Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
141
оказать влияние и на внутрисемейные отношения (В. П. Сметник, , Л. Г. Тумилович , 1997 г.; Г. Ф. Кутушева, 2001 г.).
Обнаружена прямая зависимость тяжести дисменореи от социального положения, характера и условий труда. Все это вынуждает рассматривать данную
проблему не только как медицинскую, но и социальную.
По данным различных исследователей частота дисменореи составляет
50–80 %, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния женщины и
снижают нормальный уровень ее активности или требуют медицинского вмешательства.
Классификация:
• дисменорея I — первичная (спазматическая);
• дисменорея ІІ — вторичная (органическая).
Кроме того, в клинической картине дисменореи выделяют компенсированную и некомпенсированную формы.
Симптомы, сопровождающие дисменорею, можно представить следующим образом:
• эмоционально-психические: раздраженность, анорексия, депрессия, сон-
ливость, бессонница, булимия, искажение вкуса и др.;
• вегетативные: тошнота, отрыжка, икота, ощущение жара или холода,
потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы,
вздутие живота;
• вегетативно-сосудистые: головокружение, потеря сознания, головная
боль, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в области сердца, ощущения онемения рук и ног, отеки век, лица;
• обменно-эндокринные: рвота, ощущение «ватных ног», общая резкая
слабость, зуд кожи, боль в суставах, отеки, полиурия.
По степени тяжести дисменорея делится на:
I степень — характеризуется умеренной болью во время менструации без
системных симптомов, при которой работоспособность не нарушена и в применении анальгетиков, как правило, нет необходимости;
ІІ степень — характеризуется выраженной болью во время менструации,
которая сопровождается некоторыми обменно-эндокринными и нейровегетативными симптомами, нарушением работоспособности и необходимостью
применения анальгетиков;
ІІІ степень — характеризуется сильной (иногда нестерпимой) болью во
время менструации, комплексом обменно-эндокринных и нейровегетативных
142
симптомов, полной потерей работоспособности. При этой степени дисменореи
применение анальгетиков малоэффективно.
Таблица 4
Шкала оценки дисменореи
Степень
тяжести
Выраженность
дисменореи
Работо-
способность
Системны
симптомы
Необходимость
приема
анальгетиков
0
Нет
Не нарушена
Нет
Нет
I
Умеренная боль
Нарушается
редко
Нет
Редко
необходима
II
Сильная боль
Нарушается
заметно
Некоторые есть
Необходима
III
Чрезмерная боль
Исключена
Головная боль,
тошнота, рвота,
диарея, слабость
Неэффективны
Предпосылками для развития первичной дисменореи, развивающейся с менархе или в течение 1–1,5 лет после появления первой менструации, является:
• гипоэстрогения;
• недостаточность лютеиновой фазы;
• недостаточный уровень эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины);
• функциональная недостаточность тканевых протеолитических фермен-
тов эндометрия и нарушение фрагментации отслоенной слизистой матки;
• гипертонус перешейка;
• гиперантефлексия матки;
• чрезмерное количество простагландинов из-за неполноценности пере-
кисного окисления липидов.
Первичная дисменорея не связана с органическими заболеваниями, чаще
всего характерна для легковозбудимых, нервных девушек и женщин. Пик
встречаемости дисменореи приходится на время окончательного становления
менструальной функции и формирования овуляторного менструального цикла,
т. е. на 17–18 лет.
Менструальные боли, ощущаемые как спазмы в нижней части живота, часто накатывают волнами и могут сопровождаться ломотой в пояснице и тошно-
143
той. Вызываются они резкими сокращениями матки и связаны с повышением
уровня гормоноподобных веществ, называемых простагландинами.
Лечение первичной дисменореи должно быть комплексным и индивидуальным, в зависимости от индивидуальных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, наличие экстрагенитальной
патологии).
Основными средствами терапии первичной дисменореи в настоящее время являются чистые гестагены, комбинированные оральные контрацептивы,
нестероидные противовоспалительные препараты — неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), витамин Е. Однако эффективность лечения этими
средствами, по данным большинства авторов, не превышает 50–70 %, носит
временный характер и сопровождается высокой частотой развития нежелательных побочных эффектов, таких как гиперстимуляция яичников, синдром вегетативной дистонии, аутосенсибилизация организма с выработкой антител к эндогенным гонадотропным гормонам, аллергические реакции, эрозивноязвенное поражение слизистой желудочно-кишечного тракта и др. Кроме того,
большой процент больных отказывается применять гормональные препараты,
особенно в том случае, когда нет необходимости в контрацепции. Все это обусловливает необходимость изыскания новых эффективных, безопасных и экономически приемлемых методов лечения дисменореи (A. M. Говорухина, 1982 г.;
В. П. Лебедев, 2006 г.; Н. Л. Лузина, 1988 г.; Е. Л. Насонов, 2000 г.; Т. Я. Пшеничникова , 1991 г.).
В то же время при лечении первичной дисменореи нельзя недооценивать
важность коррекции гормонального статуса. У сексуально активных подростков целесообразно прибегнуть к оральным контрацептивам, принимая во внимание их основное действие.
Перспективным является применение гомеопатической фармакотерапии с
использованием комплексных гомеопатических (антигомотоксических) препаратов. Выбор данного метода объясняется несколькими обстоятельствами. Вопервых, антигомотоксическая терапия является терапией адаптации, направленной не только на восстановление и укрепление компенсаторных возможностей организма в целом, но и на восстановление функций отдельных органов и
систем. Во-вторых, комплексные гомеопатические средства представляют собой малые дозы продуктов естественного происхождения, поэтому практически
не вызывают свойственные традиционным средствам осложнения. Кроме того,
осознание женщиной того факта, что гомеопатические препараты содержат малые дозы веществ природного происхождения, благоприятствует формирова-
144
нию у нее положительной психологической установки на проведение антигомотоксической терапии (И. В. Тираспольский, 2001 г.).
В литературе имеются данные о применении комплексных гомеопатических препаратов в терапии ряда гинекологических заболеваний, таких как
предменструальный и климактерический синдромы, генитальный хламидиоз,
миома матки, дисплазия шейки матки и ряде других (В. А. Линде, 1993 г.; Е. А.
Некрасова, 2000 г.; И. В. Тираспольский, 2001 г.).
Основными средствами лечения первичной дисменореи являются:
- гормональные препараты (контрацептивы и гестагены);
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- средства симптоматической терапии (спазмолитики, анальгетики);
- фитопрепараты (ременс, мастодинон, сбор трав, включая золототысяч-
ник, лапчатку гусиную, тысячелистник, мелиссу и др.);
- седативные препараты в соответствии с выраженностью нейровегета-
тивных нарушений (от растительных сборов до транквилизаторов);
- рефлексотерапия, включая акупунктуру, иглорефлексотерапию и др.;
- лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, нормализующая крово-
обращение и функциональную активность органов брюшной полости и малого
таза;
- витаминотерапия;
- гомеопатические средства;
- фитопрепараты;
- рефлексотерапия (акупрессура, иглорефлексотерапия и т. п.);
- методы психотерапии, влияющие на реактивный компонент боли и пси-
хологическое состояние пациентки;
- применение физиотерапевтических факторов: диадинамотермии, галь-
ванизации «воротниковой» зоны по Щербаку, эндоназальной гальванизации,
ароматерапии, транскраниальная электростимуляция, биоптрон-терапия.
Мастопатия и менструация не препятствует физиотерапевтическому лечению.
Вторичной дисменореей по международной классификации, принято
называть болезненные менструации у женщин в возрасте от 30 лет. Согласно
статистике, этим заболеванием страдают около 30 % женщин, причем многие
из них — в достаточно тяжелой форме, с рядом сопутствующих симптомов
и периодической потерей трудоспособности. Наиболее часто встречаются случаи, когда боль начинается за день или несколько часов до менструации
и заканчивается одновременно с ней или даже чуть позже. При этом наблюда-
145
ются обильные кровотечения со сгустками, а также сильные ломовые боли
в области поясницы.
Вторичная дисменорея развивается на фоне органических заболеваний
или состояний, среди которых чаще всего встречаются:
- эндометриоз (болезненные менструации могут быть постоянным, а ино-
гда и основным симптомом эндометриоза различной локализации);
- миома матки;
- опухоли яичников;
- воспалительные процессы (может происходить натяжение спаек между
брюшинным покровом матки и соседними органами (возможны различные сочетания таких форм как сальпингоофорит, эндометрит, тубоовариальные образования, пельвиоперитонит);
- внутриматочные синехии;
- пороки развития половых органов (гипоплазия матки, значительный пе-
региб матки, матка с дополнительным функционирующим «рогом», аплазия
влагалища, аплазия шейки матки и др.);
- внутриматочная контрацепция;
- туберкулезное поражение половых органов (в подростковом возрасте
характеризуется двумя кардинальными признаками — болевым синдромом и
нарушением менструального цикла на фоне симптомов общей интоксикации);
- расширение тазовых вен.
Болезненность менструаций отмечается с менархе. Нарушение менструального цикла чаще протекает по типу гипо-, опсо-, аменореи и метроррагии.
В целом, все симптомы вторичной дисменореи, помимо непосредственных тазовых болей, можно условно разделить на 4 группы:
- эмоционально-психические: депрессивные состояния различной степени
тяжести, повышенная раздражительность, анорексия и булимия, измененное
восприятие запахов и вкуса и др.;
- вегетативные: тошнота, вздутие живота, икота и др.;
- вегетативно-сосудистые: головные боли, головокружение, вплоть до
обмороков, тахикардия, онемение рук и ног и др.;
- обменно-эндокринные: рвота, зуд кожи, боли в суставах, резкая сла-
бость и т.д.
Степень выраженности названных симптомов, как правило, зависит от
общего физического состояния женщины и от ее возраста. Так, при проблемах
со стороны сердечно-сосудистой системы, больше проявляются вегетативнососудистые симптомы, при нарушенном обмене веществ — обменно-
146
эндокринные и т.д. Замечено, что женщины после 40 лет более подвержены депрессивным и другим эмоционально-психическим симптомам заболевания.
Кроме того, у многих женщин, больных дисменореей (болезненными месячными) наблюдается диспареуния (боли при половом акте), что само по себе является поводом для обращения к специалисту и тщательного обследования (Прилепская, В. Н. Дисменорея / В. Н. Прилепская // Гинекология. 2000. № 1.
С. 34–39, Межевитинова Е. А., Куземин А. А. К вопросу о лечении дисменореи
и предменструального синдрома. Гинекология 2001; 3 (4): 34–37).
Кроме того, негативное влияние на протекание менструации может оказать и внутриматочная контрацепция. Женщинам, использующим ее, при малейшем чувстве боли во время месячных, необходимо проконсультироваться с
врачом, так как только опытный специалист может определить насколько безопасно данное средство для организма.
Существует ряд факторов, которые позволяют отличить вторичную дисменорею от первичной:
- симптомы дисменореи проявляются во время первого или второго мен-
струальных циклов после менархе (врожденные обструктивные пороки развития);
- симптомы дисменореи впервые появляются в возрасте старше 25 лет;
- наличие гинекологических заболеваний: бесплодие (предполагается эн-
дометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза или другие причины спаечного процесса), обильные менструации или межменструальные кровянистые выделения (предполагается аденомиоз, миома матки, полипы), диспареуния;
- отсутствие эффекта или его незначительная выраженность от терапии
нестероидными противовоспалительными средствами и/или при приеме оральных контрацептивов.
Существует два кардинально различающихся способа устранения дисменореи (альгоменореи, болезненных менструаций) — терапевтический и хирургический. Хирургическое лечение используется в тех случаях, когда у пациентки выявлен эндометриоз или воспалительные заболевания половых органов, и
направлено на лечение основных заболеваний. Болезненные состояния при
менструациях, таким образом, проходят сами собой. Вид хирургического вмешательства определяется исходя из результатов обследования.
Другой, терапевтический, способ лечения, как правило, применяется в
той ситуации, когда обследованием не обнаружено каких-либо воспалительных
процессов в половых органах, эндометриоза или других заболеваний. Основным принципом терапии дисменореи (альгоменореи, болезненных месячных) в
этом случае становится снижение болевых ощущений во время менструации
147
путем приема различных лекарственных средств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов) и диагностика у невролога. При этом анальгетики, которые многие женщины пытаются использовать самостоятельно, по
мнению гинекологов, лучше не употреблять (без соответствующей рекомендации врача-специалиста). Основная опасность анальгетиков заключается в том,
что они постепенно «стирают» чувствительность к боли и, таким образом, делают возможным прогрессирование заболевания без особо выраженных болезненных состояний. То же самое относится и к транквилизаторам, применяемым
обычно при ярко выраженных психологических симптомах дисменореи.
Психотерапия и аутотренинг способствуют значительному облегчению
болезненного состояния во время менструации. Методы саморелаксации позволяют уменьшить, а иногда полностью устранить такие психо-эмоциональные
нарушения, как раздражительность, нарушения сна, головную боль. Нередко
существует необходимость прибегнуть к помощи психотерапевта с целью снижения уровня тревожности при ожидании месячных. Кроме того, необходимо
соблюдать образ жизни и диету. Согласно ряду клинических исследований, интенсивность болей, связанных с менструациями, достоверно снижалась при использовании препаратов магния и витамина В1. Поэтому женщины, страдающие дисменореей, должны включать в свой рацион продукты, богатые данными
веществами. Источниками магния являются лесные и грецкие орехи, миндаль,
гречневая крупа, овсяные хлопья, фасоль, горох, шиповник, какао, шоколад.
Источниками витамина В1 служат горох, овсяная и гречневая крупы, орехи, сухие дрожжи, хлеб, печень, сердце, яичный желток, молоко, отруби. Не следует
злоупотреблять крепким чаем и кофе, так как вещества, содержащиеся в этих
напитках, разрушают витамин В1.
Пациенткам в предменструальном периоде рекомендуется рационально
сочетать режим труда и отдыха, избегать переутомления, снижать психоэмоциональные нагрузки, воздерживаться от курения и чрезмерного употребления
алкогольных напитков.
Из физических факторов показано физиолечение, которое назначается
врачом. Хороший эффект достигается систематическим гинекологическим массажем.
При I и II степенях дисменореи назначается лечебная гимнастика. Целью
лечебной гимнастики является профилактика застойных явлений в малом тазу,
общеукрепляющее воздействие на организм, повышение жизненного тонуса, и,
как следствие, улучшение качества жизни пациентки. Противопоказанием для
назначения ЛФК могут являться лишь тяжелые соматические заболевания.
Улучшение кровообращения внутренних органов тазовой области улучшает га-
148
зообмен, трофические процессы в тканях, способствует уменьшению симптомов дисменореи. Улучшается общее самочувствие, стабилизируется психоэмоциональный фон. Рекомендуется ходьба, плавание.
Лечение дисменореи с использованием физических упражнений впервые
было предложено в 1932 г. А. Сандерсон, одной из старейших преподавательниц физического воспитания в Англии. В дальнейшем это лечение с успехом
стало применяться и нашими отечественными специалистами. Занятия физической культурой имеют важное оздоровительное значение. Основными задачами
при этом являются:
1) коррекция течения тормозно-возбудительных процессов в ЦНС;
2) снижение возбудимости рецепторов внутренних органов, внутренних по-
ловых органов и их связочного аппарата, что может способствовать правильному
формированию висцеро-кортикальных и висцеро-висцеральных рефлексов;
3) улучшение крово- и лимфообращения, трофических процессов;
4) развитие и укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна.
Достигается это рациональным сочетанием систематических занятий
гимнастикой с закаливанием, допустимыми по состоянию здоровья.
Вводная часть занятия имеет обычный характер, как и на уроках гимнастики для здоровых девушек. В основной части урока гимнастические упражнения даются для всех мышечных групп туловища и конечностей. В занятиях
гимнастикой с девушками в период полового созревания следует особо строго
соблюдать основной принцип физического воспитания — от легкого к трудному, от простого к сложному, учитывая, что выработка динамических стереотипов на сложные задачи в пубертатном периоде бывает затруднена.
Упражнения на напряжение мышц следует чередовать с расслаблением и
дыхательными упражнениями. Исходные положения могут быть самые разнообразные: стоя, сидя, лежа на спине и животе, коленно-кистевое, стопокистевое и прочие. В занятия обязательно включаются подвижные, эмоциональные игры. Постепенно следует переходить к выработке пластичности, координации движений путем обучения выполнению упражнений типа «волна», к
совершенствованию равновесия, легкости, ловкости, быстроты движений. Перенапряжение корковых центров у девушек в период полового созревания легко обуславливает «срывы» нервной деятельности.
В дни обильных кровевыделений занятия отменяются.
Занятия гимнастикой страдающим дисменореей следует проводить ежедневно утром, а в предменструальные и менструальные дни — 2–3 раза в день
по 10–15 минут. Нагрузка должна быть высокой («до испарины»).
149
Достигается повышение нагрузки не только подбором упражнений, но и
энергичным их выполнением, как бы «преодолевая сопротивление», в быстром
темпе, или с постепенным его ускорением, с частыми изменениями положения
тела, с резкими поворотами или быстрыми наклонами туловища.
Благоприятный эффект уменьшения болей, их полное купирование
наблюдается в процессе занятия или в ближайшее после них время. Стойкий
эффект наступает через 4–6 месяцев.
Таблица 5
Примерный комплекс упражнений при дисменорее
№
Содержание
Дозировка
ОМУ
1.
И. П. стоя:
1–4 — «Мельница», ноги на ширине плеч,
резкие повороты туловища влево-вправо
6 раз
Темп быстрый
2.
И. П. стоя:
1– подъем рук вверх
2–3 — наклон вперед
4 — И. П.
6 раз
Руки вверх
энергично
3.
И. П. стоя:
1–4 «Насос»
6 раз
В каждую сторону
4.
И. П. стоя:
1 — сведение рук, супинация
2 –разведение рук, пронация
3–4 — то же
6 раз
Темп быстрый,
1 мин.
5.
И. П. лежа на животе: «Ласточка»
4–6 раз
Без рывков
6.
И. П. стоя:
1–4 — наклон вперед, расслабление рук
4 раза
Темп средний,
дыхание свободное
7.
И. П. лежа на спине:
1–4 — «Велосипед»
1–2
мин
Темп ускорять
8.
И. П. лежа на спине, ноги на опоре
приподняты:
1– разведение стоп наружу
2 — И. П.
3 — сведение стоп внутрь
4 — И. П.
6–8 раз
Ротация вместе
с разведением и
сведением
150
№
Содержание
Дозировка
ОМУ
9.
И. П. лежа на спине:
1–2 — руки и туловище — вправо, ноги согнутые — влево
3–4 — И. П.
5–6 — руки и туловище — влево, ноги
согнутые — вправо
6–8 раз
Усилие
на выдохе
10
И. П. лежа на животе: «Рыбка»
4–6 раз
Дыхание
свободное
11
И. П. лежа на животе: «Отжимание»
6–8 раз
Угол 90°
12
И. П. сидя на полу:
1 — наклон туловища к правой ноге
2 — наклон в центр
3 — наклон к левой ноге
4 — И. П.
6–8 раз
Колени
не сгибать
13
И. П. стоя на коленях:
1 — сед между ног, поворот туловища
направо
2 — И. П.
3–4 — сед между ног, поворот туловища
налево, И. П.
4–6 раз
Руками
коснуться пола
14
И. П. «Обезьяний шаг»
1–2
мин
Глубокое
дыхание
2.4.2. Клинические особенности и физическая реабилитация
при олигоменорее и вторичной аменорее,
обусловленных нарушением функции
гипоталамо-гипофизарных структур
Вторичная аменорея является одной из актуальных проблем эндокринной
гинекологии. По данным современных исследований, частота аменореи в
структуре всех нарушений менструального цикла колеблется от 11 % до 15 %,
вторичная аменорея составляет из них не менее 85 % (С. С. К. Йен, Р. Б. Джаффе,
1998 г.; В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович , 2006 г.; Ли Кеннеди, Ансу Басу, 2010 г.).
Распространенность стойкой вторичной аменореи у здоровых молодых
женщин, т.е. исчезновение менструальных циклов при отсутствии клинически
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]