Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
111
Тяжелый физический труд, запоры являются важными факторами, способствующими прогрессированию опущения и выпадения внутренних половых
органов.
Определенное значение в этиологии данного заболевания играют конструкциональные факторы (нарушение трофики мышечно-соединительной ткани у дистрофиков, лиц пожилого и старческого возраста).
Неправильные положения матки служат начальным этапом пролапса гениталий. При ретроверзии дно матки находится на оси влагалища, внутрибрюшное давление, действуя в этом направлении, смещает матку книзу.
Опущение и выпадение гениталий возможно у нерожавших женщин и девушек при инфантилизме, малом угле наклонения таза, чрезмерной величине
Дугласова пространства, spina bifida и др. Не исключают наследственный фактор в возникновении данной патологии. Врожденная гипоплазия мышц тазового дна и нарушения иннервации приводят к опущению и выпадению гениталий.
После оперативного вмешательства на органах брюшной полости (абдоминальная или влагалищная экстирпация матки) возможно изолированное выпадение стенок влагалища (enterocele).
Опущение, а в дальнейшем и выпадение матки является динамическим
процессом и развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной.
Обычно опущение стенок влагалища начинается с передней стенки, так
как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее
диафрагмы таза. Теряя естественную опору в результате разрыва промежности,
передняя стенка влагалища опускается и увлекает за собой стенку мочевого пузыря, образуется грыжевое выпячивание (cystocele). Передняя стенка влагалища
тянет за собой шейку матки, в результате чего тело матки отклоняется к крестцу, формируется ретроверзия, а затем и ретрофлексия матки. При неполном
выпадении матки и фиксированной ретрофлексии шейка матки удлиняется
(elongatio colli uteri) и может показываться из половой щели. Связочный аппа-
рат постепенно ослабевает, и возникает опущение и выпадение матки.
Опущение и выпадение задней стенки влагалища нередко влечет за собой
опущение передней стенки прямой кишки, при этом образуется грыжевое выпячивание ее (rectocele).
Клиническая картина. Наиболее часто отмечаются жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении (стрессовое), которое встречается у 17–80 % больных. При полном выпадении матки
может возникать острая задержка мочи, обусловленная перегибом и сдавлени-
112
ем уретры, нередко осложняющаяся восходящей инфекцией мочевых путей в
связи с неполным опорожнением мочевого пузыря, наличием остаточной мочи.
В результате нарушаются функции почек и мочевыводящих путей. При этом
отмечаются расширение и укорочение уретры, снижение ее тонуса, расширение
мочеточников и снижение их тонуса, реже атония почечных лоханок, могут
быть органические изменения в паренхиме почек. При обследовании мочевыводящей системы диагностируются латентно протекающие хронические пиелонефриты, циститы, уретриты.
Больные жалуются на тянущие боли внизу живота, поясничной области и
крестце, присутствие в половой щели «инородного тела», затруднение акта дефекации. Ректоцеле сопровождается запором. Часто имеет место недержание
мочи и газов при кашле и чихании.
Опущение матки и стенок влагалища способствует нарушению регионального кровообращения в малом тазу, приводя к венозному застою, что вызывает нарушение секреторной функции в виде чрезмерных белей.
Возможны нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи.
Определяются изменения в свертывающей системе крови, склонность к
тромбообразованию, что проявляется в виде тромбозов и эмболии в послеоперационном периоде.
Стенки влагалища при опущении становятся сухими, неэластичными,
грубыми, отечными, их складчатость менее выражена. В них возникают трещины, пролежни, трофические язвы. Вследствие застоя крови и лимфы происходит отек шейки матки. Наличие пролежней приводит к инфицированию мочеполовых путей. Декубитальную язву, располагающуюся на стенках влагалища
и влагалищной части шейки матки, необходимо дифференцировать с раковой;
опухолью, для чего применяют кольпоскопию и прицельную биопсию.
Выпавшая матка отечна, цианотична вследствие нарушения лимфооттока
и застоя крови. Возможно ущемление матки, и ее вправление не всегда осуществимо.
Создавшиеся анатомо-топографические взаимоотношения половых органов вызывают нарушения сексуальной функции. Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы, но беременность возможна. До 16 недель
беременности имеется наклонность к выкидышам.
Клинически различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и
их выпадения. Подобное разделение весьма важно и удобно при решении вопроса о характере лечения больной:
113
I степень — начальная стадия опущения, связанная с частичным ослабле-
нием мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель
зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.
II степень — более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней
стенки прямой кишки.
III степень — матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище.
IV степень — неполное выпадение матки, при котором шейка выступает
за пределы входа во влагалище.
V степень — полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.
2.2.4. Особенности физической реабилитации
при неправильных положениях женских половых органов
Основной целью программы реабилитации при неправильном положении матки является выведение (поднятие) матки в правильное положение, и
фиксация (закрепление) матки в правильном положении за счет повышения тонуса мышц диафрагмы таза / промежности и развития навыков рациональной
физической активности.
Для достижения указанной цели используется оптимальное сочетание
классических и современных физиотерапевтических методик с достижениями
современной гомеопатии, фармакотерапии и спортивной медицины.
Гинекологический массаж позволяет вывести матку в правильное положение, улучшает кровообращение органов и тканей малого таза, стимулирует
сосудистый и мышечный тонус (что является одновременно профилактикой и
лечением застойных явлений в малом тазу, обусловленных варикозным расширением вен малого таза и ног).
Термоорошения минеральной водой, сероводородными или радоновыми
водами (по показаниям), вагинальные тампоны с грязью стимулируют репаративные (восстановительные) процессы и местный иммунитет. Использование
термонасадки поддерживает температуру процедуры на уровне 38–37 °С, что
расширяет поверхностные и глубокие сосуды, стимулируя местное крово- и
лимфообращение, и делает процедуру комфортной.
Повышение силы и тонуса мышц промежности и влагалища достигаются
индивидуальными физическими упражнениями (ЛФК) в сочетании с аппаратной ВУМ-гимнастикой — индивидуальным тренингом интимных мышц с помощью специализированного тренажера с «обратной связью».
114
Магнитофорез грязи бегущим магнитным полем доставляет ценные биологически активные вещества к глубокому слою мышц промежности и таза.
Это позволяет в несколько раз ускорить восстановительный процесс.
Магнитолазерное воздействие на биологически активные точки стимулирует обменные процессы, направленные на повышение силы и тонуса интимных мышц и мышц диафрагмы таза, и, в целом, потенцирует действие вышеописанных лечебных факторов.
Применяя в комплексе достижения современной медицины, оптимизируются сроки лечения, и делают его индивидуальным и комфортным.
После пластических влагалищных операций необходима направленная на
устранение этиологических факторов консервативная терапия: ЛФК, способствующая укреплению мышц передней брюшной стенки и диафрагмы таза, общеукрепляющие мероприятия, устранение запоров; исключаются тяжелые физические нагрузки.
2.2.5. ЛФК при неправильном положении
женских половых органов
Среди факторов, влияющих на положение матки, значительное место за-
нимает внутрибрюшное давление (ВБД). Для сохранения правильного положения матки равнодействующая внутрибрюшного давления должна иметь местом
приложения заднюю стенку матки. Если эта сила действует на переднюю стенку, то матка принимает положение retroversio. Изменение внутрибрюшного
давления при перемене исходного положения тела определяется изменением
взаиморасположения внутренних органов (кишечник, желудок, сальник) и степенью напряжения мышц брюшной стенки. Внутрибрюшное давление (ВБД)
также регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна, которые являются поддерживающим аппаратом
внутритазовых органов.
Существенное влияние на ВБД оказывает состояние брюшного пресса.
Чем больше сила мышц брюшного пресса, тем меньше падает давление и
наоборот. Это обстоятельство следует особо учитывать при составлении комплексов лечебной гимнастики. Следует помнить, что при изометрическом сокращении мышц брюшного пресса (поднятие тяжести, кашель, смех и т. д.)
внутрибрюшное давление значительно возрастает, и здесь в качестве противодействия брюшному прессу выступают мышцы тазового дна. При хорошем
функциональном состоянии мышцы тазового дна оказывают достаточное сопротивление брюшному прессу, вследствие чего матка и влагалище не опуска-
115
ются ниже нормальных границ. При функциональной неполноценности мышц
тазового дна сопротивление его внутрибрюшному давлению уменьшается и
нарастание последнего во время усилий, связанных с натуживанием, может
быть настолько выраженным, что маточные связки не смогут противодействовать давлению в брюшной полости и удерживать матку в обычном положении.
Показанием к назначению в комплексном лечении лечебной гимнастики
служат приобретенные формы ретродевиаций, не отягощенные обострением
воспалительного процесса, новообразованиями и не требующие оперативного
вмешательства. При наличии воспалений или новообразований лечебная гимнастика назначается после устранения основного заболевания.
Физические упражнения используются как средство общего воздействия
на организм женщины, улучшения функционального состояния нервной системы, кровообращения, усиления обменных процессов. При выполнении физических упражнений наряду с общим усилением периферического кровотока значительно улучшается крово- и лимфообращение малого таза, что будет способствовать устранению трофических расстройств в половых органах. Развитие
мышц брюшной стенки и тазового дна поможет восстановить взаимоотношения
между внутренними органами, наладить согласованную деятельность диафрагмы, брюшного пресса и тазового дна, следствием чего явится уменьшение колебаний внутрибрюшного давления и отрицательного влияния силы тяжести
внутренних органов на ретрофлексированную матку. Кроме того, укрепление
брюшной стенки будет содействовать повышению тонуса матки и ее связок,
что можно объяснить мышечной связью скелетной мускулатуры со связочным
аппаратом матки, осуществляемой через поперечную и косую мышцы живота.
Кроме общеукрепляющего воздействия на организм, занятия лечебной гимнастикой влияют на восстановление правильного положения матки. Эта задача
решается путем выбора исходных положений тела и подбора специальных гимнастических упражнений. Используются исходные положения: коленно-кистевое,
коленно-локтевое, коленно-грудное, подошвенно-локтевое, подошвенно-грудное.
Эти положения способствуют перемещению внутренних органов кверху, расслаблению брюшной стенки и изменению внутрибрюшного давления.
Если ретрофлексия матки фиксирована, методика лечебной гимнастики
направлена на постепенное растягивание сращений позади матки, образовавшихся вследствие хронических воспалительных процессов.
Комплексная методика физической реабилитации также определяется характером ретрофлексии матки (подвижная или фиксированная), кроме того она
зависит от времени сохранения физиологического положения матки после коррекции, от состояния мышц брюшного пресса, тазового дна, функции сердечно-
116
сосудистой системы, возраста, от трудовой деятельности и социально-бытовых
условий.
При фиксированных ретрофлексиях лечебная гимнастика применяется в
сочетании с физио-, бальнео-, грязелечением и гинекологическим массажем.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся через 1,5–2 часа после физиопроцедур и массажа. Общим для всех занятий является обязательное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Необходимо исключение исходного
положения лежа на спине как положения, способствующего отклонению матки
назад, особенно при напряжении мышц брюшного пресса.
Специальные упражнения помогают установлению и фиксации матки в
правильном положении. Эти упражнения следует вводить в комплекс ЛГ, составленный с учетом возраста, тренированности и функционального состояния
организма. Женщинам, имеющим слишком большой наклон матки назад, рекомендуется не только выполнять упражнения в И. П. лежа на животе, но и отдыхать днем и спать только в этом положении. Благоприятное воздействие оказывают также упражнения из И. П. стоя в упоре на коленях, когда матка, смещаясь в силу тяжести, наклоняется вперед. Можно применять И. П. сидя на полу с
прямыми ногами, так как при этом центр тяжести переносится вперед, внутренние органы давят на брюшную стенку и способствуют наклону матки вперед.
Не рекомендуются силовые упражнения, с натуживанием, с возможностью сотрясения тела (например, прыжки, соскоки и др.).
Специальные упражнения при наклоне матки назад
(по Е.В. Васильевой, 1970)
И. П. — лежа на животе.
1. Поочередно согнуть ноги в коленных суставах.
2. Поочередно поднять прямую ногу назад.
3. Одновременно поднять прямые ноги.
4. Повернуться на спину, вернуться в И. П.
И. П. — стоя на четвереньках.
1. Поднять вверх прямую ногу, затем вернуться в И. П. То же другой ногой.
2. Одновременно поднять правую руку и левую ногу, затем наоборот.
3. Поднять ногу, затем согнуть ее, стараясь коснуться коленом руки.
И. П. — стоя на коленях с опорой на локти.
1. Коснуться локтем левой руки колена правой ноги, вернуться в И. П.,
затем локтем правой руки коснуться колена левой ноги.
117
2. Выпрямить ноги в коленных суставах, поднимая таз вверх, не отрывая
локтей от пола.
3. Ползание вперед и назад (15–30 с).
И. П. — ноги широко расставлены, ладони рук опираются о пол.
1. Ходьба в этом положении в течение 15–30 с.
И. П. — сидя на полу.
1. Развести и свести прямые ноги.
2. Развести ноги как можно шире в стороны, наклониться вперед влево и
коснуться руками левой ступни. То же в другую сторону.
3. Повороты туловища то в одну, то в другую сторону, касаясь при этом
двумя руками пола около таза.
Удается достичь положительных результатов при лечении фиксированных ретрофлексий в условиях курорта, где лечебная гимнастика сочетается с
гинекологическим массажем, углекислыми, сероводородными и радоновыми
орошениями и грязевыми аппликациями.
Таблица 3
Примерный комплекс специальных упражнений
при неправильном положении матки (загиб кзади)
№
п/п
Содержание упражнений
Дозировка,
темп
Методические
рекомендации
01
Лежа на животе на счет 1–4
попеременно сгибать ноги
в коленях, одновременно
напрягая мышцы ягодиц
3–4 раза,
средний
Дыхание произвольное. После выполнения упражнения расслабиться
02
Лежа на животе на счет 1 поднять
прямые ноги, руки вперед,
на 2–3 задержаться в этом
положении — выдох и на 4 —
исходное положение, вдох
2–3 раза,
средний
Дыхание не задерживать. Прогнуться
33
Лежа на животе и опираясь на
предплечья, выпрямить руки,
приподнять ноги
3–4 раза,
медленный
Пружинисто
покачиваться
118
№
п/п
Содержание упражнений
Дозировка,
темп
Методические
рекомендации
44
Лежа на животе на счет 1–2,
опираясь на носки, разгибая
колени, поднять таз вверх — вдох.
На счет 3–4 — исходное положение, выдох
34 раза,
средний
Положить пальцы на
пальцы и
подбородок
на пальцы
55
В коленно-кистевой стойке на счет
1–3 — прогнуться, на 4 — вернуть-
ся в исходное положение
4 раза,
медленный
Дыхание равномерное. Это лечение положением при
загибах кзади.
Голову не наклонять.
Дыхание
произвольное
66
В подошвенно-кистевой стойке на
1 — поднять голову — вдох;
на 2 — опустить, выдох
3 раза,
средний
В начале занятий колени могут быть согнутыми
77
Из той же стойки на 1 — перейти
в подошвенно-локтевую стойку, на
2 в коленно-локтевую стойку, приподнять голову вдох, на 3–4 вернуться в исходное положение,
выдох
3–4 раза,
медленный
Следить за правильным дыханием.
После счета 2 можно
сделать паузу
отдыха
88
В подошвенно-локтевой стойке на
счет 1–4 покачивания вперед-назад
2 раза,
медленный
Голова поднята
99
Лежа на животе на 1 — руки
в стороны
прогнуться вдох, на 2 — исходное
положение, выдох
2–3 раза,
средний
Ноги расслаблены
110
Лежа на животе, подбородок
на пальцах: 1–2 — потянуться
левой ногой к правой стороне
кровати вдох, 3–4 — выдох;
5–8 то же правой ногой
3–4 раза,
медленный
Нога поднимается
вверх-назад, прямая
119
При опущении тазовых органов ЛФК становится основным средством
лечения, предусматривающим постепенную тренировку ослабленных мышц с
установлением внутренних органов (в частности, матки) в правильном анатомическом положении.
Ослабление мышц тазового дна может быть связано с общей слабостью
мускулатуры и стать следствием травмирования и перерастяжения во время родов. Тазовое дно служит опорой для половых органов, поэтому при слабости
мышц тазового дна и связочного аппарата матки может произойти опущение
матки и влагалища вплоть до полного выпадения этих органов. Это обстоятельство среди задач лечебной гимнастики на первое место выдвигает необходимость укрепления мышц тазового дна.
Укреплению мышц тазового дна должно уделяться особое внимание и в
том случае, когда опущение матки и выпадение задней стенки влагалища сопровождается опущением стенки прямой кишки.
Общеукрепляющие упражнения не должны вызывать опущения влагалища и матки, следовательно, подбираются упражнения, не позволяющие увеличить внутрибрюшное давление. Упражнения в положении стоя и приседания
выполняются при приведенных бедрах и стопах, желательно с некоторым
напряжением приводящих мышц. Прыжки, подскоки, бег исключаются.
На занятиях ЛФК активные упражнения сочетаются с упражнениями с
отягощением, с дозированным сопротивлением и напряжением мышц (изометрические упражнения). Обязательно должны быть включены в комплекс дыхательные упражнения (статические и динамические), паузы для пассивного отдыха, ходьба, элементы спортивных игр, плавание.
Перечень специальных упражнений для мышц тазового дна
и брюшного пресса, которые следует включать в занятия ЛГ
(по Е. В. Васильевой, 1970 г.)
И. П. лежа на спине.
1. Поочередно перенести одну ногу через выпрямленную другую.
2. Поочередно согнуть ноги в коленных суставах, скользя стопами по
плоскости кушетки.
3. Поочередно сгибать ноги, стараясь коснуться коленом груди.
4. Одновременно согнуть ноги в коленных суставах, стараясь прижать их
к груди.
5. Поочередно поднять то одну, то другую прямую ногу вверх.
120
6. Выполнять движения ногами, как при езде на велосипеде.
7. Поднять прямые ноги вверх, удержать их (экспозиция 5–7 с).
8. Скрестить и развести в стороны прямые ноги, поднятые под углом
50–90°.
9. Выполнять ногами движения, как при плавании стилем «брасс».
10. Ноги согнуты, стопы соединены. Развести руками колени в стороны,
свести колени, вытянуть ноги.
11. Перейти в положение сидя с помощью рук (без помощи рук).
12. Ноги зафиксированы, руки вдоль тела. Сесть, согнуться вперед, каса-
ясь руками стоп.
И. П. лежа на животе.
13. Руки за головой. Поочередно поднять прямую ногу (правую, левую) с
одновременным напряжением мышц промежности.
14. Руки вдоль тела, ноги врозь. Поднять одновременно обе прямые ноги
вверх и затем медленно опустить их.
15. Напряжение мышц голени, бедра (экспозиция 5–7 с).
16. Руки под головой, ноги врозь. Приподнять правую половину тулови-
ща вверх, напрягая мышцы бедра, ягодицы и сокращая мышцы промежности.
То же с другой стороны.
И. П. сидя на полу.
17. Упор сзади. Развести и свести прямые ноги, не отрывая их от пола.
18. Приподнять таз от пола.
19. Наклонить туловище вправо, опереться кистями обеих рук справа
около таза, переставляя кисти рук по полу, наклонить туловище влево. То же в
другую сторону.
При начальных стадиях опущения матки и влагалища показан гинекологический массаж с целью усиления кровотока, уменьшения венозного застоя,
укрепления тазового дна. Массаж производится двумя пальцами одной руки,
введенными во влагалище, и другой рукой, надавливающей на промежность.
Массаж лучше проводить перед выполнением комплекса упражнений.
При полостных операциях занятия проводятся в пред- и послеоперационном периодах. В предоперационный период с помощью физических упражнений приобретаются навыки ритмичного и глубокого дыхания, укрепляются
мышцы тазового дна, приобретаются навыки самообслуживания, кроме того,
занятия являются средством психопрофилактической подготовки. Занятия проводятся лежа на спине, применяются общеразвивающие и специальные упражнения. К последним относятся: отведение и приведение нижних конечностей,
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]