Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
181
чения эндометриоза, задача хирурга заключается в прижигании или удалении
очагов, независимо от места их локализации. Воздействие на очаги осуществляется с помощью лазера, низких температур, электричества, ультразвуковой
энергии и др. Выбор методики зависит от степени развития заболевания, его
локализации и результатов обследований.
При глубоком распространении, на стенку кишки или мочевого пузыря,
на помощь приходят робот-ассистированные технологии, когда, благодаря высокому качеству изображения и четкому определению границ патологического
процесса и здоровых тканей, хирург выполняет операцию с высокой точностью
и минимальной кровопотерей. Подобная операция требует от хирурга большого
практического опыта и специальных навыков, потому что только полное удаление всех очагов эндометриоза является залогом эффективного лечения и сохранения функции органа.
Оперативное лечение используется также в комплексном лечении некоторых видов бесплодия.
Показания к хирургическому лечению трубного бесплодия
Пластические лапароскопические операции показаны женщинам практически в любом возрасте (лучше до 40 лет) с непроходимостью в ампулярных,
интерстициальных и интрамуральных отделах труб при отсутствии эффекта от
консервативной (лекарственной) терапии. Кроме того, у женщины должен быть
регулярный овуляторный цикл и отсутствовать противопоказания к беременности, при этом сперма мужа проверяется на полноценность (для исключения
мужского бесплодия). Диагноз непроходимость маточных труб устанавливается
на основании гистеросальпингографии, а также других исследований.
Противопоказания к хирургическому лечению трубного бесплодия
Пластические операции на маточных трубах противопоказаны женщинам,
которые в недавнем прошлом перенесли острый воспалительный процесс придатков матки или имеют в настоящее время туберкулез гениталий, либо тяжелую экстрагенитальную патологию (например, выраженную сердечную недостаточность). Наличие обширного спаечного процесса в малом тазу также является противопоказанием к проведению операции. Выявлена
определенная зависимость между продолжительностью консервативного лечения и состоянием маточных труб. У женщин, лечившихся более 5 лет, маточ-
182
ные трубы имеют плотные, фиброзированные стенки, расширенные на всем
протяжении. Очевидно, что функциональные способности маточных труб в
данном случае значительно снижены, следовательно, шанс на успешную беременность после операции весьма низок. Ведь нужно не просто восстановить
физическую проходимость труб, но и «реанимировать» их функциональную
способность.
Хронический воспалительный процесс часто вызывает осложнения в виде
перитонита.
Гинекологический перитонит при воспалительных процессах придат-
ков матки может иметь следующие формы:
- ограниченный (абсцесс);
- пельвеоперитонит острый и хронический (слипчивый), частичный и
диффузный;
- разлитой (диффузный): серозный и гнойный.
Больные с пельвеоперитонитом предъявляют одинаковые жалобы, но для
диффузного перитонита более характерны разлитые, схваткообразные боли и
выраженные симптомы интоксикации. Чаще больные жалуются на тошноту,
рвоту, головокружение, общую слабость, потливость, позывы на дефекацию,
жидкий стул, затрудненное дыхание. При начинающейся перфорации гнойных
образований интенсивность болей резко нарастает, схваткообразные боли сменяются постоянными. Заболевание одинаково часто встречается как у впервые
заболевших, так и на фоне ранее перенесенного заболевания внутренних половых органов.
Пельвеоперитонит является осложнением воспаления придатков матки,
частота его у больных с серозным поражением придатков матки составляет
83,6 %, при гнойном процессе он отмечен у 100 % больных. Различают гнойную, серозную и серозно-фибринозную формы. Течение острого пельвеоперитонита относительно благоприятно, что связано с огромными возможностями
брюшины и органов малого таза локализовать воспаление.
Клинически острый пельвеоперитонит характеризуется быстрым подъемом температуры тела и прогрессирующим ухудшением общего состояния
больной. Температурная реакция длительное время остается резко выраженной
(температура колеблется в пределах 38–39 °С). Одновременно нарастают явления интоксикации, что обусловливает другие клинические признаки: сухость во
рту, сухой обложенный язык, частый пульс (пульсовая кривая бывает несколько выше температурной). Повышение температуры тела часто сопровождается
рвотой. Боли отмечаются всегда, но их интенсивность бывает сугубо индивиду-
183
альной. Локализуются боли в нижних отделах живота. Живот умеренно вздут,
всегда участвует в акте дыхания. Этим пельвеоперитонит отличается от перитонита. При легком поколачивании больные отмечают усиление болей в нижних отделах живота. Выраженная мышечная защита в нижних отделах и гипогастральных областях. Раздражение брюшины практически всегда наблюдается
у больных с острым пельвеоперитонитом, причем верхний уровень его четко
отграничен. Перистальтика кишечника при остром пельвеоперитоните становится вялой. Незначительное смещение шейки матки вызывает резкую болезненность. Этот признак с несомненностью указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины малого таза.
Для пельвеоперитонита в отличие от перитонита характерны: незначительный лейкоцитоз (10–12 х 109 /л) с умеренным палочкоядерным сдвигом (не
более 5 палочкоядерных форм), некоторое увеличение количества лимфоцитов
и резко повышенная СОЭ.
Гнойный перитонит — наиболее опасное осложнение, которое является
одной из основных причин гибели больных. При этом передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы, выражен дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения
брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем — параличом
кишечника. Перистальтические шумы живота не прослушиваются или определяется вялая перистальтика.
У пожилых людей перитонит характеризуется вялым течением. Боли не
имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфебрильная, однако общее состояние больного тяжелое (тахикардия, гипотония, липкий
пот, цианоз, сухой язык и т. д.). Нередко диагностика перитонита представляет
большие трудности, так как ряд симптомов (боли, напряжение брюшной стенки, парез, тахикардия) могут быть связаны с операцией. При разлитом пельвеоперитоните отмечаются быстрое нарастание в первые часы количества лейкоцитов, значительный сдвиг формулы крови влево до юных форм, палочкоядерный сдвиг; нормальное количество лимфоцитов на фоне слегка повышенной
СОЭ. Надежным ориентиром также следует считать количество палочкоядерных нейтрофилов, которое при разлитом перитоните всегда больше, чем при
пельвеоперитоните.
К серьезным осложнениям гнойных воспалений внутренних половых органов женщины относятся генитальные свищи, отличающиеся длительным
течением. Они трудно поддаются лечению, нередко приводят к рецидивам и
184
сопровождаются полиорганными нарушениями, длительной и стойкой утратой
трудоспособности, тяжелыми моральными и физическими страданиями больных. Эту патологию объединяют такие характерные особенности, как наличие
тяжелого воспалительного, гнойно-деструктивного и рубцово-спаечного процесса, инфекционного агента, грубые морфологические изменения окружающих свищ тканей. Хирургическое лечение таких больных представляет реальную угрозу для возникновения тяжелых осложнений и рецидивов заболевания,
частота которых колеблется от 13,1 до 35 %, а летальность составляет 2–4 %.
Оперативное лечение по экстренным показаниям проводится также при
внематочной беременности, основными клиническими проявлениями которой
являются: отсуствие месячных, наличие кровянистых выделений их половых
путей, боли внизу живота.
Хирургическое лечение показано при выявлении злокачественных и доброкачественных новообразований половых путей (полипы, миомы, рак и т. д.).
2.6.2. Характеристика изменений в организме женщины
после операции на половых органах
Выделяют ряд патологических состояний, возникающих после гинекологических операций. Изменения функций оперированного органа (системы, из
которой изъят орган) развиваются в отдаленный период после операции и носят
характер не осложнения после вмешательства, а особого изменения функций в
связи с полным или частичным удалением деятельного органа. Клиницисты в
повседневной практике постоянно имеют дело с женщинами, у которых в состоянии здоровья отмечаются определенные сдвиги, развивающиеся после хирургического вмешательства при отсутствии каких-либо непосредственных и
отдаленных (так называемых истинных) послеоперационных осложнений.
Помимо нарушений в системе «шейка — тело матки — яичники», частично обусловленных неизбежным нарушением кровеносной, лимфатической
и нервной систем этих органов, при любом вмешательстве, изъятии части или
целого органа неизбежно включаются механизмы обратной связи, когда нарушение периферического эндокринозависимого звена вызывает изменение деятельности гипоталамуса и гипофиза. Здесь в полной мере проявляются закономерности, подчиняющиеся функциональной системе, сформированной по
принципу «плюс-минус взаимодействие» (М. М. Завадовский). Известен также
факт обязательного включения других желез (надпочечник, щитовидная желе-
185
за) с определенными сдвигами их функции при вмешательствах на половых органах.
Отмечаемые сдвиги имеют в своей основе ряд причин:
1. При хирургическом вмешательстве на матке, трубах или (и) яичниках
наступают изменения, обусловленные тесными анатомическими связями (общностью кровеносной, лимфатической, нервной систем), которые делают операцию на одном органе небезразличной для другого.
2. Матка, яичники и трубы взаимосвязаны в эндокринной функции по
принципу «прямой» и «обратной» связи.
3. Удаление части или всего периферического эндокринозависимого ор-
гана неизбежно отражается на функциях высшей регулирующей деятельности
этих органов, то есть гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС).
4. Изменения в функции ГГС приводят к определенным сдвигам в жизне-
деятельности других желез, в первую очередь функции щитовидной железы и
надпочечников. Последнее обстоятельство делает проявления послеоперационных синдромов в той или иной мере плюриграндулярными.
Далеко не всегда удаление части (или целого) органа или иное вмешательство носит отрицательный характер в отношении функции половой системы и общего здоровья; оно может иметь и позитивный характер. Известно, что
в ряде случаев при длительном первичном бесплодии однократное зондирование полости матки приводит к наступлению беременности. При этом раздражение зондом рецепторов слизистой матки и эндометрия опосредуется высшими
регулирующими центрами диэнцефально-гипофизарной области с последующим разрывом фолликула и оплодотворением вышедшей яйцеклетки.
Известен также положительный клинический эффект разделения спаек
при шеечно-маточной атрезии, пертурбации маточных труб, электростимуляции шейки матки для прекращения дисфункциональных маточных кровотечений (шеечно-гипофизарный рефлекс). При вторичной аменорее, когда в соскобе
из полости матки не обнаруживается эндометрия, удается в ряде случаев добиться успеха в смысле восстановления месячных и устранения нервнососудистых явлений с помощью гомопластической пересадки эндометрия, полученного при выскабливании матки или взятого из удаленной матки другой
женщины.
Последствия операций на матке. Почти в 45% случаев после удаления
матки (надшеечной и надвлагалищной ампутации, экстирпации) у женщин репродуктивного возраста наблюдаются отчетливые нейрогенные «явления выпадения».
186
После надвлагалищной ампутации матки в культе шейки сохраняются
многочисленные коллатерали, питающие матку, что обеспечивает нормальное
кровообращение в остающихся после операции отделах половой системы, в том
числе и в культе. Опущение стенок влагалища встречается чаще после экстирпации матки (в два раза чаще, чем после ее надвлагалищной ампутации).
У больных после гистерэктомии, сочетающейся с удалением придатков
матки, возникают глубокие метаболические нарушения, патогенетически связанные с развивающимися вегето-невротическими, сердечно-сосудистыми и
обменно-эндокринными нарушениями. Экстирпация матки с придатками сопровождается также более значительным выведением недоокисленной аскорбиновой кислоты из организма, так как из метаболической среды женского организма устраняется яичник, являющийся, наряду с корой надпочечников, депо
аскорбиновой кислоты в организме.
Удаление матки с придатками приводит к выраженным нарушениям белкового обмена. У этого контингента больных после операции наблюдается значительная степень диспротеинемии, заметно снижается содержание гликопротеинов уже на 9 сутки послеоперационного периода. Катаболическая фаза
острого послеоперационного состояния выражена в большей степени и протекает более длительно, чем у больных, подвергшихся хирургическому вмешательству в меньшем объеме. Совершенно естественно, что в этих условиях значительному напряжению подвергается и система приспособительных сил организма, т. е. в большей степени выражены последствия хирургического стресса.
Соответственно этому уже в ближайшие после операции сроки могут возникать
тяжелые вегето-невротические нарушения (посткастрационный синдром), что
способствует вторичному вовлечению в патологический процесс гипоталамогипофизарных структур.
После ампутации матки культя приходит к норме лишь к концу 5–6 недели. В течение этого периода может быть увеличение яичников и некоторая их
болезненность при пальпации (как результат частичного нарушения питания,
некробиотических изменений при выключении из питания маточных сосудов
до появления коллатералей). После экстирпации матки в куполе влагалища по
завершении 1,5–2 месяцев еще обнаруживается грануляционная ткань, которая
может быть принята за полипы.
К отдаленным последствиям оперативного лечения по поводу миом матки относят развитие вегето-невротического синдрома, увеличение риска дисгормональных заболеваний молочных желез, метаболические нарушения.
187
Последствия операций на яичниках. Односторонняя овариоэктомия является весьма распространенной гинекологической операцией. Она производится при ретенционных и некоторых доброкачественных новообразованиях
яичников. Оставшийся яичник не может полностью компенсировать функции
удаленного парного органа. Удаление даже одного из них вызывает нарушение
не только специфических функций женского организма (менструальной и детородной, снижение продукции половых гормонов, изменение сексуальной активности), но приводит к нарушению равновесия деятельности всей эндокринной системы.
Последствия тубэктомии. Значительное количество женщин лишаются
не только одной, но и обеих маточных труб в молодом возрасте (от 3 до 12 %).
Определенное число гинекологов, однако, полагают, что удаление маточных
труб является безразличным обстоятельством для организма.
По данным Г. Б. Безнощенко (2000 г.), Вихляевой (2004 г.) удаление одной маточной трубы вызывает в яичниках склеротические и кистозные изменения, более выраженные с оперированной стороны, что, вероятно, обусловлено
нарушением кровоснабжения и иннервации. Помимо этого, тубэктомия оказывает влияние на высшие центры регуляции функции яичников, что подтверждается нарушением морфоструктуры яичников с интактной стороны.
После двусторонней тубэктомии патологические изменения возникают с
обеих сторон в одинаковой степени. Пациентки предъявляют жалобы на головные боли, головокружения, «приливы», потливость, сердцебиения, боли в области сердца, повышенную возбудимость. Помимо субъективного недомогания, у
оперированных женщин наблюдаются объективные проявления нарушений
нейроэндокринного порядка. Заключаются они в быстром нарастании массы
тела, диффузном увеличении молочных желез, гипертрихозе, что является
следствием изменения функции гипоталамо-гипофизарного звена и проявлением расстройств со стороны других эндокринных желез.
У большинства оперированных после тубэктомии наблюдается чередование нарушенных менструальных циклов с правильными двухфазными. У
меньшей части женщин отмечаются стойкие нарушения, которые сводятся к
ановуляции или гипофункции фолликула и желтого тела.
188
2.6.3. Методы физической реабилитации
после гинекологических операций
После радикальных хирургиеских вмешательств у всех больных и рекон-
структивно-пластических операций у лиц старше 35 лет восстановительная терапия направлена на предупреждение непосредственных и отдаленных осложнений, устранение (уменьшение) исходных послеоперационных эндокринных
расстройств, скорейшее восстановление трудоспособности. После реконструктивно-пластических операций у больных детородного возраста задача восстановительной терапии заклюяается главным образом в возвращении возможности реализации репродуктивной функции, т. е. создании благоприятных условий для возникновения и физиологического течения беременности,
оптимального для матери и плода исхода родов.
Реабилитационные мероприятия при оперативном лечении проводятся в
четыре этапа:
I — предоперационный период;
II — ранний послеоперационный период;
III — поздний послеоперационный период — создание оптимальных усло-
вий для заживления тканей, восстановления функциональной активности нейроэндокринной системы и повышения иммунитета в ближайшие 2–2,5 месяца;
IV — отдаленный послеоперационный период.
Ведение больных в послеоперационном периоде различно в зависимости
от характера оперативного вмешательства: метода, объема, сопутствующих заболеваний, осложнений во время и после операций.
Одним из основных, а в ряде случаев — ведущим компонентом ком-
плексного восстановительного лечения после гинекологических операций являются физические факторы. Принципиальные условия их высокой клинической результативности — максимально ранне начало применения, ндивидуализация выбора, патогенетически обоснованная этапность использования.
Клинически правомерно выделить три этапа послеоперационной восста-
новительной терапии.
Начальный этап охватывает перые 10–14 дней после хирургического
вмешательства, он направлен на предупреждение осложнений в операционной
ране, достижение дегидратационного, противоболевого и лоакльного трофотропного эффекта.
189
Второй этап проводят в течение 3–5 мес. После операции для реализации
дефиброзирующего эффекта, нормализации гормональной активности яичников, функционального состояния маточных труб.
Задача третьего этапа — оптимизация центральной регуляции и трофиче-
ских процессов в органах малого таза; его завершают к 8–10 мес. После операции.
Физические факторы могут быть основным или вспомогательным методом
в комплексе лечебных мероприятий, включающем лекарственную терапию, оперативное вмешательство, лечебную гимнастику, диетическое питание и т. д.
При некоторых болезнях физиотерапия часто является единственным методом лечения. Например, хроническая тазовая боль как следствие спаечного
процесса и невралгия тазовых нервов изматывают пациенток физически и морально, нарушая нормальный образ жизни и гармонию сексуальных отношений. Проведенное после различных оперативных вмешательств физиотерапевтическое лечение способствует не только сокращению продолжительности послеоперационного периода, но и препятствует образованию спаек.
В оперативной гинекологии используют естественные природные факторы (водо- и грязелечение), преформированные (аппаратные) факторы, ручной
массаж.
Естественные природные средства — лечебные грязи и ил (бальнеологическое лечение), минеральные воды, соли, фитосредства и др. бережно, но
сильно воздействуют на организм, восстанавливая его. Лечение минеральной и
термальной водами (гидротерапия) в виде ванн, орошений и аэрозолей, а также
питьевых курсов активно влияет на гормональный баланс, оказывает антитоксический, антисептический, расслабляющий и болеутоляющий эффекты.
Физиотерапия, благодаря разнообразным лечебным воздействям, активизирует ресурсы организма, стимулирует функции, оказывает рассасывающее,
противовоспалительное, противоболевое действие. Положительное влияние
массажа и рефлексотерапии заключается в активации через кожные покровы
нервных окончаний, что позволяет усилить кровообращение, «подхлестнуть»
иммунитет, ускорить регенерацию тканей. В отличие от медикаментозных методов лечения, большинство методов реабилитационной терапии не только более мягки и деликатны, но и гораздо более комфортны.
Например, гирудотерапия (лечение пиявками) незаменима для восстановления кровообращения, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Целебные минеральные воды и грязи балансируют организм
на клеточном уровне, демонстрируют чудесный очищающий и антитоксический эффект. Многие постэффекты операций поддаются лечению физиотерапи-
190
ей, массажем и лечебной физкультурой, благодаря их многообразному позитивному воздействию на организм. Конечный результат лечения зависит от
конкретного фактора, количества и разовой дозы полученных процедур. Оптимальный эффект применения физиотерапии наступает при проведении не однократного воздействия, а нескольких процедур (курса лечения).
На первом этапе восстановительной терапии эффективны магнитотерапия, СВЧ-терапия дециметрового диапазона, электролечение, низкоинтенсивное лазерное излучение, УВЧ и др.
На втором этапе назначают лекарственный электрофорез, магнитотерапию, СМТ.
На третьем, заключительном, этапе восстановительного лечения целесообразно применение электролечения, водолечебные процедуры.
2.6.4. Методика занятий ЛФК
при операциях на органах малого таза
ЛФК является одним из наиболее эффективных средств восстановительного лечения гинекологических больных после операции.
ЛФК направлена на профилактику послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов болезни и устранение функциональных расстройств,
вызванных патологическим процессом.
Показания к ЛФК:
- обширный спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости;
- сопутствующая патология середчно-сосудистой, мочевыделительной,
пищеварительной и эндокринной систем;
- ожирение;
- наличие очагов хронической инфекции;
- большой объем и травматичность оперативного вмешательства.
При злокачественных новообразованиях ЛФК назначают только после
оперативного лечения.
Задачи, средства и методы ЛФК при оперативных вмешательствах на органах малого таза зависят от периода лечения, возраста больной, сопутствующей патологии и объема оперативного вмешательства.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]