Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
131
Диагноз облегчается ультразвуковым исследованием, а также зондированием влагалища, с помощью которого удается определить уровень атрезии.
Лечение заключается в расширении заросшего пространства хирургическим способом (расслаивают и рассекают ткани). В случае обширной атрезии
расщепление завершается пластической операцией.
Приобретенные атрезии и стенозы влагалища могут возникать вслед-
ствие воспаления, воздействия кислотой, лучевой терапии и оперативного лечения
по поводу рака шейки матки. Они могут располагаться на различной глубине вла-
галища и бывают разной степени выраженности. В легких случаях лечение проводят как при врожденных формах. При тяжелых формах может возникнуть необходимость в частичном или полном восстановлении влагалища.
Аномалии развития матки
Распространенность аномалий развития матки — приблизительно 1–2 %.
Ранее частота врожденных аномалий матки недооценивалась. Ныне гистероскопия и лапараскопия выявляют перегородку матки у 2–6 % пациенток и аномалию дна матки — у 15 %.
В зависимости от степени выраженности варианты аномалий развития
матки весьма разнообразны и зависят от того, произошло полное или частичное
слияние парамезонефральных протоков в процессе органогенеза (рис. 6). Если
эти анатомические эмбриональные образования не соединялись на всем протяжении, то формируется две матки, две шейки матки и два влагалища, при этом
обе матки и оба влагалища лежат отдельно друг от друга. У женщин с пороками
развития матки нередко отмечается отягощенная наследственность, у потомства — повышена частота аномалий развития.
Однорогая матка — матка с одной маточной трубой. Женщина
с однорогой маткой подвержена высокой степени риска невынашивания по
сравнению с другими аномалиями матки. Беременность при однорогой матке возможна, но вероятность удачного вынашивания будет зависеть, прежде
всего, от размеров полости матки (однорогая матка, как правило, имеет размеры, вдвое меньшие, чем двурогая матка). Клинически однорогая матка проявляется возникновением маточных кровотечений или, наоборот, полным
отсутствием менструаций, болью внизу живота, иногда — дискомфортом при
половых контактах.
132
Рис. 6. Классификация аномалий мюллеровых протоков
Американского общества фертильности
Двурогая матка — матка с двумя полостями и одной шейкой. Двурогая
матка может быть седловидной, неполной и полной. Наиболее частой аномалией развития матки является полная двурогая матка — на долю этого порока
приходится до 20 % случаев. Перегородка при двурогой матке может быть полной и частичной, при полной перегородке полость матки разделена на 2 матки,
меньшие по размеру, при частичной перегородке полость матки напоминает по
форме сердце.
Зачатие, беременность и роды при двурогой матке могут протекать нормально, однако у женщин с двурогой маткой чаще обнаруживается тазовое
предлежание плода, наблюдаются различные патологии плаценты, существует
повышенный риск преждевременных родов. Хирургически данная аномалия
сравнительно легко корректируется посредством лапаротомии (операции с рассечением передней брюшной стенки) или лапароскопии (более щадящей эндоскопической операции), при которой формируется полноценное тело матки.
Клинически данная аномалия может никак себя не проявлять и обнаруживаться
только во время УЗИ органов малого таза.
Сочетанное удвоение влагалища и матки — наиболее выраженная
аномалия. У женщины в этом случае могут быть две изолированные матки с
двумя влагалищами, одной маточной трубой и одним яичником с каждой стороны. Половые аппараты могут разделяться мочевым пузырем или тесно соприкасаться, могут быть развиты и функционировать совершенно одинаково
или неравнозначно (одна матка может уступать в размерах и функциональном
133
плане другой). С наступлением менструаций кровотечение может наблюдаться
в обеих матках. Половая функция при удвоении влагалища и матки не нарушается, беременность может наступить как в одной, так и в другой матке, либо в
обеих одновременно.
Гораздо реже встречается другая аномалия развития — удвоение матки
при общем влагалище или удвоение шейки матки. Редкими аномалиями
матки также являются агенезия эндометрия, агенезия шейки матки.
Значение аномалий мюллерова протока в патогенезе бесплодия до сих пор
полностью не выяснено. Многие авторы считают, что разделение перегородкой
матки (перегороженная полностью, в виде арки, перегороженная не полностью) — более частая причина выкидыша и преждевременных родов, чем двурогая матка. 25 % женщин с аномалиями матки имеют осложнения во время беременности и родов. Привычный выкидыш в первом и втором триместрах, преждевременные роды, неправильное положение плода, дискоординация родовой
деятельности, патологические роды, мертвый плод и внематочная беременность
встречаются у таких женщин чаще, чем у лиц с нормальным развитием половых
органов. Послеродовые кровотечения чаще наблюдают при матке, разделенной
перегородкой, и двурогой матке. Преждевременные роды и дискоординацию родовой деятельности чаще наблюдают у женщин с двурогой маткой.
Агенезия матки встречается чаще у нежизнеспособных плодов в сочета-
нии с другими тяжелыми пороками развития.
Удвоение матки и влагалища наблюдается крайне редко и характеризуется наличием двух совершенно самостоятельных половых органов: две матки
(у каждой имеется одна труба и яичник), две шейки и два влагалища. Матка и
влагалище располагаются совершенно раздельно, между ними находятся мочевой пузырь и прямая кишка. Обе половины могут быть развиты удовлетворительно или неравномерно. Обе матки могут хорошо функционировать, и в них
поочередно может наступать беременность. Но так как данный вид пороков нередко сопровождается задержкой развития матки и яичников, то наблюдаются
нарушения менструальной функции, повторные самопроизвольные выкидыши,
слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и послеродовом
периодах и т. д.
Аномалии развития маточных труб
Удвоение маточных труб (с одной или обеих сторон) встречается доста-
точно редко, чаще наблюдаются недоразвитие или отсутствие одной маточ-
134
ной трубы (сочетаются с аномалиями развития матки). В практике гинекологов
встречаются как чрезмерно длинные, так и короткие маточные трубы, асимметричные трубы (в норме асимметрия составляет не более 5 мм, при
патологии асимметрия может быть 35–47 мм, что может вести к возникновению
внематочной беременности).
Такие аномалии развития маточных труб, как добавочные слепые ходы
или расщепление просвета трубы, встречаются достаточно редко, клинически
обычно не проявляются.
Частая встречающаяся аномалия развития маточных труб — врожденная
непроходимость маточных труб, сочетающиеся с аномалиями развития матки.
Аномалии развития маточных труб часто являются факторами возникновения
трубного бесплодия (Руководство к практическим занятиям по гинекологии:
Учебное пособие для студентов и ординаторов /под ред. В. Е. Радзинского. —
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. 520 с.).
Аномалии развития яичников
В норме правый яичник имеет более выраженные размеры, более обильное кровоснабжение (питание от аорты), более развитую лимфатическую систему. При аномалиях развития яичников возможно их недоразвитие, изменение формы.
В связи со снижением репродуктивной функции женщине с аномалиями
яичников рекомендуется прохождение обязательного лечения, методы которого
могут быть как консервативными (гормональная терапия), так и оперативными
(лапароскопия яичников, термокаутеризация гонад и др.).
Достаточно удобно разделение всех форм аномалий развития матки и
влагалища на 2 группы:
1. Пороки развития с задержкой оттока менструальной крови.
2. Пороки без задержки оттока крови.
Клиническая картина в этих группах будет различной, а диагностика второй группы пороков более сложна.
Отличительной особенностью пороков развития половых органов с односторонней задержкой оттока менструальной крови является наличие менструаций, сопровождающихся болью (альгоменорея). При ректальном исследовании
обнаруживается тугоэластичное образование, тесно прилегающее к матке или
же расположенное за боковой стенкой влагалища.
135
Нередко гематокольпос второго влагалища ошибочно принимают за кисту продольного протока придатка яичника, а скопление крови в маточном роге — за опухоль матки или яичников.
Вторая группа аномалий развития протекает бессимптомно у женщин, не
живущих половой жизнью или предохраняющихся от беременности.
У живущих половой жизнью пороки развития матки и влагалища могут
вызывать затруднения при половой жизни (пороки развития влагалища), привычное невынашивание или бесплодие.
Диагноз ставится на основании ультразвукового обследования, гистеросальпингографии, гистероскопии или лапароскопии.
Лечение аномалий развития матки. Некоторые виды аномалий разви-
тия матки (седловидная, однорогая матка и др.), которые протекают бессимптомно и не сопровождаются нарушением оттока менструальной крови, не требуют никакого лечения.
При односторонней задержке оттока менструальной крови, обусловленной аномалиями развития матки и влагалища, показано хирургическое лечение.
Если тот или иной порок сопровождается невынашиванием беременности, то по показаниям производят пластические операции. Добавочный или рудиментарный рог матки (вне или во время беременности) удаляют во время
операции.
2.3.3. Методика ЛФК при врожденных аномалиях
женской репродуктивной системы
Методика занятий ЛФК будет зависеть от вида порока развития репродуктивной системы, его клинических проявлений и способа лечения. При хирургическом лечении пороков развития половых органов методика занятий
ЛФК будет соответствовать предоперационному и послеоперационному периодам (см. раздел «ЛФК в оперативной гинекологии»).
При пороках развития женских половых органов без задержки менструальной крови методика ЛФК во многом сходна с методикой ЛФК при дисменорее и при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов. Однако имеются некоторые особенности при занятиях ЛФК с данным контингентом женщин.
Основная цель занятий ЛФК — содействие сохранению репродуктив-
ной функции женщин и нормальной работе жизненно важных систем и органов. Это объясняется тем, что при пороках репродуктивной системы неизбежно
136
страдают и другие органы малого таза (кишечник, мочевыделительная система). Кроме того, как уже говорилось выше, данные пороки часто сочетаются с
аномалиями и нарушением в других системах (сердечно-сосудистая, мышечная,
костная и т. д.).
Задачи ЛФК:
1. Содействие нормализации функции нарушенных звеньев эндокринной
системы и нормальному течению процессов обмена в организме, особенно в
органах малого таза.
2. Улучшение кровообращения и лимфооттока в организме.
3. Стимуляция экстракадиальных факторов кровообращения (присасыва-
ющее действие грудной клетки, работа диафрагмы, работа скелетной мускулатуры).
4. Нормализация и укрепление мышечной системы, в том числе связочно-
го аппарата, мышц матки и мышц тазового дна.
5. Повышение неспецифической сопротивляемости организма.
6. Уменьшение болевого синдрома.
Формы ЛФК: УГГ, ЛГ, самостоятельные занятия, прогулки, упражнения
в воде, плавание, занятия на тренажерах.
При недоразвитии женских половых органов показаны массаж, ЛГ, закаливающие процедуры, игры, лыжные прогулки, сауна, гидрокинезотерапия.
Гинекологический массаж применяют в комплексе с ЛФК, физио- и гидропроцедурами. Общий массаж способствует улучшению крово- и лимфообращения,
нормализации психоэмоционального состояния больной, устранению болей при
менструации, улучшению метаболизма тканей. Продолжительность массажа
10–15 мин. Курс 15–20 процедур. В год назначается 3–4 курса.
2.4. Физическая реабилитация при нарушениях
овариально-менструального цикла
Овариально-менструальный цикл — это цикл созревания яйцеклетки, ее
выход и периодические выделения крови из матки. В норме продолжительность
овариально-менструального цикла составляет от 24 до 30 дней.
Менструация — периодически повторяющиеся выделения крови из матки
длительностью 3–7 дней.
Нарушения менструальной функции у женщин детородного возраста являются клиническими проявлениями различных патологических состояний. В
этой связи следует обратить внимание на ряд вопросов, касающихся формиро-
137
вания программ лечебно-восстановительных мероприятий, основанных на
принципах патогенетической обоснованности, дифференцированности, онкологической настороженности. Программы реабилитации составляются в зависимости от преимущественного поражения какого-либо из звеньев системы,
явившегося причиной нарушений репродуктивной функции.
Классификация нарушений менструального цикла
(основные клинические формы нарушений)
I. Аменорея — отсутствие менструации в течение 3 месяцев и более.
II. Циклические изменения менструации:
• гиперменорея — увеличение количества крови во время наступившей в
срок менструации при ее нормальной продолжительности;
• меноррагия — значительное увеличение количества крови во время
менструации продолжительностью до 12 дней;
• гипоменорея — скудная менструация, наступающая в срок;
• полименорея — менструация длительностью более 7 дней с умеренным
количеством крови;
• олигоменорея — короткая (1–2 дня), регулярно возникающая менстру-
ация с умеренным количеством крови;
• опсоменорея — редкая менструация с промежутками от 36 дней до
3 месяцев продолжительностью 3–5 дней с умеренным количеством крови;
• пройоменорея — укорочение длительности менструального цикла
(менее 21 дня).
III. Маточные кровотечения (метроррагии):
• ановуляторные, возникающие в середине менструального цикла на фоне
отсутствия овуляции — выхода яйцеклетки;
• ациклические (дисфункциональные), возникающие независимо от ову-
ляции.
IV. Альгоменорея — болезненные менструации.
2.4.1. Клинические проявления
и физическая реабилитация при дисменорее
Первичная дисменорея — тяжелая патология женского организма, патогенез которой до конца неясен, а имеющиеся в настоящее время методы лечения недостаточно эффективны. Интерес исследователей к проблеме боли при
138
менструации обусловлен большой социальной значимостью этой патологии,
приводящей в значительном числе случаев к нарушению повседневной активности и трудоспособности женщин. Дисменорея — одно из самых распространенных заболеваний в гинекологической практике. По данным разных авторов
от 30 % до 92 % женщин репродуктивного возраста страдают менструальными болями, причем примерно у 10% из них боли настолько интенсивны, что
приводят ежемесячно к потере трудоспособности на 1–5 дней. Среди всех причин отсутствия девочек-подростков в школе дисменорея занимает первое место
(Аветисова, JI. P., 1990 г.; Говорухина, Е. М., 1982 г.; Прилепская, В. Н.
и соавт., 2001 г.; Сметник, В. П. и соавт., 2001 г.; Alonso, С. и соавт., 2001 г.;
Andersch, В. и соавт., 1982 г.; Banikarim, С., 2000 г.; Barnard, К. и соавт., 2003 г.;
Beausang, С. С. и соавт., 2000 г.; Braunstein, J. B. и соавт., 2003 г.; Cote, I. и соавт.,
2002 г.; Harel, Z., 2002 г.; Slap, G. B., 2003 г.). О. Ylikorkala и M. Y. Dawood (1978
г.), ссылаясь на социальные эпидемиологические исследования, отмечают, что
ежегодные экономические потери в результате дней нетрудоспособности среди
работающих женщин и учащихся подростков с дисменореей составляют 2 млрд
долларов. Выявлена достоверная зависимость денежных затрат от количества
дней отсутствия на работе / школе. Авторы отмечают, что дисменорея является
одной из обычных причин периодического отсутствия молодых женщин на работе/школе, что, в свою очередь, объяснило потерю 140 млн/час ежегодно,
только в Америке. В США, где женское население составляет 42 % активного
взрослого населения, цифры утраченных рабочих часов составляют 600 млн
(Waite, L. J., 1988 г.).
Этиология первичной дисменореи остается до конца невыясненной. Эстрогены стимулируют синтез простагландинов (ПГ). Под влиянием прогестерона
синтез ПГ тормозится, но деградация их замедляется. Поэтому содержание ПГ
в эндометрии в секреторную фазу цикла примерно в 5 раз выше, чем в период
пролиферации. Секреция ПГ F2α и Е2, которым отводится основная роль в патогенезе дисменореи, находится под контролем фермента циклооксигеназы
(ЦОГ), активный синтез которой происходит преимущественно в лютеиновую
фазу цикла при участии определенного уровня как прогестерона, так и эстрогенов, в результате чего контролируется ее нормальное пороговое количество.
При относительном снижении концентрации прогестерона и повышении концентрации эстрогенов значительно стимулируется количественная секреция
ЦОГ и выброс ПГ. Снижение уровня прогестерона в конце менструального
цикла вызывает высвобождение фосфолипазы А2 из клеток эндометрия. Этот
фермент, действуя на липиды клеточной мембраны, приводит к высвобожде-
139
нию арахидоновой кислоты. С помощью ЦОГ арахидоновая кислота преобразуется в следующие соединения: простациклин (ПП2), лейкотриены, тромбоксан
(А2) и ПГ F2α и Е2. Во время менструации нарушается целостность мембран
клеток эндометрия и биологически активные вещества из клеток выходят в
межклеточное пространство. Отторжение ткани ведет к увеличению их содержания в менструальной крови. Высокий уровень ПГ ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии. Нарушение
гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению альгогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению
боли. Усилению боли также способствуют накопление в тканях солей калия и
высвобождение свободного активного кальция. Ионы калия и кальция, в норме
находящиеся внутриклеточно, при действии повреждающих факторов, нарушающих проницаемость мембран, попадают в межклеточные пространства,
раздражая нервные окончания и приводя к спазму, ишемии, повышению внутриматочного давления, афферентной импульсации боли в гипоталамус. Повышение концентрации ПГ может приводить к ишемии в других органах и тканях,
обусловливая такие клинические симптомы, как головная боль, рвота, диарея,
боли в сердце, тахикардия, обмороки и т. д.
Роль ПГ в развитии первичной дисменореи подтверждается исследованием, в котором было выявлено, что концентрация ПГ в эндометрии коррелирует
с тяжестью симптомов, то есть чем выше концентрация ПГ F2α и Е2 в эндометрии, тем тяжелее протекает дисменорея. Множество факторов может модулировать эффект ПГ на матку. Например, усиленные физические упражнения могут повышать тонус матки, возможно, за счет снижения маточного кровотока.
Многие спортсменки отмечают, что усиленные тренировки во время менструации значительно усиливают симптомы дисменореи. Помимо воздействия на
матку, ПГ F2α и Е2 могут вызывать бронхоконстрикцию, диарею и гипертензию, так, в частности, диарея особенно часто сопровождает первичную дисменорею.
Для высокой продукции ПГ в эндометрии необходимо последовательное
воздействие на него вначале эстрогенов, а затем прогестерона. Очевидно, что
женщины с ановуляторным менструальным циклом крайне редко страдают
первичной дисменореей вследствие отсутствия у них достаточной секреции
прогестерона. В связи с этим наличие овуляции является одним из факторов,
обусловливающих симптомы дисменореи.
140
Одним из возможных механизмов развития дисменореи являются нарушения в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты
(ПОЛ-АОЗ). Ежемесячно повторяющийся болевой синдром, учитывая выраженность боли и сопутствующие ей вегето-эмоциональные расстройства, позволяет рассматривать дисменорею как эмоционально-болевой стресс, при котором нарушается равновесие процессов ПОЛ и АОЗ (Ф. З. Меерсон, 1981 г.; Н.
Л. Лузина, 1988 г.; Ю. А. Петрович и соавт., 1986 г.; Л. Д. Эгамбердиева, 1998
г.). Следует особо подчеркнуть, что тяжесть дисменореи обусловлена не только выраженностью самой боли, но и особенностями реагирования вегетативной
нервной системы и уровнем эмоционального восприятия, однако роль этих
факторов к настоящему времени до конца не изучена.
Дисменорея — болезненная менструация, сопровождающаяся общими
вегетативно-невротическими расстройствами (неустойчивостью настроения,
эмоций, учащенным сердцебиением, потливостью, тошнотой и/или рвотой, отсутствием аппетита и т. д.).
Болевые ощущения, продолжающиеся длительное время, формируют у
подростка в центральной нервной системе устойчивую патологическую систему (Г. Н. Крыжановский, 1979 г.). По мере усиления болевого синдрома и снижения трудовых возможностей у больных усиливаются депрессивные тенденции, которые приводят к ограничению способов борьбы с болью, нарушению
социальной и профессиональной адаптации. Высокий уровень невротизации
больных, который повышается по мере усиления болевого синдрома, является
предпосылкой более высокой чувствительности к боли.
Циклический болевой синдром оказывает пагубное воздействие на пациентку, ее семью, окружающих (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1997 г.; Г. Ф.
Кутушева, 2001 г.). Наличие боли сопряжено с появлением особенностей поведения и изменений личности, психосоциальным стрессом в связи со снижением
возможностей функционирования (Б. Е. Микиртумов, 1988 г.; P. J. Bachanas, R.
L. Blount ,1996 г.; C. J. Main, P. J. Watson, 1996 г.), что, несомненно, приводит к
снижению качества жизни пациента (H. H. Петрова, 2002 г.).
Молодые женщины, страдающие дисменореей с менархе, по характеру
гормональных нарушений составляют группу риска в виде стойкого функционального бесплодия и гормонально-зависимых пролиферативных процессов в
органах-мишенях (А. Т. Терешин, 1993 г.).
Длительно существующая боль, оказывая влияние на общее самочувствие, работоспособность, взаимоотношения подростка с его окружением, оказывая влияние на эмоциональную, психическую сферу может в дальнейшем
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]