Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
21
Рис. 3. Мышцы тазового дна:
M. levator ani — мышца, поднимающая задний проход;
anococcygeal — заднепроходно-копчиковая связка
(плотный фиброзный тяж между задним проходом и копчиком);
perineal body — сухожильный центр промежности
(расположен между прямой кишкой и влагалищем);
m. transversus perineal superficial — поверхностная поперечная
мышца промежности; m. ishiocernosus — седалищно-пещеристая мышца
• наружный слой составляют 4 мышцы (в том числе луковично-
пещеристая мышца, которая обхватывает и сжимает вход во влагалище при сокращении, и сфинктер заднего прохода — круговая мышца, «запирающая»
прямую кишку);
• средний слой — мочеполовая диафрагма. Через нее проходит мочеис-
пускательный канал и влагалище. Содержит сфинктер мочеиспускательного
канала — круговую мышцу, «запирающую» мочеиспускательный канал;
• внутренний слой состоит из мышц, поднимающих задний проход. При
их сокращении происходит замыкание половой щели, сужение просвета влагалища и прямой кишки. Совместная работа мышц поднимает тазовое дно.
22
Ослабление этих мышц возможно вследствие таких обычных жизненных
процессов, как беременность, роды, набор веса.
Хотя роды и могут ускорить ослабление тазового дна, они не являются
его первопричиной. Первопричиной несостоятельности мышц тазового дна является его провисание из-за того, что крестец сдвигается вперед, внутрь таза.
Так как мышцы тазового дна прикрепляются к копчику и к лобковой кости, то
из-за сближения этих костей тазовое дно провисает (становится как гамак).
Ягодичные мышцы тянут крестец назад. Если эти мышцы не укреплены,
то тазовое дно наиболее подвержено несостоятельности. Отсутствие поясничного изгиба — наиболее явный признак начинающегося ослабления мышц тазового дна.
1.4. Возрастные периоды жизни женщины
В жизни женщины различают следующие возрастные периоды: эмбриональный, период детства, полового созревания, половой зрелости, климактерический период, менопауза и старческий период.
Каждый из них имеет свои характерные физиологические особенности.
Эмбриональный период (антенатальный) длится с момента оплодотво-
рения до рождения ребенка. В конце первого месяца эмбриогенеза начинают
формироваться половые органы: матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища.
С третьего месяца внутриутробной жизни матка существует уже как непарный орган и с седьмого месяца антенатального периода начинает активно
увеличиваться под действием плацентарных эстрогенных гормонов.
К моменту родов отмечается значительное увеличение матки, так, если к
шестому месяцу внутриутробного развития длина ее составляет 8 ± 0,2 мм, то
перед родами она достигает 38,0 ± 1 мм. Причем, длина тела матки составляет
меньше 1/3 общей длины органа.
Резкое уменьшение уровня эстрогенных гормонов после рождения девочки приводит к уменьшению размеров и массы матки до уровня семимесячного
плода. И лишь после 2-годичного возраста начинается ее медленный рост.
Период детства (препубертатный) длится с момента рождения до
10 лет. В этом возрасте изменения в половых органах выражены незначительно.
Влагалище девочек отличается сглаженностью сводов. Поскольку в раннем детстве мочеполовые органы (мочевой пузырь, тело матки с придатками)
находятся за пределами малого таза, влагалище имеет почти вертикальное
23
направление. Передняя стенка влагалища прилегает к задней, вследствие чего
его просвет представляет собой капиллярную щель. При этом передняя стенка
влагалища не касается мочевого пузыря, а задняя — прямой кишки. Ось влагалища изменяется постепенно, по мере опускания матки в малый таз.
Длина влагалища также увеличивается с возрастом и в 9–10 лет достигает
4 см. Слизистая оболочка влагалища девочек в раннем возрасте имеет сравнительно немного складок. Они выражены недостаточно, легко выравниваются.
Эластичных волокон в подэпителиальном слое практически нет. Сосудистая
сеть развита слабо.
Матка у девочек находится в положении антеверзио или нерезко выраженной антефлексии, очень подвижна. С возрастом положение матки изменяется. На ее расположение влияет много факторов: недостаточное развитие соединительной ткани связочного аппарата, возраст, топографо-анатомические изменения взаиморасположения органов малого таза, состояние смежных органов,
недостаточное влияние половых гормонов на развитие и тонус мышц тела матки, изменение напряжения мышц брюшного пресса.
Соотношение длины тела и шейки матки также изменяется с возрастом. В
пубертатном периоде оно равно 1:1, к периоду полового созревания тело матки
представляет 2/3 длины всего органа.
Маточные трубы в детском возрасте длинные, извилистые, с узким просветом и слаборазвитым мышечным слоем.
Яичники у девочек в препубертатном периоде расположены высоко над
входом в малый таз. В возрасте 2–5 лет они постепенно опускаются в малый таз
и занимают свое постоянное место.
Период полового созревания (пубертатный период) длится с 10 до
16 лет. Он представляет собой переходную стадию от детства к сексуальной
зрелости. Менструация является одним из признаков пубертатного периода.
Количество половых гормонов в этот период значительно увеличивается, их
выделение становится циклическим.
Средний возраст начала менархе составляет 12–13 лет. Первые менструации могут быть нерегулярными. Однако через 1–2 года менструальный цикл
становится стабильным (28–30 дней), двухфазным. Продолжительность менструального кровотечения, как правило, составляет 3–7 дней. Объем кровопотери не превышает 30–80 мл.
Период половой зрелости (репродуктивный период) начинается с 18 лет
и длится до 45-летнего возраста. В этот период организм женщины становится
функционально зрелым и реализует половую и репродуктивную функции.
24
Климактерический период (климакс), как правило, начинается с
45–50 лет и длится 2–3 года. В этот период происходит физиологическое пре-
кращение менструальной функции, развивается на первых порах недостаточность лютеиновой фазы, потом циклы становятся ановуляторными и, наконец,
наступает аменорея. Климакс может протекать без нарушений общего состояния женщины (физиологический климакс) и с вегетососудистыми нарушениями — патологический климакс. С прекращением менструаций у женщины
утрачивается репродуктивная функция, но сохраняется половая.
Период менопаузы (постклимактерический период) начинается со
стойкого прекращения менструаций и длится до 70 лет. В этот период снижается функция яичников, вследствие чего компенсаторно усиливается продукция
гонадотропных гормонов. Подвергаются возрастной инволюции половые органы, нарушается обмен веществ, снижается тургор кожи, может развиваться
ожирение или исхудание. Постклимактерический период постепенно переходит
в старческий период жизни.
Старческий период (сенильный период) начинается после 70 лет и длит-
ся до конца жизни. Он характеризуется возрастными изменениями во всех органах и системах, в том числе и в половых. Матка и придатки значительно
уменьшаются, влагалище суживается, эпителий его становится атрофичным,
прекращается процесс самоочищения влагалища. Функция яичников угасает,
однако эстрогены в небольшом количестве продолжают синтезироваться
надпочечниками.
Физиологические процессы в организме женщины цикличны. Изменения
в период половой зрелости внешне проявляются в предменструальные и менструальные дни даже у здоровых женщин нарушением теплорегуляции (субфебрильная температура), увеличением молочных желез (увеличением паренхимы и их нагрубанием), увеличением щитовидной железы, изменением мышечной силы, глубины дыхания, артериального давления, настроения и т. п.
Физиологические процессы нередко переходят в патологические. Своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий позволяет ликвидировать возникающие осложнения и нормализовать функциональное состояние
женщины и течение беременности и родов.
С возрастом меняется гормональный фон, период половой зрелости переходит в период менопаузы. Переходный период между этими состояниями —
климактерический — продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет.
Его протекание зависит от психического состояния женщины, условий ее труда, социально-бытовых факторов, перенесенных заболеваний, питания, физической активности и т. п.
25
1.5. Общие вопросы физической реабилитации
Физическая реабилитация — это система мероприятий по восстановле-
нию или компенсации физических возможностей и интеллектуальных способностей, повышению функционального состояния организма, улучшению физических
качеств, психоэмоциональной устойчивости и адаптационных резервов организма
человека средствами и методами физической культуры, элементов спорта и спортивной подготовки, массажа, физиотерапии и природных факторов.
Физическая реабилитация является составной частью медицинской реабилитации, ее следует рассматривать как лечебно-педагогический процесс или,
правильнее сказать, образовательный процесс. Основным средством физической реабилитации являются физические упражнения и элементы спорта, а
применение их — всегда педагогический, образовательный процесс. Качество
его зависит от того, насколько методист овладел педагогическим мастерством и
знаниями. Поэтому все законы и правила общей педагогики, а также теории и
методики физической культуры чрезвычайно важны в деятельности специалиста по физической реабилитации.
Физические упражнения дают положительный эффект в реабилитации,
когда они, во-первых, адекватны возможностям людей с нарушением здоровья,
а во-вторых, оказывают тренирующее действие и повышают адаптационные
возможности, при условии, что методист знает и учитывает ряд методических
правил и принципов физической тренировки.
Суть тренировки состоит в многократной, систематически повторяющейся и постепенно повышающейся физической нагрузке, которая вызывает в организме человека положительные функциональные, а порой и структурные изменения.
В результате тренировки механизмы регуляции нормализуются, совершенствуются, повышая адаптационные возможности организма больного к динамически изменяющимся условиям среды. С одной стороны, оформляются и
укрепляются новые или совершенствуются уже существующие двигательные
навыки, с другой — развиваются и совершенствуются различные физические
качества (сила, выносливость, быстрота, гибкость, ловкость, и др.), которые
определяют физическую работоспособность организма. Никакие другие средства и методы реабилитации не в состоянии заменить физические упражнения.
Только систематическое выполнение физических упражнений, адекватных состоянию реабилитируемого, может восстановить и совершенствовать
физическую работоспособность больного, которая, как правило, заметно сни-
26
жается при патологических процессах. Необходимо учитывать также, что адекватные физические нагрузки повышают психоэмоциональный фон реабилитанта, что, безусловно, способствует выздоровлению.
В процессе лечебно-восстановительной тренировки важно соблюдать
следующие физиологически обоснованные педагогические принципы:
1. Индивидуальный подход. Разработка программы реабилитации ори-
ентирована на гендерно-возрастные показатели, а также характер профессиональной деятельности, уровень физической активности, функциональные и
адаптационные возможности пациента, а не только на нозологическую форму и
стадию заболевания.
2. Сознательность. Данный принцип предполагает активное участие па-
циента в процессе реабилитации. Это необходимо для формирования благоприятного психо-эмоционального фона и установки на выздоравление, что повышает эффективность применяемых реабилитационных мероприятий.
3. Принцип постепенности необходим при увеличении физической
нагрузки как на каждом отдельном занятии, так и на протяжении всего процесса реабилитации.
4. Систематичность является основой лечебно-восстановительной тре-
нировки на протяжении всего процесса реабилитации, протекающей порою до
нескольких месяцев и даже лет. Только систематически применяя различные
средства реабилитации, мы можем обеспечить достаточное, оптимальное для
каждого больного воздействие, позволяющее повышать функциональное состояние организма больного.
5. Цикличность. Чередование работы и отдыха с соблюдением опти-
мального интервала (отдых либо между двумя упражнениями, либо между двумя занятиями). Если следующее занятие придется на фазу суперкомпенсации,
то эффекты от тренировки суммируются и функциональные возможности повышаются на новом, более совершенном уровне.
6. Системность воздействия (или поочередность), т. е. последовательное
чередование исходных положений и упражнений для различных мышечных
групп.
7. Новизна и разнообразие в подборе и применении физических упраж-
нений, т. е. 10–15 % физических упражнений должны обновляться, а 85–90 %
повторяться для закрепления достигнутых успехов лечения.
8. Умеренность воздействия средствами физической реабилитации
означает, что физические нагрузки должны быть умеренными, возможно более
27
продолжительными, либо нагрузки должны быть дробными, что позволит достичь адекватности нагрузок состоянию пациента.
Принципы физической реабилитации.
К основным принципам реабилитации относятся:
• раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;
• комплексность использования всех доступных и необходимых реабили-
тационных мероприятий;
• индивидуализация программы реабилитации;
• этапность реабилитационного процесса;
• непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабили-
тации;
• социальная направленность реабилитационных мероприятий;
• использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективно-
сти реабилитации.
Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий важно с точ-
ки зрения профилактики возможности дегенеративных изменений в тканях (что
особенно важно при неврологических заболеваниях). Раннее включение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика).
Начало реабилитационных мероприятий зависит от состояния больного и
типа патологии. В частности, реабилитационные мероприятия нельзя начинать
при очень тяжелом состоянии пациента высокой температуре, выраженной интоксикации, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, резком
угнетении адаптационных и компенсаторных механизмов. В то же время указанные состояния не являются абсолютным противопоказанием, поскольку некоторые реабилитационные мероприятия, например, надувание шариков,
назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного с целью профилактики застойной пневмонии.
Комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий. Проблемы медицинской реабилитации весьма
сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов (терапевтов,
хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей, методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров и др.), адекватной
физическому и психическому состоянию пациента на отдельных этапах реабилитации. В зависимости от причин, приведших больного к состоянию, требую-
28
щему применения реабилитационных мероприятий, состав специалистов и используемых методов и средств будут различны.
Индивидуализация программ реабилитация. В зависимости от этиологии и клинического течения заболевания, а также от функциональных, психоэмоциональных особенностей состояния организма больного или инвалида зависит наполняемость программы реабилитационными мероприятиями, в соответствии с которыми формируется мультидисциплинарная бригада специалистов и используемые методы.
Этапность процесса физической реабилитации. Этапы физической реабилитации соответствуют этапам медицинской реабилитации.
Основные этапы реабилитации пациенток с гинекологической патологией:
• догоспитальный (или превентивный) этап;
• стационарный этап, главная цель которого — ликвидация острых про-
явлений болезни, травмы, стабилизация ее течения. Реабилитация в стационарных условиях решает задачу предупреждения осложнений болезни, укрепления
результатов противовоспалительной, рассасывающей терапии, активации компенсаторно-приспособительных реакций организма;
• санаторно-курортный этап, главная цель которого — достижение ком-
пенсации нарушенных во время болезни функций и переход к адаптации инвалида, хронического больного к привычному жизненному стереотипу. Данный
этап может быть осуществлен также в условиях реабилитационного центра;
• амбулаторно-поликлинический этап включает не только продолжение
ранее начатых реабилитационных мероприятий, но и диспансерное (динамическое) наблюдение за инвалидами и хроническими больными.
В случае оказания неотложной помощи восстановительные мероприятия
начинают проводиться специализированными бригадами скорой помощи: профилактика и лечение шока, остановка кровотечения, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и т. д. Большое значение имеет обезболивание
и др. В гинекологическом стационаре особое внимание уделяется диагностике,
качеству оперативных и консервативных мероприятий. С первых дней необходимо использовать комплекс восстановительных мероприятий, включающий
лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры.
В отделение реабилитации поликлиники для полноценного заключительного восстановительного лечения переводятся больные, получившие в стационарном центре основной курс реабилитационных мероприятий, с достаточно
восстановленными функциями самообслуживания и передвижения.
29
Диспансеризация представляет собой активный метод выявления, взятия
на учет и динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов, а также активное систематическое проведение лечебно-оздоровительных мероприятий с диагностическим и функциональным контролем их эффективности.
Поликлинический этап реабилитации может растягиваться на несколько
лет, он является одним из важнейших этапов, так как именно в этот период
формируется отдаленный прогноз реабилитируемого, в том числе и трудовой.
Процесс физической реабилитации может быть подразделен еще и следующим образом:
• 1-й этап — восстановительная терапия;
• 2-й этап — реадаптация;
• 3-й этап — реабилитация (в прямом смысле).
Задачи 1-го этапа — психологическая и функциональная подготовка
больного к активному лечению и проведению реабилитационных мероприятий,
предупреждение развития дефекта функций, инвалидизации.
Задачи 2-го этапа — приспособление больного к условиям внешней среды, характеризуется наращиванием объема реабилитационных мероприятий;
Задачи 3-го этапа — бытовое приспособление, исключающее зависимость
от окружающих, восстановление социального, профессионального и психологического статуса пациентки.
Непрерывность и преемственность реабилитационных мероприятий
на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа,
так и при переходе от одного к другому. Улучшается функциональное состояние различных систем организма, повышается тренированность, а всякий более
или менее длительный перерыв в использовании реабилитационных мероприятий может привести к ухудшению состояния.
Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемствен-
ность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в медицинских документах пациентки было указано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого. Этим
целям может также служить обменная карта, которая включает краткие сведения о клинико-функциональном состоянии больной, ее толерантности (переносимости) к физическим нагрузкам, реализованные средства и методы реабилитации и т. д.
Социальная направленность реабилитационных мероприятий. Ос-
новной целью реабилитации является эффективное и раннее возвращение лиц с
30
нарушением здоровья к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью,
восстановление личностных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может
быть полное восстановление здоровья и возвращение к профессиональному
труду.
Однако имеется определенный процент больных, у которых, несмотря на
самые энергичные лечебно-реабилитационные меры, полного успеха в восстановлении здоровья и трудоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, обеспечивающих самообслуживание (полное
или частичное). Подобный результат порождает медико-биологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью, их
психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в
возврате трудоспособности и общественной полноценности.
Вопросами социально-трудовой реабилитации занимаются органы социальной защиты населения. Определенную роль играют медико-социальные экспертные комиссии, которые устанавливают степень и виды ограничений жизнедеятельности, оценивают реабилитационный потенциал и реабилитационный
прогноз, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. Медико-социальная экспертиза является связующим звеном между органами социальной защиты населения и органами здравоохранения.
Важным аспектом является то, что профессиональная реабилитация не
должна заканчиваться только трудоустройством реабилитируемого. Она должка быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание
ее на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и
физические возможности. Эта проблема может быть решена путем периодически проводимых курсов реабилитационных мероприятий, направленных на
улучшение показателей здоровья и функционального состояния всех систем организма.
Использование методов оценки эффективности реабилитация является
важной частью реабилитационного процесса. Реабилитационные мероприятия
могут быть успешными только в том случае, когда их характер и величина
строго соответствует ресрсным возможностям организма больного. Для грамотного формирования индивидуальной программы реабилитации необходима
адекватная комплексная оценка состояния больного. В этих целях применяется
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]