Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
191
Предоперационный период
Противопоказания к назначению ЛФК в предоперационном периоде:
- общее тяжелое состояние;
- острый гнойный или воспалительный процесс;
- выраженный болевой синдром;
- кровотечение или угроза кровотечения;
- злокачественные новообразования;
- подвижная киста на ножке, внематочная беременность;
- тромбофлебит.
Нормальная менструация не является противопоказанием к занятиям лечебной гимнастикой.
Задачи лечебной гимнастики в предоперационном периоде:
1) общеукрепляющее психотерапевтическое воздействие, повышение не-
специфической резистентности организма женщины, общетонизирующее воздействие;
2) улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
3) подготовка операционного поля к хирургическому вмешательству —
улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза, повышение эластичности кожи и мышц, уменьшение или устранение застойных явлений в малом тазу и нижних конечностях;
4) обучение управляемому локализованному дыханию, безболезненному
откашливанию, расслаблению;
5) улучшение периферического кровообращения, в основном в сосудах
нижних конечностей (профилактика тромбофлебита);
6) обучение упражнениям раннего послеоперационного периода и само-
обслуживанию, опорожнению мочевого пузыря и кишечника в положении лежа
(при соблюдении постельного режима);
7) предупреждение парезов и атоний кишечника, задержки мочеиспускания.
Средства и методы ЛФК. В зависимости от состояния женщины процедуру лечебной гимнастики проводят малогрупповым или индивидуальным методом.
ЛГ включает простые общеукрепляющие и специальные физические
упражнения для мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями.
Исходные положения различные, в зависимости от характера заболевания:
при опущении и выпадении половых органов занятия проводятся в исходном по-
192
ложении лежа на спине и стоя на четвереньках; при опухолях — в положении лежа на спине. Следует избегать исходных положений и физических упражнений,
увеличивающих внутрибрюшное давление (особенно при наличии опухолей). Ис-
ключаются резкие движения и быстрая смена исходных положений.
Физическая нагрузка на занятиях умеренная. Темп — умеренный, возможно использование гимнастических предметов. Продолжительность занятия
15–20 минут.
Специальные упражнения (облегченные для мышц передней брюшной
стенки, нижних конечностей, мышц тазового дна) применяются избирательно в
зависимости от степени тяжести состояния и характера нарушений. Обязательно используют статические дыхательные упражнения. Преимущество следует
отдавать обучению управлению дыханием, ограничению диафрагмального и
формированию полноценного грудного дыхания с акцентом на выдох (это
необходимо для «щажения живота» после операции).
Особое внимание уделяют упражнениям, которые будут необходимы в
раннем послеоперационном периоде:
- безболезненное откашливание мелкими кашлевыми толчками и фикса-
цией области послеоперационной раны;
- правильный подъем с постели с выключением мышц передней брюшной
стенки.
Длительность курса определяется продолжительностью предоперационного периода. В ряде случаев (когда длительные занятия нежелательны) комплекс может состоять всего из 2–4 специальных упражнения раннего послеоперационного периода с малым числом повторений.
В послеоперационном периоде необходимо поэтапное осуществление
следующих мероприятий:
- мобилизация защитных реакций и усиление адаптационно-
компенсаторных механизмов;
- предупреждение обострения хронических воспалительных экстрагени-
тальных заболеваний;
- санация зоны оперативного вмешательства и размягчение спаечных
структур и улучшение трофики тканей в области операции;
- купирование болей в послеоперационном периоде;
- профилактика осложнений в системе дыхания;
- предупреждение возникновения в послеоперационной ране патологиче-
ской инфильтрации и нагноения;
- коррекция нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы.
193
В раннем послеоперационном периоде положительную роль играет воздействие физическими факторами на послеоперационную рану. Ее заживление
представляет собой динамический процесс, в котором можно выделить две фазы, характеризующиеся определенными физико-химическими особенностями: в
первой фазе преобладают явления диссимиляции, во второй — ассимиляции. В
первый период существования раны, когда имеется значительная гидратация,
необходимо способствовать ее ограничению; задачи второго периода — стимулировать эпителизацию и рубцевание. В послеоперационной ране обязательно
возникает болезненность и инфильтрация подкожной клетчатки в области шва.
Величина инфильтрации зависит от характера оперативного вмешательства и
техники хирурга (степени травматизации тканей, тщательности гемостаза при
операции) и от индивидуальных особенностей организма больной (иммунобиологическая реактивность, проницаемость сосудистых мембран и др.). Поэтому
у оперированных больных (в первую очередь пожилого и старческого возраста
и страдающих экстрагенитальными заболеваниями) целесообразно предупреждать возникновение в послеоперационной ране патологической инфильтрации, гематом, воспалительного процесса и нагноения. Патогенетически оправдано применение физических факторов, которые улучшают трофику тканей,
уменьшают проходимость стенок сосудов для экссудата, стимулируют функциональную и регенеративную способность клеточных элементов (УФО, индуктотерапия).
Ранний послеоперационный период начинается с момента пробуждения больной после наркоза и продолжается в течение 1–3 суток в зависимости
от тяжести перенесенной операции.
Противопоказаниями к занятиям ЛФК являются:
- угроза кровотечения (при перевязке крупных сосудов из-за сползания
лигатуры);
- нарушение свертывающей системы крови (острый тромбоз, тромбоэм-
болия);
- разлитой перитонит, септикопиемия;
- нарастание недостаточности кардиореспираторной системы.
Основной формой занятий является лечебная гимнастика.
Задачи лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде:
1) профилактика ранних послеоперационных осложнений (застойных яв-
лений в кардиореспираторной системе, ателектазов, атонии кишечника и мочевого пузыря, нарушений реологических свойств крови — тромбозов и тромбоэмболий);
194
2) улучшение периферического кровообращения;
3) стимуляция крово- и лимфообращения в области послеоперационного
поля (это способствует эпителизации и рубцеванию);
4) профилактика ортостатических нарушений;
5) нормализация психоэмоционального состояния.
Лечебную гимнастику назначают в 1-е сутки, через 2–4 часа после пробуждения больной (через 2 ч при местной, через 4 ч при общей анестезии). Целесообразно выполнять статические дыхательные упражнения и повторять их
каждый час. Для профилактики застойных явлений в легких и улучшения откашливания можно применить вибрационный массаж грудной клетки, заключающийся в энергичном растирании межреберных промежутков и поколачивании. Продолжительность процедуры 3–5 мин. Эти же приемы можно использовать для активизации собственно дыхательной мускулатуры (диафрагмы и
межреберных мышц).
В последующем в процедуру ЛГ включают динамические дыхательные
упражнения, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, сопротивлением в сочетании с простыми динамическими общеукрепляющими упражнениями
для мелких и средних мышечных групп, несложные упражнения на координацию и упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Для профилактики тромбообразования рекомендуется бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, что ускоряет кровоток по системе глубоких вен и препятствует гемостазу.
Необходима ранняя активизация больной, находящейся на постельном
режиме, — повороты, присаживания, вставания. ЛГ проводят в И. П. лежа на
спине, в медленном темпе, продолжительностью 10–15 мин, с паузами для отдыха и упражнениями на расслабление, индивидуальным методом 1–3 раза в
день.
При остром тромбофлебите допустимы физические упражнения только для
мышц верхнего плечевого пояса в сочетании с дыхательными упражнениями.
В дальнейшем двигательный режим расширяют, при отсутствии противопоказаний больные могут вставать и ходить по палате на следующий день после операции. При лапароскопических операциях общий двигательный режим
назначается уже к концу дня после операции. Постепенно усложняют методику
ЛГ, повышают физическую нагрузку, добавляют специальные упражнения для
тазобедренных суставов, крупных мышечных групп, включаются упражнения
для мышц брюшного пресса, тазового дна, увеличивают сложность упражне-
195
ний, амплитуду движений, повышают темп занятия, добавляют изометрические
упражнения для мышц промежности и брюшной стенки.
Поздний послеоперационный период начинается после снятия швов и
продолжается до частичного восстановления функции органов малого таза и
выписки из стационара.
Задачи лечебной гимнастики в позднем послеоперационном периоде:
- профилактика спаечного процесса;
- укрепление мышц передней брюшной стенки, тазового дна;
- профилактика рецидивов заболевания;
- восстановление функции органа (при органосохраняющих операциях);
- общеукрепляющее воздействие, повышение физической работоспособ-
ности, адаптация к социальным условиям.
После снятия швов больные могут заниматься в гимнастическом зале.
Используют разнообразные исходные положения (лежа, сидя, коленнокистевое, стоя). Рекомендуется дозированная ходьба в среднем темпе. Можно
применять гимнастические упражнения с предметами, медболом, эспандером.
Хорошо зарекомендовала себя методика ЛГ с использованием специальных
надувных гимнастических мячей (фитбол или физиорол).
Процедура ЛГ проводится малогрупповым и групповым методом, продолжительность занятия 30–40 мин.
После выписки из стационара желательно продолжить ЛФК в условиях
поликлиники (женской консультации) или дома для достижения стойкого клинического и функционального эффекта в течение не менее 4–6 мес.
На протяжении года после удаления матки показаны седативные средства
(травы, транквилизаторы), физиотерапия, магнитолечение 2–3 курса, электрофорез с цинком, гальванизация воротниковой зоны, электросон, контрастный
душ, хвойные ванны, поливитамины, поддерживающая гормональная терапия
малыми дозами (эстроген-гестагены с небольшим содержанием эстрогенов).
2.7. Физическая реабилитация женщин
в климактерическом периоде жизни
Климактерическим возрастом или периодом жизни называется период
физиологического угасания деятельности половой системы. «Климакс» — греческое слово, означающее лестницу, по которой женщина как бы переходит из
зрелого возраста (генеративного, репродуктивного) в пожилой, в среднем это
196
возраст от 45 до 50 лет. Если он начинается до 40 лет, говорят о преждевременном климаксе, после 55 лет — о позднем климаксе.
Этиопатогенетически в основе возникновения функциональных и морфологических возрастных изменений лежат нарушения регуляторной деятельности высших отделов нервной системы, в частности, вегетативных центров диэнцефальной области (В. В. Абрамченко, В. М. Болотских, 2007 г.). Климактерический период связывают с постепенным частичным затуханием
деятельности яичников, которые являются железами внутренней секреции, и
гормоны которых в значительной мере регулируют деятельность полового аппарата женщины. В свою очередь, функция яичников регулируется гипофизом,
который продуцирует фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и лютеотропный гормоны, оказывающие непосредственное воздействие на яичники.
Функция гипофиза находится в зависимости от центральной нервной системы,
которая может тормозить или, наоборот, активизировать его деятельность.
Частичное затухание деятельности яичников вызывает нарушение гормонального равновесия в организме, что неизбежно сказывается на вегетативной
нервной системе и может повлечь за собой ряд различных изменений функций
организма.
Однако возрастные изменения никогда не возникают внезапно и одновременно во всех органах и системах организма. Как правило, старение проявляется в тех органах, которые функционально наименее полноценны или поражены каким-либо заболеванием. Совершенно не обязательно сочетание проявлений возрастных инволютивных изменений с нарушениями менструальной
функции. Нередко возрастные изменения возникают много раньше или значительно позднее наступления менопаузы (В. В. Абрамченко, В. М. Болотских,
2007 г.). Менопауза — это период, когда отмечается последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников.
У каждой женщины климактерический период протекает индивидуально,
сопровождаясь только ей присущими симптомами.
2.7.1. Клинические особенности течения климакса
Возрастные инволютивные изменения в организме женщины начинают
проявляться уже с 45 лет, как правило, начиная с деятельности центральной
нервной системы: ослабление памяти, концентрации внимания, появление рассеянности, быстрая утомляемость, ослабление способности к усвоению нового
как в науке, так и в овладении новыми двигательными навыками. Нарушается
197
координационная деятельность коры головного мозга, обеспечивающая взаимослаженное функционирование других нервных центров, органов и систем
организма. Этим обусловлено беспричинное возникновение сердцебиения, чувства «замирания» сердца. Сосудодвигательные расстройства могут проявляться
в так называемых приливах крови (к лицу, шее, груди), чувстве жара, покраснении кожи соответствующих частей тела, что связано с расширением кровеносных сосудов. Женщины ощущают как бы толчки и удары в затылок и шею,
приливы жара к лицу. Лицо краснеет, покрывается капельками пота. Сосудодвигательные расстройства выражаются также спазмом кровеносных сосудов
(конечностей, сердца, головного мозга), сопровождающимся чувством онемения пальцев рук и ног, болью, резкой бледностью лица, головокружениями,
возникновением транзиторной гипертонии. Может отмечаться также нестойкое
временное понижение артериального давления. Иногда наблюдается озноб. Появляются нервно-психические расстройства — раздражительность, обидчивость, слезливость, мнительность (климактерический синдром).
В климактерическом периоде резко снижаются процессы обмена веществ.
Понижение окислительно-восстановительных процессов ведет к развитию
ожирения с обильным отложением жира не только в подкожной жировой клетчатке, но и во внутренних органах, в мышечной ткани (сердца), что нарушает
их нормальное функционирование (В. В. В. В. Абрамченко, В. М. Болотских,
2007 г.). Нарушение солевого обмена обусловливает отложение в суставах солей и обызвествление хрящевой ткани, что влечет за собой ограничение амплитуды движения в суставах с развитием типичных климактерических артритов и
ограничение экскурсий грудной клетки со значительным понижением жизненной емкости легких (В. В. Абрамченко, В. М. Болотских, 2007 г.).
Климакс проходит в несколько этапов:
Пременопауза — нарушение нормального функционирования яичников
до прекращения менструации. В этот период происходит изменение цикла менструации, выделения скудные, менструации нерегулярные, иногда болезненные. Резко снижается репродуктивная функция.
Менопауза — полное прекращение выработки женским организмом половых гормонов. Менструация полностью прекращается.
Постменопауза. В течение следующих 3–5 лет женский организм полно-
стью теряет способность к зачатию, яичники прекращают работу.
Иногда климактерические расстройства наступают не из-за физиологических изменений в организме, а вследствие оперативного хирургического вмешательства, к примеру — удаление яичников. В этом случае климакс наступает
198
не только по причине удаления органов, но и из-за морально-психологического
постоперационного состояния женщины (бесплодие, стресс, психологическая
травма). Подобные операции некоторые женщины воспринимают как потерю
привлекательности и ущербность, неполноценность как женщины, а само слово
«климакс» воспринимается как приговор.
Климакс — не болезнь, а физиологическое состояние женщины, поэтому
лечить необходимо не причину, а последствия, т. е. климактерические расстройства в работе некоторых органов женского организма.
Большинство зарубежных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что патология климактерического периода встречается у 75–80 %
женщин, однако лишь 10–15 % из них обращаются за медицинской помощью.
Остальные либо считают, что это обычные возрастные изменения и пройдет
само собой, либо думают, что все равно им никто не поможет.
Климактерический синдром — действительно сложное состояние, характеризующееся полиморфной, зачастую тягостной симптоматикой. Клинически
климактерический синдром складывается из трех групп симптомов:
1. Вегетативно-сосудистые нарушения (приливы жара, потливость, по-
вышение АД или его колебания, головная боль, головокружения, сердцебиение,
зябкость, ознобы, чувство онемения, симпато-адреналовые кризы).
2. Обменно-эндокринные нарушения (ожирение, изменение функции щи-
товидной железы, дисгормональная гиперплазия молочных желез, атрофия половых органов).
3. Психические нарушения, которые обязательно присутствуют в той или
иной степени в структуре климактерического синдрома, а в ряде случаев являются доминирующими.
Психопатологические проявления неспецифичны, их характер и выраженность определяются различными внешними и внутренними факторами.
Имеют значение наследственная предрасположенность, личностные особенности, сопутствующие заболевания, а также социальные, культуральные, психогенные факторы. Наиболее часто встречаются следующие формы проявления
климактерического синдрома: истерические состояния (34,6 %), астенические
(23,1 %), депрессивные (25,0 %), фобические (10,3 %), паранойяльные (6,4 %)
(Д. Р. Тахташова, 1998 г.).
Астенический синдром представлен слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, повышенной возбудимостью, нарушением засыпания и частыми пробуждениями, головными болями, снижением
199
активности и работоспособностью, общего тонуса, снижением концентрации
внимания, забывчивостью.
При наличии в состоянии больных чувства внутреннего дискомфорта,
тревоги, субъективно ощущаемой как «внутренний трепет», «дрожь», состояние квалифицируется как фобическое. При учащении и усилении приливов жара, присоединении вегетативно-сосудистых кризов фобические реакции усиливаются, появляются разнообразные страхи: страх умереть от внезапной остановки сердца, от инфаркта (кардиофобический синдром), страх заболеть раком
(канцерофобия) и т. д. Это приводит к формированию ограничительного поведения: больные избегают выходить на улицу, пользоваться определенными видами транспорта или оставаться в одиночестве.
Депрессивные нарушения характеризуются сниженным, безрадостным
настроением с плаксивостью, понижением интереса к собственной личности и
окружающему (в том числе к сексуальной жизни при сохраненном половом
влечении). Депрессия выражается дистимическими расстройствами с пессимистическим взглядом на жизнь, ощущением возрастных изменений, страхом перед надвигающейся старостью, тревожными опасениями за свое здоровье, снижением активности и социальной адаптации. Нередко депрессивная симптоматика сочетается либо с астеническими жалобами (астено-депрессивный
синдром) либо с тревожными включениями (тревожно-депрессивный синдром).
Чаще всего эти расстройства не достигают психотического уровня, сопровождают соматовегетативные проявления климактерического синдрома и в большинстве случаев зависят от их тяжести и продолжительности.
Истерические расстройства в период климактерия представлены полиморфной конверсионной симптоматикой: ощущением «кома» в горле, удушья,
иногда имитирующими приступы бронхиальной астмы. Больные часто испытывают непонимание со стороны близких, что способствует усилению демонстрации их «тяжелого» состояния. При наличии в преморбиде демонстративных черт характера истерическая симптоматика приобретает более гротескный
характер: «истерики», припадки с судорогами, астазия-абазия и т. д. При этом
собственно климактерические расстройства как бы отходят на второй план,
уступая место разнообразным конверсионным и патохарактерологическим проявлениям. Дополнительное воздействие психогенных факторов, иногда даже
незначительных, способствует декомпенсации состояния и уходу в болезнь.
Кроме того, истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин с сексуальными проблемами, имевшими место до наступления климактерия и еще более актуализировавшимися с его началом. Сексуальные нарушения заключа-
200
лись в аноргазмии при сохраненном или повышенном половом влечении, которая была обусловлена самыми различными причинами (дисгамия, неправильное половое воспитание, сексуальная безграмотность супругов или импотенция
мужа). Истерические расстройства часто возникают уже на раннем этапе климактерических расстройств, задолго до наступления менопаузы.
Среди женщин с психопатологическими проявлениями климактерического синдрома особую группу составляют больные со сверхценными и бредовыми идеями, возникающими в период пременопаузы и после менопаузы у личностей, склонных к сверхценным образованием в преморбиде. У большинства
больных отмечаются идеи ревности, реже встречаются идеи отношения, связанные с конфликтными ситуациями на работе. У таких женщин с наступлением климактерия наблюдается заострение характерологических черт, усиление
аффективной ригидности, застреваемости на определенных ситуациях (например, связанных с сексуальными взаимоотношениями с мужем), подозрительности, обидчивости, конфликтности. У этих больных вегетативно-сосудистые
проявления климактерического синдрома выражены слабо, они не акцентируют
на них внимания, как на менее значимых по сравнению с психологическими
проблемами.
С наступлением климактерического периода женщине необходимо ежедневно выполнять физические упражнения. Комплекс упражнений составляется
индивидуально с учетом особенностей каждой женщины. В него должны войти
упражнения для мышц живота, тазового дна, спины, шеи, нижних и верхних
конечностей. В промежутках между упражнениями необходимо обязательно
вводить дыхательные упражнения, ими же надо начинать и заканчивать занятие, общая продолжительность которого должна быть не менее 25–30 минут.
У женщин с уравновешенной нервной системой, не страдающих никакими заболеваниями, хорошо физически развитых, климактерический период
протекает часто незаметно. Различают три формы климакса:
1. Компенсированный, наступающий незаметно, без невротических
расстройств, без снижения работоспособности.
2. С неустойчивой компенсацией, при которой временно появляются
болезненные расстройства, особенно в связи с неблагоприятными душевными
переживаниями или с инфекциями. Трудоспособность теряется на время неблагоприятного периода климакса.
3. Декомпенсированный, который характеризуется значительными
невротическими нарушениями, часто повторяющимися и длительными маточ-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]