Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
161
та при проведении физиотерапевтических процедур в определенной степени
может свидетельствовать о наличии недиагностированной органической патологии или ее доклинических форм. В этой ситуации должен быть осуществлен
комплекс диагностических мероприятий, позволяющих уточнить диагноз. С
целью рефлекторного повышения сократительной активности матки оправдано
применение электрофореза кальция или гальванизации области «трусиков».
Одним из методов комплексной реабилитации является воздействие физическими факторами на молочные железы при отсутствии в них пролиферативных процессов. В основе метода лежит возбуждение маммарно-маточного
рефлекса и опосредованное снижение эстрогенпродуцирующей функции яичников. В качестве возможных способов воздействия используют индуктотермию или дарсонвализацию правой молочной железы, кальций-электрофорез
молочных желез, аппликации лечебных грязей (грязевой «бюстгалтер»).
Задачами второго этапа лечения является коррекция гормональных
нарушений, восстановление ритма менструаций, профилактика рецидивов кровотечения. После достижения гемостаза в комплекс лечебных мероприятий
включают гормонотерапию и немедикаментозные методы.
Из методов физиотерапии эффективно применение гальванизации шейнолицевой области с использованием лекарственных веществ — брома, цинка,
сульфата магния (всего 10–12 процедур, проводимых ежедневно или через
день), продольной диатермии головы в сочетании с гальваническим воротником. Широко используют методики трансцеребральной электротерапии: КВД,
низкочастотную импульсную электротерапию с применением прямоугольных
импульсных токов (ПИТ) и СМТ, а также калий-йод-электрофорез, цинкэлектрофорез по брюшно-крестцовой методике, переменное магнитное поле
низкой интенсивности. При ановуляторных маточных кровотечениях и при рецидивирующих кровотечениях с профилактической целью проводят электростимуляцию шейки матки импульсными токами (на курс — 6 процедур) с
14-го дня после выскабливания, а в последующие циклы — с 14-го дня после
очередной менструации в течение трех дней при экспозиции 10 мин.
Лечебная физическая культура применяется избирательно по методике
для послеоперационных больных. Нагрузка на занятиях низкая. Исключаются
резкие движения, прыжки, подскоки, силовая и скоростно-силовая нагрузка.
Основные формы: УГГ, занятия лечебной гимнастикой.
На санаторно-курортном этапе лечение больных, у которых в анамнезе
имеются указания на ДМК (при наличии данных о гистологическом состоянии
эндометрия), проводят на курортах с йодобромными или радоновыми (концен-
162
трации 3–6 кБк/л) водами в привычных климатических условиях или в осеннезимний период на курортах с повышенной инсоляцией.
Применение методов физической терапии возможно только при условии
отсутствия у больных сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия и гормонально-зависимых образований органов женской половой системы.
В качестве методов профилактики ДМК эффективны электростимуляция шейки
матки низкочастотными монополярными импульсами прямоугольной формы,
вибрационно-вакуумный массаж, диадинамические токи, создание локального
отрицательного давления, сочетание электростимуляции с дозированной локальной гипертермией.
Больным с сопутствующими хроническими эндомиометритом, сальпингоофоритом показано применение индуктотермии, ультразвука, электрофореза
меди, циклического электрофореза меди в первую фазу менструального цикла и
электрофореза цинка — во вторую фазу, тока надтональной частоты, СМТ,
низкоинтенсивного лазерного излучения, интерференционных токов, вибрационной терапии, криотерапии с использованием температур «умеренного холода», дозированной локальной гипертермии, лазеротерапии.
Из природных факторов эффективно применение сероводородных, азотных
кремнистых, скипидарных, мышьяковистых, углекислых, хлоридных натриевых
(концентрации 40 г/л) минеральных вод, лечебных грязей (сопочных, иловых,
торфяных), пелоидоподобных веществ (озокерита, парафина и др.).
В комплексную терапию пациенток с ДМК необходимо включать рекомендации о нормализации режима труда и отдыха. Обязательно полноценное
питание с обязательным включением в рацион мяса, особенно телятины. Целесообразно закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры,
гимнастика, лыжи, коньки, плавание, танцы, йога).
2.5. Физическая реабилитация при бесплодии
2.5.1. Этиология и патогенез бесплодия
Фертильность — одна из важнейших составляющих репродуктивной системы мужчины и женщины, определяющая возможность зачатия ребенка. Фертильность является проявлением сохранности овуляторной функции
женщины и генеративной функции у мужчин.
Основными условиями для успешного зачатия являются:
163
• циклическое высвобождение яйцеклетки из фолликула (овуляция); по-
падание способной к оплодотворению яйцеклетки в функционирующую маточную трубу, обеспечение благоприятных условий для слияния женской и мужской половых клеток внутри маточной трубы и для имплантации зиготы в эндометрий;
• достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, скон-
центрированном в непосредственной близости от цервикального канала; благоприятные условия в шейке и теле матки, обеспечивающие активное продвижение сперматозоидов по направлению к маточным трубам.
Бесплодной супружеской парой считается та, у которой при желании
иметь ребенка при активной половой жизни без применения контрацептивных
средств зачатие не наступает на протяжении 12 месяцев.
Принято считать, что без применения контрацептивов беременность
наступает при ведении регулярной (два-три раза в неделю) половой жизни в течение 1 года у 75 % супружеских пар (Southam, 1960 г.).
Термин первичное бесплодие относят к парам, у которых никогда ранее
не происходило зачатия. Термин вторичное бесплодие относят к тем парам, у
которых происходило зачатие в прошлом, но в настоящее время беременность
не наступает. Бесплодные супружеские пары составляют приблизительно 15 %
супружеских пар.
Существует множество причин бесплодного сожительства. Принято считать, что мужское и женское бесплодие приблизительно с равной частотой распространены в популяции, и примерно столько же составляют сочетанные
формы (около 30–35 %).
Главными причинами женского бесплодия считаются:
• эндокринные факторы — 35–40 %;
• трубный и перитонеальный факторы — 20–30 %;
• иммунологические факторы — 20 %;
• шеечный фактор — 5 %.
Приблизительно в 10–15 % случаев причина бесплодия остается невыясненной.
Мужские факторы бесплодия
При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием,
необходимо первоначально провести обследование супруга. Принято считать,
что фертильность мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов от 20
164
до 100 млн/мл. По данным MacLeod, частота зачатий снижается, если число
сперматозоидов меньше 20 млн/мл, и именно эту величину в настоящее время
считают нижней границей нормы. По крайней мере, 50 % сперматозоидов через
2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность. Через 24 часа более
50 % сперматозоидов от исходного их числа также должны сохранять подвижность.
Азооспермия при наличии сперматогенеза указывает на непроходимость
протоков.
К другим факторам, которые могут обусловливать бесплодие, относятся
следующие:
• инфекции, проявляющиеся наличием лейкоцитов. Необходимо провести
исследования на инфекции, передающиеся половым путем и анализ бактериальной флоры спермы и мочи;
• отсутствие разжижения семенной жидкости;
• агглютинация сперматозоидов. Периодически это может происходить у
большинства мужчин, но если подобные изменения обнаруживаются повторно,
то это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию.
При обнаружении аномальных форм спермы необходимо обратить внимание на следующие моменты, каждый из которых может менять количество и
качество спермы:
1. Травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический
паротит в анамнезе.
2. Температурный режим. Даже небольшое повышение температуры мо-
шонки может вредно влиять на сперматогенез, а болезни, сопровождающиеся
даже субфебрильной температурой, могут сказаться на числе и подвижности
сперматозоидов. Влияние этих заболеваний может сохраняться на 2–3 месяца,
поскольку для образования сперматозоидов из первичной зародышевой клетки
требуется 70–74 дня. Потенциал фертильности снижается также при ношении
узких трусов и джинсов, частом посещении сауны или парильни; при занятиях,
требующих длительного сидячего положения.
3. Тяжелые аллергические реакции с системными эффектами.
4. Воздействие ионизирующей радиации.
5. Применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин,
сульфасалазин и другие).
6. Активность половой жизни. Ежедневные или более частые совокупле-
ния (эякуляции) могут привести к тому, что число сперматозоидов, находящееся на нижней границе нормальных значений, опустится ниже. Однако воздер-
165
жание на протяжении 5–7 дней также нежелательно, так как увеличение числа
сперматозоидов сопровождается снижением их подвижности в результате увеличения числа старых клеток.
7. Курение, алкоголь и тяжелая работа. Курение оказывает влияние на
морфологию и подвижность сперматозоидов; алкоголь может приводить к снижению уровня тестостерона в крови; роль астенизации объясняют обычно снижением либидо и потенции.
Для большинства пар оптимальную вероятность беременности создает
совокупление каждые 36–48 часов и близкий к овуляции период.
Имеются данные, согласно которым у 25 % бесплодных мужчин имеется
варикоз внутренней семенной вены, и перевязка этой вены в 50 % случаев обусловливала возможность оплодотворения.
Трубно–перитонеальные факторы бесплодия.
Принято выделять две основные формы трубного бесплодия: органические поражения и функциональные нарушения маточных труб.
Органические поражения сопровождаются непроходимостью маточных
труб. Причинами анатомических нарушений могут быть:
1. Воспалительные заболевания половых органов специфической и не-
специфической этиологии (инфекции, передающиеся половым путем, перитонит, аппендицит).
2. Перенесенные оперативные вмешательства на внутренних половых ор-
ганах (миомэктомия, резекция яичников и т. д.).
3. Послеродовые осложнения (травматические и инфекционные); эндо-
метриоз и др.
К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины: нарушение синтеза стероидных гормонов, простагландинов, стрессорные
факторы, нарушение функции надпочечников (глюкокортикоидной и симпатоадреналовой), нарушение метаболизма простагландинов (увеличение простациклина и тромбоксана А2).
По данным А. И. Волобуева и В. Г. Орловой (1985 г.), выраженные нарушения сократительной активности маточных труб отмечаются на фоне гиперандрогении, причем при субклинической форме надпочечниковой гиперандрогении они выражены больше, чем при смешанной яичниковонадпочечниковой форме. Доказательством этого является тот факт, что у 54 %
женщин трубная беременность наступает на фоне различных гормональных дисфункций, причем у 40 % из них выявляется надпочечниковая гиперандрогения.
166
Для оценки состояния маточных труб применяют бактериологическое исследование, лапароскопию, кольпоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимопертубацию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, микробиопсию маточных труб и др.
В целях лечения наиболее перспективной является оперативная лапароскопия, при которой возможно выполнение сальпингоовариолизиса, коагуляция
эндометриоидных гетеротопий и другие вмешательства.
Эндокринные формы бесплодия
Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40 %. Эндокринные
формы женского бесплодия определяются, прежде всего, нарушениями овуляции. Принято различать следующие их клинические формы:
• аменорея — первичная и вторичная;
• олигоменорея;
• синдром хронической ановуляции (при различных нейроэндокринных
синдромах);
• недостаточность лютеиновой фазы;
• яичниковая и/или надпочечниковая гиперандрогения.
Больных с первичной аменореей следует рассматривать отдельно от остальных женщин, страдающих бесплодием. У большинства больных выявляется дисгенезия гонад (синдром Шерешевского–Тернера, чистые и смешанные формы), а также нарушения гипоталамо–гипофизарной системы (пангипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Лоренса — Муна — Бидля и т.
д.).
Обычными причинами отсутствия овуляции у больных с вторичной аменореей или олигоменореей являются нарушения функции гипоталамуса: изменение массы тела (метаболический синдром, ожирение, нервная анорексия); прием медикаментозных препаратов (гормональные, транквилизаторы и т. п.) или
расстройства психологического характера (семейные или служебные проблемы,
путешествия, занятия спортом и т. д.).
Синдром хронической ановуляции — гетерогенная группа патологических состояний, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системе. Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляция, являются синдром поликистозных яичников, постпубертатная форма
167
адреногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовый нейроэндокринный и другие синдромы.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) — преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Отмечена высокая коррелятивная зависимость между повышенным содержанием тестостерона, кортизола,
высокой частотой выявления эндометриоза яичников, ЛНФ и гирсутизма. Повидимому, немаловажную роль в его развитии играют внутрияичниковые обменные нарушения синтеза гормонов, ингибинов, статинов, кининов и т. п.
В основе формирования и развития синдрома поликистозных яичников
(СПКЯ) могут лежать нарушения различных звеньев репродуктивной системы:
центральных структур, яичников, надпочечников. СПКЯ является наиболее
частой патологией эндокринного бесплодия у женщин (56,2 %).
Известно, что СПКЯ — мультифакторная патология, для которой характерны олиго / аменорея, хроническая ановуляция, гиперандрогения и, как следствие, гирсутизм и бесплодие. Патогенез СПКЯ остается не до конца ясным,
несмотря на большое количество исследований в этой области.
Гиперпролактинемия
Функциональная гиперпролактинемия приводит к нарушению овуляторного процесса (ановуляция), которая развивается под влиянием высоких концентраций пролактина на секрецию и высвобождение гонадотропинов, а также
стероидогенез в яичниках.
Повышение секреции пролактина, сопутствующее подъему уровня кортизола, наблюдается после приема стандартной смешанной пищи в полдень. Подобных изменений секреции этих гормонов не наблюдается ни после завтрака,
ни после обеда (8 и 18 часов). Причем продукты с высоким содержанием белка
стимулируют синтез пролактина и кортизола, а жирная пища — преимущественно пролактина. Различные стрессорные воздействия (физические упражнения, венопункция, общая анестезия, оперативные вмешательства, гипогликемия) стимулируют секрецию пролактина у мужчин и у женщин. Коитус является сильнейшим стимулом высвобождения данного гормона, уровень которого
во время оргазма у женщины увеличивается десятикратно, в то время как у
мужчин подобная реакция отсутствует (небольшое число наблюдений). В пубертатном периоде у девочек отмечается значительное увеличение секреции
168
пролактина, достигающее значений, характерных для взрослых женщин. Подобных изменений у мальчиков не происходит, и соответственно уровень пролактина у мужчин остается ниже, чем у женщин. После наступления менопаузы
уровень пролактина не меняется.
Эстрогены усиливают как синтез, так и секрецию пролактина в зависимости от дозы и времени. Повышение уровня гормона на фоне введения эстрогенов, вероятно, обусловлено увеличеннной амплитудой импульсов пролактиновой секреции в течение суток. Тестостерон вызывает увеличение секреции пролактина в меньшей степени, чем эстрогены. Ароматизация андрогенов в
эстрогены в гипоталамусе, судя по всему, необходима для осуществления этого
воздействия.
Шеечный фактор
Шейка матки — первое существенное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и обнаруживаются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки.
Многие патологические изменения шейки матки или шеечной слизи могут приводить к нарушению фертильности:
1. Аномалии положения шейки матки.
2. Хронический эндоцервицит (инфицирование цитотоксичными
Ureaplasma, некоторыми видами Gardnerella, Streptococcus и Staphylococcus).
3. Предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки (кони-
зация, электро–криокоагуляция), приводящее к сужению цервикального канала
или уменьшению образования шеечной слизи.
4. Наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам.
Исследование качества цервикальной слизи проводится на основании
определения рН бактериального посева (норма — рН = 8,0) и с помощью посткоитального теста.
Посткоитальное исследование (проба Шуварского–Симса–Хунера) — определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5–3 часа
после коитуса за 1–2 дня до предполагаемой овуляции после трехдневного полового воздержания. Положительным тест считается при наличии более 7 подвижных сперматозоидов в поле зрения (при 400-кратном увеличении).
169
Иммунологические факторы
Теоретически иммунологические факторы могут действовать на любом
этапе репродуктивного процесса. Так как герминативные клетки, оплодотворенная яйцеклетка (так же, как и гормоны, ткани и другие секреты) могут быть
потенциальными и способны вызывать иммунные реакции, клетки и белки чужеродного генетического происхождения (в данном контексте — мужского)
могут быть причиной изоиммунизации у женщин.
Иммунные формы бесплодия обусловлены образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела. Основной
реакцией антиспермального иммунитета является образование антител в шейке
матки, реже — в эндометрии и маточных трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета. В ней образуются иммуноглобулины класса А, кроме того, иммуноглобулины классов A, J, M абсорбируются из плазмы. Установлено, что концентрация иммуноглобулинов меняется на протяжении менструального цикла, отмечено уменьшение в период
овуляции. Антитела к антиспермальным антигенам обладают преципитирующими, агглютинирующими, иммуномобилизирующими свойствами.
Наиболее часто для лечения этой формы бесплодия используется внутриматочное осеменение спермой супруга — эффективность метода со-
ставляет до 40 %.
Эндометриоз как причина бесплодия у женщин
Эндометриоз — доброкачественное заболевание, обычно развивающееся
у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз представляет собой патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов
функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, маточные трубы, крестцово-маточные
связки, ректосигмоидальный отдел толстой кишки.
У 30–40 % женщин с эндометриозом диагностируется бесплодие. Эндометриоз, как причина бесплодия, обнаруживается с помощью лапароскопии в
15–20 % случаев. Применение лапароскопии на этапе диагностики причины
бесплодия дало объяснение некоторым клиническим ситуациям, которые ранее
относились к категории «необъяснимого» бесплодия.
170
Причиной бесплодия при эндометриозе считают токсическое действие
перитонеальной жидкости на гаметы и эмбрион, а также наличие спаечного
процесса в малом тазу. В ряде случаев проведение только диагностической лапароскопии с туалетом брюшной полости приводило к наступлению беременности в последующем. Интересным фактом является то, что у таких больных
в 90 % случаев выявляется стигма на яичниках, свидетельствующая о наличии
овуляторных циклов. Согласно другим данным, у пациенток с наружным эндометриозом в 79–90 % случаев выявляется синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, который, по–видимому, и является причиной бесплодия у
данной группы больных.
Диагностика эндометриоза достаточно сложна, так как лишь у 35 % женщин эндометриоз проявляется клинически в виде болезненных и обильных
менструаций, «мазни» до и после менструации, межменструальных кровян
стых выделений. Однако указанные симптомы определяются при ряде гинекологических заболеваний и не являются специфическими для эндометриоза. У
65 % больных течение эндометриоза расценено как бессимптомное. Таким образом, наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия является
лапароскопическим диагнозом. Поэтому, при наличии бесплодия и отсутствии
других причин нарушения репродуктивной функции — сохраненный ритм менструаций, двухфазная базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний, проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа — можно
вполне обоснованно ставить диагноз наружного генитального эндометриоза,
который подтверждается при лапароскопии у 70–80 % больных. Наиболее эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует считать
эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической
деструкции эндометриоидных гетеротопий и последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников.
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопии. Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстрогенгестагенных препаратов, антигонадотропинов, препаратов антипрогестеронового действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин,
декапептил-депо). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных
средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для
лечения эндометриоза. Кроме того, доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее
6 месяцев.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]