Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
41
Для решения важнейшей задачи при лечении гинекологических заболеваний — улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза — применяют динамические упражнения, включающие в работу мышечные группы,
окружающие таз. Они функционально и рефлекторно связаны с органами женской половой системы. Активная работа этих мышц улучшает обменные и репаративные процессы в данной области, способствует растяжению и разрыву
спаек, возникших в результате воспалительного процесса инфекционного происхождения или после оперативных вмешательств.
Значительного внимания требует тренировка мышц брюшного пресса,
обеспечивающая укрепление связочного аппарата матки, активизирующая
функцию кишечника и создающая условия для эффективной работы диафрагмы
и мышц тазового дна. Кром того, укрепление мышц брюшного пресса вместе с
мышцами поясничного отдела позвоночника смягчает проявления болевого
синдрома пояснично-крестцовой области, столь часто рефлекторно возникающего вследствие гипертонуса мышц при гинекологических заболеваниях.
Для обеспечения хорошего функционального состояния мышц тазового
дна используют изометрические упражнения. При слабости этих мышц внутренним половым органам женщины не удается сохранить свое нормальное положение, что связано и с нарушением их функции. Укрепление тазовой диафрагмы — актуальная задача практически при всех патологических состояниях
в области малого таза. Кинеколог Аpнольд Кегель pазpаботал хоpошую базисную пpогpамму упpажнений по pазвитию мышц промежножности. Они разделены на три группы — сжатия, сокращения, выталкивания:
1. Сознательно сжимать и разжимать мышцы промежности. Напрягите их
так же, как во время попытки остановить мочеиспускание, удерживайте мышцы
в напряженном состоянии около трех секунд. Затем расслабьте их.
2. Быстрому сокращению мышц. Чередуйте напряжение и расслабление
мышц в как можно более быстром темпе.
3. Упражнение Кегеля «в лифте» (изометрические с переменной нагруз-
кой). Представьте себе, что Вы едете в лифте. Напрягайте мышцы тазового дна
чуть сильнее при подъеме лифта к каждому новому этажу, пока не достигнете
самого верха. Затем понемногу расслабляйте мышцы, представляя, что лифт
возвращается обратно на первый этаж.
В сочетании с упражнениями Кегеля рекомендуются приседания — самый эффективный и естественный способ укрепить ягодичные мышцы, используя вес собственного тела и полную амплитуду движений. С их помощью мож-
42
но укрепить ягодичные мышцы, и они отодвинут крестец назад, растянув мышцы тазового дна.
В комплекс упражнений лечебной гимнастики (ЛГ) обязательно включают упражнения, обеспечивающие эффективное включение диафрагмального
дыхания, что способствует регуляции внутрибрюшного давления, активизации
кровообращения в органах брюшной полости и малого таза.
При назначении средств реабилитации учитывают следующие факторы:
характер патологического состояния, наличие спаечного процесса, его локализацию, период заболевания (острый, хронический, подострый), возраст пациентки, состояние сердечно-сосудистой системы, выраженность гиподинамических проявлений. Менструация без обильных крововыделений не является противопоказанием для занятий ЛГ, тем не менее, акцент нагрузки меняется:
доминируют упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, растяжки,
релаксация.
Процедуру лечебной гимнастки, как правило, проводят групповым
(8–10 человек) и малогрупповым (3–4 человека) методами два раза в день — в
зале ЛФК под руководством инструктора и самостоятельно дома или в палате.
При неправильном положении матки, болевых синдромах, особенно значительной выраженности, плохом функциональном состоянии сердечно-сосудистой
системы предпочтительно проводить занятия индивидуально. При исчезновении болей и улучшении функционального состояния кардиореспираторной системы пациента можно переводить на групповую форму занятий.
Выбор исходного положения при выполнении упражнений — важнейшее
условие успешного лечения при гинекологических заболеваниях. Оно зависит
от характера выполняемых упражнений, взаимоположения органов малого таза
у конкретной пациентки. Так, при отсутствии смещения матки в занятиях ЛГ
используют любые исходные положения — стоя, сидя, лежа (на спине, на боку, на животе), на коленях, на четвереньках и др. Смещение матки требует
дифференцированного подхода к выбору исходного положения: оно должно
способствовать переходу матки в нормально физиологическое положение.
Например, при ретрофлексии (загиб матки назад) используют такие исходные
положения, как коленно-локтевое, лежа на животе и т. д.
Лечебная гимнастика проводится в форме утренней гимнастики групповым методом или индивидуально в стационаре, а после выписки — в поликлинических и домашних условиях.
43
1.8. Применение массажа
в акушерско-гинекологической практике
В комплексном лечении хронических гинекологических заболеваний
важное место отводится гинекологическому массажу. Массаж — это метод лечения и профилактики, представляющий собой совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела
человека, производимого руками массажиста или специальными аппаратами.
Массаж является важным и эффективным средством немедикаментозной
терапии при различных патологических состояниях женской половой сферы.
Назначать и контролировать такое лечение должен врач-гинеколог.
Показания к назначению массажа:
• хронические воспалительные заболевания половых органов;
• спаечные изменения в малом тазе;
• нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея и т. п.);
• гипоплазия половых органов;
• гипофункция яичников;
• неправильное положение матки, ее опущение;
• бесплодие без анатомических изменений во внутренних половых органах;
• слабость, недостаточная сократимость мускулатуры матки и кровотече-
ния по этой причине;
• недержание мочи вследствие физического напряжения;
• климактерические явления;
• сопутствующие нарушения (болевые синдромы, в том числе головные и
пояснично-крестцовые боли, невротические расстройства, заболевания мочевыделительной системы и кишечного тракта);
• хирургические вмешательства.
Противопоказания к назначению массажа:
• общие противопоказания, в том числе опухоли органов малого таза и
брюшной полости, состояния, требующие немедленной хирургической помощи;
• острая и подострая формы воспалительных заболеваний наружных и
внутренних половых органов;
• гнойные процессы органов малого таза;
• обострение хронического воспаления органов малого таза;
• III–IV степень чистоты влагалищной микрофлоры;
• повышение температуры (выше 37 0С), ускорение СОЭ (выше 20 мм/ч);
• эндоцервицит и эрозия шейки матки;
44
• эндометриоз;
• кровянистые выделения;
• менструация (при олигоменорее массаж возможен);
• беременность или подозрение на нее;
• послеродовой или послеабортный периоды — в течение 1–2 месяцев по-
сле восстановления нормального менструального цикла;
• венерические заболевания;
• резкие боли во время и после массажа.
Задачи массажа:
• улучшение крово- и лимфообращения, обменных процессов и регенера-
ции в органах малого таза;
• уменьшение застойных явлений в кровеносной и лимфатической систе-
мах органов малого таза:
• восстановление нормального физиологического положения матки;
• нормализация моторики, тонуса миометрия и маточных труб;
• нормализация овариально-менструальной функции яичников;
• восстановление репродуктивной функции;
• ликвидация (рассасывание) инфильтрата в околоматочной клетчатке;
• устранение спаек связочного аппарата матки;
• уменьшение болевого синдрома различной локализации;
• улучшение психоэмоционального состояния.
Наиболее распространены в гинекологии такие виды массажа, как классический (воздействие на воротниковую зону при климактерическом и посткастрационном синдромах), рефлекторно-сегментарный (воздействие на нижнегрудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника при генитальном инфантилизме с гипоменструальным синдромом, хронической тазовой боли
вследствие остаточных явлений сальпингоофорита), гинекологический и вибрационный массаж.
Область массажа. Основные области массажа при большинстве заболе-
ваний женской половой сферы: нижнегрудной отдел спины, поясничнокрестцовая и ягодичная области, низ живота, бедра (сегменты D
11-12
, L
1-5
, S
1-2
).
Нередко рефлекторные изменения обнаруживают в дистальных отделах нижних конечностей, в воротниковой зоне (нарушения менструального цикла
обычно сопровождаются синдромами головной боли, расстройствами сна), которые также должны подвергаться лечебному воздействию. При сопутствующих заболеваниях зона воздействия массажа может значительно расшириться.
Положение при массаже: сидя, лежа на животе или на спине.
45
Методика массажа
Для лечения гинекологической патологии применяют любые виды лечебного массажа. Наиболее распространены гинекологический, вибрационный и
классический массаж. Активно внедряют в практику различного рода рефлекторные виды массажа: сегментарный, соединительнотканный, точечный и т. д.
Однако при том или ином патологическом состоянии для достижения
наибольшего лечебного эффекта предпочтение отдают определенному виду
массажа (табл. 1).
Гинекологический массаж. Гинекологический массаж — это научно
обоснованный метод дозированного механического воздействия на органы малого таза, переднюю брюшную стенку и пояснично-крестцовую область.
Гинекологический массаж был разработан в 1861 г. Туре Брандтом. Однако наибольшее распространение он получил лишь в 30–40-е гг. прошлого
столетия. По мнению многих авторов, гинекологический массаж в сочетании с
физиотерапией дает положительный эффект. Основным его достоинством является то, что массаж действует физиологически и является сильным раздражителем тканей.
Таблица 1
Наиболее эффективные виды массажа при различных
патологических состояниях женской половой сферы
(по В.А. Епифанову, 2007)
Патологическое состояние
Вид массажа
Хронические воспалительные заболевания
Классический, сегментарный,
вибрационный, точечный
Нарушения положения матки
Гинекологический
Слабость мускулатуры матки,
кровотечения из-за недостаточной
сократительной способности матки
Вибрационный, точечный
Нарушения менструального цикла,
гипофункция яичника, женское
бесплодие, гипоплазия матки
Сегментарный, вибрационный,
соединительнотканный
Рубцово-спаечные процессы
Гинекологический
Болевые синдромы
Сегментарный, вибрационный,
точечный
46
Этот вид массажа (вагинальный) — врачебная процедура, выполняется
только в условиях гинекологического отделения больницы или женской консультации. Как правило, он назначается при нарушении положения матки и
рубцово-спаечных процессах после оперативных вмешательств или воспалительных заболеваний женских половых органов.
Механизм действия гинекологического массажа заключается в прямом и
рефлекторном раздражении большой зоны экстерорецепторов кожи живота,
промежности и наружных половых органов; интерорецепторов сосудов миометрия, брюшины, мочевого пузыря, прямой кишки. Формирующиеся ответные
реакции способствуют улучшению местного крово- и лимфотока, укреплению
связочного аппарата матки и мышц тазового дна, оказывают фибролитическое
действие, нормализуют возбудимость вегетативных ганглиев и передачу нервных импульсов, благоприятно влияют на сниженную гормональную функцию
яичников.
Важно, что гинекологический массаж вызывает заметные изменения крово- и лимфонаполнения матки. Любая другая форма воздействия, усиливающая
кровенаполнение во внутренних органах (грязи, грелка) вызывают пассивную
гиперемию, и только массаж вызывает активный кровоток. Гинекологический
массаж ускоряет ток лимфы, что приводит к быстрому рассасыванию экссудативной жидкости, скапливающейся в органах и тканях малого таза. При этом
воспалительный инфильтрат становится мягче, образования, особенно плотные
сращения, уменьшаются и рассасываются. Несомненно, что улучшение трофики значительно улучшает тканевой обмен. Массаж действует на мускулатуру
тазовых органов и на весь связочный аппарат не только прямо, но и опосредованно. Во время массажа матки осуществляется одновременно и брюшной массаж, вследствие чего укрепляется поперечно-полосатая мускулатура брюшной
стенки, тонизируется кишечная мускулатура и усиливается перистальтика кишечника. Это рефлекторно вызывает тоническое сокращение маточной мускулатуры и кишечника (Бенедиктов, И. И. Гинекологический массаж и гимнастика / И. И. Бенедиктов. Н. Новгород, Изд-во НГМА. 2000. 124 с.).
В начале курса массажа повышается раздражение концевого аппарата периферической нервной системы. В последующем возбудимость снижается, что
рефлекторно передается на всю нервную систему. Клинически это проявляется
в уменьшении или полном исчезновении болей.
Гинекологический массаж показан при хронических воспалениях по-
ловых органов, неправильных положениях матки и влагалища, функциональной
неполноценности матки, связочного аппарата и тазового дна (хронический пе-
47
риметрит и хронический параметрит в период стойкой ремиссии, включая
осложненные фиксированным (субфиксированным) неправильным положением
матки; генитальный инфантилизм, особенно при привычном невынашивании
беременности; гипоэстрогения вследствие хронического сальпингоофорита.)
Гинекологический массаж может быть ручным и аппаратным.
При проведении ручного массажа осуществляют механическое воздействие непосредственно на матку, придатки, тазовую брюшину и клетчатку,
применяя разнообразные приемы классического массажа (поглаживание, разминание, растирание и др.).
Условия проведения гинекологического массажа
Обязательными условиями проведения гинекологического массажа являются: нормальная температура тела, отсутствие выделений, эрозий, отсутствие
хронических воспалительных процессов.
Гинекологический массаж проводится в специальном кабинете на гинекологическом кресле не ранее, чем через 2 часа после приема пищи при опорожненном кишечнике и мочевом пузыре. Процедура должна быть безболезненной (возникновение боли является показанием к прекращению массажа).
Продолжительность 3–10 минут по 30–60 сеансов (ежедневно или по
10 сеансов курсами). Обычный (стандартный) курс лечения составляет от
12–15 до 20 процедур.
При аномалиях положения матки, остаточных воспалительных явлениях,
недостаточности связочного аппарата проводится по 10 процедур в межменструальный период ежедневно или через день при нормальном менструальном
цикле.
При недоразвитии матки и гипофункции яичников врожденного и приобретенного характера, а также при менструальных нарушениях, проявляющихся
скудными менструациями, аменореей, целесообразно проводить гинекологический массаж без перерыва на протяжении 2–3 месяцев, всего не менее
40–60 процедур.
Массаж выполняется врачом акушером-гинекологом, так как при недо-
статочном знании топографической анатомии и применяемых массажных приемов гинекологический массаж может вызвать серьезные осложнения (чаще
всего обострение воспалительного процесса, излитие содержимого ретенционного образования яичника или маточной трубы, кровотечение вследствие разрыва спаек).
48
Массаж проводится в резиновых перчатках, на гинекологическом кресле
или столе. Больную укладывают так, чтобы ягодичная область несколько заходила за край стола. Поза должна быть удобна, мышцы живота и ног максимально расслаблены, ноги согнуты в коленях, слегка притянуты к животу, опираются на подножки. Врач становится между бедрами больной, как при гинекологическом исследовании. Правый локоть его опирается на колено поставленной на
подножку ноги. Такая поза врача позволяет во время массажа хорошо удерживать матку и не вызывает утомления рук. Два пальца правой руки (производящей внутренний массаж), указательный и средний, вводятся в задний свод влагалища больной. Левой (наружной) рукой, положенной на живот, начинают
подготовительный массаж для максимального расслабления мышц передней
брюшной стенки: производят круговое плоскостное поглаживание вокруг пупка
и по ходу толстой кишки, нежное продольное разминание мышц (1–1,5 мин).
Правой внутренней рукой (двумя пальцами) приподнимают матку за тело и
поддерживают ее. В то же время левой рукой (наружной) полукружными поглаживаниями подушечками пальцев, постепенно погружаясь (надавливая) в
брюшные покровы, проникая вглубь малого таза, производят массаж матки,
связочного аппарата и окружающих ее тканей. Массирующие движения осуществляют через расслабленную переднюю брюшную стенку «наружной» рукой; пальцы другой руки, находящиеся во влагалище, только приближают к
«наружной» руке массируемые ткани и фиксируют их в наиболее удобном положении.
Гинекологический массаж проводят не ранее 1–2 часов после приема пищи, мочевой пузырь перед массажем опорожняется.
Положение больной в кресле во время массажа должно обеспечить расслабленное состояние брюшной стенки и мышц тазового дна с тем, чтобы левая
рука могла глубоко проникать в полость малого таза, а правая — производить
манипуляции со стороны влагалища.
Массажные приемы при гинекологическом массаже
О. Franke (1908 г.) выделяет три вида приемов: бимануальный массаж;
растяжение тяжей и спаек; вправление и приподнимание влагалища и матки.
Н. М. Какушкин (1929 г.) описывал два массажных приема: растягивание
связочного аппарата и других образований (рубцов, сращений и спаек); растирание (поглаживание) органов таза.
49
С. К. Лесной (1939 г.) выделял три основных приема массажа:
1) редрессацию придатков посредством подъема матки, центральной эле-
вации ее внутренней рукой с одновременной помощью наружной;
2) смещение матки, поднятой до максимума вверх, в сторону, противопо-
ложную спаечному процессу;
3) редрессацию придатков путем центрального и бокового подъема мат-
ки, выведенной в anteversio.
Между растягиванием спаек следует производить массирующие движения матки.
И. И. Бенедиктов (1972 г.) рекомендовал пять основных технических при-
емов гинекологического массажа:
1. Массирование (растирание и поглаживание) матки, придатков и
остальных органов полости большого и малого таза с целью повышения тонуса
и активизации гиперемии тканей.
2. Восстановление нормального положения матки путем растяжения па-
тологических образований (рубцов, сращений, спаек). Этим ликвидируются застойные явления в матке, пассивная гиперемия, отек и болевые ощущения.
3. Массирование связочного аппарата путем смещения матки в горизон-
тальном и вертикальном направлениях для повышения его тонуса и нормализации положения внутренних половых органов, а также улучшения лимфо- и кровообращения.
4. Массаж мышц брюшного пресса, пристеночных мышц и мышц тазово-
го дна путем поглаживания, растяжения и толчкообразного давления, что способствует усилению кровообращения внутренних органов, повышению тонуса
мускулатуры и укреплению нормализованного положения внутренних половых
органов, а также улучшению функции кишечника.
5. Создание в итоге сочетанием ручных приемов и положения туловища
женщины таких условий, которые бы вели к полному restitutio ad integrum.
Выбор массажных приемов определяется показаниями. Наиболее часто
используются приемы поглаживания, растирания, пересекания, разминания,
растяжения, сдвигания и др. Мы считаем, что в каждом из приведенных делений гинекологического массажа на общие приемы есть своя целесообразность.
Не отвергая принципиальной стороны такого деления для лучшего усвоения
методики гинекологического массажа, выделяют основные приемы:
1. Растирание и поглаживание матки, придатков с целью увеличения то-
нуса тканей.
2. Растирание патологических образований (рубцов, спаек).
50
3. Растирание связочного аппарата путем смещения матки в горизонталь-
ном и вертикальном направлениях для повышения его тонуса и нормализации
положения внутренних половых органов.
4. Толчкообразные давления на мышцы брюшного пресса, пристеночные
и мышцы тазового дна.
5. Разминание внутри и снаружи мышц брюшной стенки.
Таким образом, гинекологический массаж включает в основном поглаживание, давление и растягивание мягких тканей.
Техника гинекологического массажа строго дифференцируется в зависимости от заболевания, его течения и возраста. При опущении матки преобладает надавливание; при соединительнотканных сращениях, рубцовых спайках,
укорочении крестцово-маточных связок — растягивание и сотрясение; при гипопластической (инфантильной) матке — поглаживание и растирание ее тела.
Гинекологический массаж целесообразно начинать с 5–7-го дня от начала
менструального цикла. Проводят его ежедневно (предпочтительнее) или через
день, прекращая за 2 дня до начала менструации.
Аппаратный гинекологический массаж включает подводный душ и вибротерапию (сейсмотерапию) — вибрационный и вибрационно-вакуумный массаж.
Подводный душ оказывает непосредственное воздействие на переднюю
брюшную стенку и пояснично-крестцовую область колебаниями звуковой частоты (50 и 100 Гц). При этой процедуре нижняя половина тела погружена в
воду, и струя воды направляется на переднюю брюшную стенку или область
поясницы.
Вибрационно-вакуумный массаж предполагает воздействие на переднюю
брюшную стенку или стенки влагалища волной воздуха с чередованием повышения и понижения отрицательного локального давления, то есть пульсирующего разрежения (вариант декомпрессионной терапии).
Вибрационный массаж
Вибрационный массаж представляет метод лечения механическими колебаниями, воспроизводимыми специальными аппаратами. Для передачи колебательных движений от аппарата телу пациента служат различной формы массажные наконечники, называемые вибратодами.
Вибрационный массаж — старейший метод аппаратного массажа, применение которого началось в лечебной практике в XIX в. Более чем вековыми исследованиями было доказано, что вибрационный массаж оказывает выраженный терапевтический эффект при самых различных патологических процессах.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]