возле стула, держась руками за его спинку для поддержания равновесия. Перенести вес на одну ногу, вторую приподнять перед собой.
Держа ногу выпрямленной, отвести ее максимально высоко в сторону. Затем
опустить ногу обратно вниз. Выполнить 5–10 повторений, при этом увеличивая
размах ноги.
2. И. П. — стоя, руки над головой, пальцы сцеплены в «замок». На счет
«раз» — прогнуться назад, на счет «два» — выпрямиться. На счет «три», прижимая руки к голове, повернуть туловище влево (таз при этом должен быть
неподвижен), на счет «четыре» выпрямиться, затем повернуть туловище вправо
и снова выпрямиться. Повторить 5 раз.
3. И. П. — лежа на спине, согнутые в коленях ноги — врозь на ширине
плеч. Руки вытянуть за головой или свободно положить вдоль туловища. Сильно втянуть нижнюю часть живота, одновременно прижимая верхнюю часть
спины к полу (голова лежит на полу или слегка приподнята). Затем слегка приподнять таз. При этом надо обязательно следить за тем, чтобы работала только
нижняя часть живота. Удерживать это положение в течение 3–5 секунд. Затем
расслабиться. Повторить 10 раз. Постепенно довести количество повторений до
30 раз.
4. И. П. — сидя на полу, колени согнуты, голова опущена на грудь. Вытя-
нуть руки вперед или скрестите их на груди. Сделать вдох — втянуть нижнюю
часть живота и округлить спину. Не меняя положения, на выдохе медленно
опуститься на спину, так низко, как только это возможно. Затем, напрягая
мышцы брюшного пресса, медленно вернуться в исходное положение, при этом
обязательно сохраняя спину круглой. Повторить 5–10 раз. Темп медленный.
5. И. П. — то же самое. Сделать 10 покачиваний туловищем в крайнем
нижнем положении или удерживать эту позу в течение 10 секунд. Повторить
5–7 раз. При этом необходимо следить за тем, чтобы работали только мышцы
брюшного пресса. На пол ложиться нельзя, потому что в этом положении тело
расслабляется, и эффект будет минимальным. На протяжении всего упражне-
177
ния мышцы должны быть напряжены. Работать следует плавно, с усилием, без
рывков.
6. И. П. — лежа на спине, руки за головой, локти разведены, правая икра
находится на левом колене. Втянуть живот и прижать спину к полу. Затем,
напрягая нижнюю часть брюшного пресса, поднять ноги. Сделать выдох. Затем
поднять верхнюю часть тела и оторвать лопатки от пола, при этом напрягая
верхнюю часть брюшного пресса. Держать живот втянутым. Сохраняя приподнятой верхнюю часть тела, снова сделать выдох и подтянуть правое колено к
правому локтю. Удерживать такое положение в течение 5 секунд. Затем медленно опуститься на пол. Повторить все с другой ноги. Повторить 5 раз, затем
количество повторов постепенно увеличить до 10. Данное упражнение хорошо
тем, что в нем работают все мышцы брюшного пресса: верхняя часть, нижняя
часть и боковые (косые) мышцы живота.
7. И. П. — лежа на спине, руки вдоль тела. Взяться руками за колени и
подтянуть колени к груди. Подтягивать колени следует, не отрывая головы от
пола. Удерживать это положение в течение 10 секунд. Затем вернуться в исходное положение. Повторить 6–8 раз. Данное упражнение хорошо расслабляет
мышцы брюшного пресса и растягивает мышцы.
2.6. Физическая реабилитация в оперативной гинекологии
К сожалению, не все женские заболевания можно вылечить без хирурги-
ческого вмешательства. В настоящее время, благодаря активному развитию медицинских технологий, большинство гинекологических операций проводится
минимально-инвазивными методами, которые в разы увеличивают возможность сохранения органа и его функции. Широко применяются хирургические
технологии с использованием лазеров, ультразвука, крио-, радио- и электроэнергии.
Главные преимущества минимально-инвазивной хирургии перед тради-
ционными операциями заключаются в минимальном травмировании органов и
систем, а, следовательно, быстром восстановлении и значительном снижении
осложнений после операции. Благодаря небольшим проколам, через которые
осуществляется вмешательство, минимизируется косметический дефект кожи
живота.
Современная оперативная гинекология имеет хорошее анестезиологиче-
ское обеспечение, совершенную хирургическую технику, новые технологии
(микрохирургия, хирургическая лапароскопия, бесшовное соединение тканей),
178
что обусловливает минимальный травматизм тканей при хирургическом вмешательстве. Однако, учитывая резкое увеличение экстрагенитальных заболеваний (патологии сердечно-сосудистой системы, заболеваний центральной и периферической нервной системы и болезней, связанных с нарушением обмена
веществ) для полного выздоровления после оперативного вмешательства больной необходимо специальное восстановительное лечение, направленное на
профилактику ранних и поздних послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов болезни и устранение функциональных расстройств, вызванных основной патологией.
В восстановительном лечении нуждаются все пациентки, но в первую
очередь, оно показано женщинам, входящим в группу высокого риска возникновения послеоперационных осложнений — при обширном спаечном процессе
в малом тазу и брюшной полости, при заболеваниях сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем, нарушениях жирового обмена, очагах
хронической инфекции, большом объеме и травматичности предстоящего хирургического вмешательства и т. д.
В зависимости от объема гинекологические операции разделяют на ради-
кальные (экстирпация матки, удаление придатков и др.) и реконструктивнопластические (органосохраняющие) — консервативная миомэктомия, резекция
яичников и др., с удалением только патологически изменой части органа.
В настоящее время развивается принципиально новое направление —
функциональная хирургия, которая применительно к органам репродуктивной
системы включает восстановление не только архитектоники, необходимой для
нормального функционирования матки, яичников и маточных труб, но также
адекватной чувствительности соответствующих гормонозависимых структур к
эндо- и экзогенным воздействиям.
2.6.1. Характеристика состояний,
подлежащих оперативному лечению
Миома матки (лейомиома) — доброкачественная, горомонально-
зависимая опухоль мышечной оболочки матки (миометрия).
Миома матки встречается у 15–17 % женщин старше 30 лет.
Развитие и рост миомы матки до настоящего времени окончательно не
изучен. Достоверно установлено, что в развитии миомы половым стероидам
принадлежит конкретная роль: эстрогены стимулируют рост опухоли, прогестерон его подавляет. В клетках миометрия увеличивается содержание эстро-
179
ген-связывающих рецепторов, а также повреждаются взаимосвязи между прогестерон-зависимыми рецепторами и непосредственно гормоном желтого тела.
Существует теория, согласно которой миома матки является не опухолью, а разрастанием (гиперплазией) миометрия. Пусковым механизмом процесса является кислородное голодание мышечных элементов матки, в результате
которого они приобретают способность к разрастанию на фоне физиологической секреции половых гормонов. Постоянная нерегулируемая пролиферация
мышечных волокон способствует образованию миомы.
Разновидности миомы матки
Миому различают по локализации узлов: 95 % — в теле матки, 5 % — в
шейке матки.
По отношению к мышечному слою:
1. межмышечная (интерстициальная, интрамуральная) — располагается в
толще стенки матки;
2. подслизистая (субмукозная) — рост узла происходит в полости матки;
3. подбрюшинная (субсерозная) — рост миомы происходит по направле-
нию к брюшной полости.
Клинические проявления. Нередко миома матки протекает малосимптомно, т. е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции. Клиническая картина зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли.
Основными симптомами миомы матки являются боль, нарушение менструальной функции, нарушение функции смежных органов.
Болевой синдром. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах жи-
вота и пояснице. Постоянные ноющие боли наблюдаются при субсерозных узлах и обусловлены растяжением брюшины или сдавлением нервных сплетений
малого таза, а также связаны с быстрым ростом опухоли. Острые боли возникают при нарушении кровоснабжения в узле, прогрессирование которых может
привести к развитию клинической картины острого живота. Схваткообразные
боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации узла.
Кровотечение является наиболее частым симптомом миомы матки.
Обильные и длительные менструации характерны для субмукозной миомы.
Ациклические маточные кровотечения более характерны для интерстициальной
и субсерозной миомы.
180
Нарушение функции смежных органов наблюдается, как правило, при
низком расположении узлов и/или при больших размерах миомы матки. Может
нарушаться функция мочевыводящей системы, толстого кишечника.
Показания к хирургическому лечению миомы матки:
1. большие размеры опухоли (более 12 нед.);
2. субмукозное расположение миомы, сопровождающееся длительными и
обильными менструациями, анемией;
3. быстрый рост опухоли»;
4. субсерозные узлы на «ножке» (возможен перекрут и некроз узла);
5. некроз миоматозного узла;
6. нарушение функции смежных органов, синдром хронических тазовых
болей;
7. шеечная миома матки, локализованная во влагалище;
8. сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых органов,
требующими хирургического вмешательства;
9. бесплодие (в тех случаях, когда не выявлено других причин).
Объем хирургического вмешательства зависит от возраста пациентки, сопутствующих гинекологических заболеваний, репродуктивной функции. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции,
производится консервативная миомэктомия. Женщинам с большими размерами
миомы, и/или незаинтересованных в сохранении репродуктивной функции,
производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
В некоторых случаях эффективным методом лечения является перевязка
маточных сосудов с целью уменьшения размеров миомы, а также эмболизация
маточных сосудов при помощи ангиографии.
Часто женщины обращаются к врачу по причине болей в области таза, а
также проблем с зачатием. Причиной этих жалоб может являться эндометри-
оз — доброкачественное заболевание, при котором клетки внутреннего слоя
матки (эндометрия) попадают в брюшную полость или в стенку матки (аденомиоз), разрастаются и вызывают такие симптомы, как длительные болезненные
и обильные менструации, тазовые боли, бесплодие, нарушения работы кишечника и мочевого пузыря и т. д.
Выявить эндометриоз можно только с помощью лапароскопии с биопсией
очагов. Гинекологический осмотр, УЗИ, исследование онкомаркеров и др. методы являются лишь дополнительными и могут только косвенно указывать на
диагноз. Целью проведения лапароскопической операции является не только
диагностика, но и лечение. Операция — единственный радикальный метод ле-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]