Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
91
В современных условиях воспалительные заболевания гениталий имеют некоторые особенности, которые существенно отличают их от клинической
картины заболеваний 20-летней давности. Их характеризует:
• стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания;
• преимущество хронических процессов, а в последние годы появление
первично хронических заболеваний;
• стойкое рецидивирующее течение хронических процессов;
• наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках
матки;
• редкое поражение параметральной клетчатки;
• редкое развитие гнойных процессов.
Воспалительный процесс представляет собой длительную цепную реакцию, пусковым механизмом которой в большинстве случаев является микробвозбудитель. В дальнейшем микробный фактор утрачивает ведущее значение, и
в патогенезе заболевания преобладают местные и общие органические и функциональные нарушения. Особое значение имеет аллергический фактор, так как
воспаление сопровождается значительными иммунологическими изменениями;
аутоиммунные реакции, в свою очередь, снижают реактивность организма, характерную для аутосенсибилизации и аутоаллергизации.
Непосредственные причины хронического течения (персистенции) патологического процесса связаны с врожденной или приобретенной функциональной неполноценностью клеток — эффекторов воспаления, прежде всего,
полиморфно-ядерных лейкоцитов. Эта неполноценность может проявляться
снижением их адгезивных свойств, рефрактерностью к хемотоксинам и
нарушением миграции в очаг, торможением бактерицидных функций и способности нарабатывать факторы резистентности. Тенденция к хронизации
экссудативно-деструктивного воспаления наблюдается при неполноценности
мононуклеарных фагоцитов, которые обычно «приходят» вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами и детерминируют включение программы репарации. Те же явления наблюдаются при дефектах лимфоцитов.
В результате действия повреждающего агента наступает ответная реакция
организма, как непосредственная — в очаге внедрения, так и общая — с вовлечением различных систем и органов. Развивается воспалительный процесс, выражающийся деструкцией паренхимы с высвобождением биологически активных веществ, сосудистыми реакциями с экссудацией, фагоцитозом, усилением
пролиферативных процессов.
92
Характер микробной флоры влияет на характер патогенетических изменений в очаге поражения. Так, если воспаление придатков, вызванное анаэробной флорой, протекает с обширной деструкцией ткани и образованием гнойников, то хламидийная инфекция приводит к усилению инфильтративных и пролиферативных процессов, способствующих развитию обширного спаечного
процесса.
Частые обострения приводят к истощению функциональных резервов адреналовой системы, связанному с многократным возбуждением надпочечников.
Очаги воспаления, являясь источниками патологических импульсов, вызывают
ухудшение функционального состояния коры головного мозга (В. В. Абрамченко,
В. М. Болотских, 2007 г.).
Общая реакция организма женщины в ответ на воспаление включает
изменения функций периферической и центральной нервной системы, гормонального гомеостаза, региональной и общей гемодинамики и гемореологии. Воспалительные изменения женских половых органов существенно меняют иммунологические свойства организма и неспецифическую защиту.
Воспалительные заболевания женских половых органов встречаются
очень часто. Среди наиболее распространенных воспалительных заболеваний
женских половых органов встречаются: аднексит — воспаление придатков матки, метроэндометрит — воспаление матки, цервицит — воспаление шейки матки, кольпит — воспаление влагалища.
2.1.2. Классификация воспалительных заболеваний
женских половых органов
По давности возникновения и яркости проявлений воспалительные заболевания классифицируют как острые и хронические. Также существуют классификации по возбудителям, вызвавшим воспалительные процессы (такими
причинами могут быть любые инфекции — бактерии, вирусы, грибки, простейшие и т. д.), и по месту локализации патологического процесса.
В отдельную группу выделяют послеродовые, послеабортные, послеоперационные воспалительные процессы.
Ниже приведена классификация воспалительных заболеваний
по локализации воспалительного процесса, в которой представлены наиболее
распространенные заболевания.
93
Таблица 2
Классификация воспалительных заболеваний
женских половых органов по локализации
Название
Локализация
Вульвит
Воспаление вульвы (так называются наружные
половые органы)
Вульвовагинит
Одновременное воспаление вульвы и влагалища
Бартолинит
Воспаление больших желез преддверия
влагалища — бартолиновых желез
Кольпит, или вагинит
Воспаление слизистой оболочки влагалища
Метроэндометрит
Воспаление матки, обычно после родов или
аборта
Пельвеоперитонит
Воспаление брюшины малого таза
Сальпингит
Воспаление маточных труб
Сальпингоофорит,
или аднексит
Воспаление придатков матки —
яичника и маточной трубы
Эндометрит
Воспаление слизистой оболочки полости матки
Эндоцервицит
Воспаление слизистой оболочки канала шейки
матки
Как правило, названия воспалительных заболеваний по локализации образуются прибавлением окончаний «ит» или «оз» (эти окончания означают «воспаление») к греческому или латинскому названию соответствующего органа.
Бактериальные гнойно-воспалительные заболевания женских половых
органов подразделяются по топографическому принципу (Г. Б. Безнощенко,
2000 г.):
1. Воспаления наружных половых органов (вульвит, фурункулит вульвы,
абсцесс вульвы, бартолинит, абсцесс большой железы преддверия влагалища,
уретрит, скенеит).
94
2. Воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов (влага-
лища — вагинит, вагиноз; шейки матки — цервицит, эндоцервицит).
3. Воспалительные заболевания верхнего отдела половых органов:
- матки (эндометрит, метрит-панметрит, параметрит, абсцесс матки);
- придатков (сальпингит, перисальпингит, оофорит, периоофорит, саль-
пингоофорит — аднексит, аднекстумор, абсцесс трубы, пиосальпинкс, абсцесс
яичника, тубовариальный абсцесс).
4. Воспаления околоматочного пространства, тазовой клетчатки и брю-
шины (параметрит, тазовый целлюлит, тазовая флегмона, абсцесс малого таза,
тазовый перитонит — пельвеоперитонит, перитонит), мягких тканей (целлюлит, фасцит, миозит, флегмона), генерализованная инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).
Этиологическая классификация бактериальной воспалительной инфекции
женских половых органов (по виду возбудителя):
1) аэробная;
2) анаэробная клостридиальная (спорообразующая);
3) анаэробная неклостридиальная;
4) смешанная (ассоциированная, микст-инфекция).
Выделено два клинико-патогенетических варианта воспалительного процесса (Е. М. Вихляева). Для первого характерно преобладание инфекционнотоксических влияний как результата активации микроба (острое начало, боли,
интоксикация, температура) — инфекционно-токсический вариант. Больным
этой группы показано назначение антибактериальных препаратов.
Второй вариант характеризуется стойким болевым синдромом и признаками нарушения функций сосудистой, нервной и эндокринной систем. При
втором варианте используются различные физиотерапевтические методы с одновременной коррекцией нарушений со стороны соответствующих систем.
Причинами этих заболеваний может являться попадание патогенных
микроорганизмов в половые пути женщины при несоблюдении правил личной
гигиены и гигиены половой жизни, при переохлаждении.
Характерными жалобами при воспалительных заболеваниях женских половых органов являются: повышение температуры тела; боли в нижней части
живота с одной или с обеих сторон, усиливающиеся при физическом напряжении, ходьбе, боли могут иррадиировать в низ живота, поясницу, ногу, прямую
кишку, мочевой пузырь; выделения из половых путей. Практически всех женщин беспокоят нарушения менструального цикла, сопровождающиеся головной
болью, массивными невротическими наслоениями с астенией и расстройствами
95
сна. Наиболее серьезные последствия хронического воспаления — бесплодие,
риск развития внематочной беременности.
Выраженные болевые ощущения при обострении воспалительного процесса заставляют женщину вести малоподвижный образ жизни и исключать
нагрузки на мышцы передней брюшной стенки и тазовой диафрагмы, вызывающие перепады внутрибрюшного давления (В. В. Абрамченко, В. М. Болотских,
2007 г.). Это ведет к дальнейшему ухудшению гемодинамики в органах малого
таза, способствуя прогрессированию трофических нарушений в них.
Характерными особенностями воспалительных заболеваний женских половых органов является то, что они, как правило, не бывают строго локальными, а распространяются на соседние органы и ткани — брюшину, клетчатку,
мочевой пузырь, прямую кишку, вследствие близкого анатомического расположения и единства иннервации, кровоснабжения и лимфообращения с внутренними половыми органами. Нейрогуморальным и гормональным путем патологический процесс воздействует на организм в целом и обуславливает возникновение общего недомогания, повышенной раздражительности. Нарушается
обмен веществ, функция желез внутренней секреции. Частые обострения заболевания могут привести к бесплодию.
С позиций клиники и патофизиологии выделяют следующие стадии воспалительного процесса: острая, подострая, хроническая, резидуальная, «следовых реакций». Воспалительный процесс в женских половых органах имеет три
периода (или фазы), которые плавно переходят один в другой.
1 фаза — острых проявлений. Отмечаются боли острые, сильные, уси-
ливающиеся при движениях, повышение температуры тела. Физические
упражнения в этой фазе противопоказаны.
2 фаза — подострая. Самопроизвольные боли уменьшаются, общее са-
мочувствие улучшается. В эту фазу необходимо использовать физические
упражнения.
3 фаза — обратного развития. Исчезают боли. Наступает выздоровление.
Боли при обострениях хронических ВЗПО у женщин приводят к ограничению двигательной активности, развитию признаков гипокинезии и гиподинамии, проявляющихся слабостью мышц брюшного пресса, нарушением кровообращения, застойными явлениями в тазовой и брюшной полостях.
96
2.1.3. Методические особенности поведения занятий ЛФК
при хронических воспалительных заболеваниях
женских половых органов
Формы ЛФК, которые могут применяться у гинекологических больных:
лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, гидрокинезотерапия,
дозированная ходьба, терренкур, подвижные игры, элементы спортивных игр.
Выбор средств физической культуры при лечении гинекологических
больных должен определяться характером заболевания, стадией процесса, характером и степенью функциональных расстройств, болевых ощущений, общим состоянием здоровья, уровнем физического развития, степенью адаптации
к выполнению физических упражнений.
Средства и методы ЛФК: простые гимнастические и дыхательные, общеукрепляющие и специальные упражнения, соответствующие задачам ЛФК
при данной патологии.
ЛФК может применяться при любых воспалительных заболеваниях вне
обострения.
Занятия противопоказаны:
- в острую фазу заболевания;
- при наличии пузырно-кишечно-влагалищных свищей;
- при злокачественных новообразованиях;
- при доброкачественных образованиях матки и придатков до операции;
- при нарушении менструальной функции по типу менометроррагии;
- при выраженном болевом синдроме;
- при подозрении на внематочную беременность.
Основная цель занятий физической культурой с гинекологическими
больными — сгладить проявления патологического процесса и предупредить
возможные осложнения, создать условия для скорейшей и более эффективной
ликвидации остаточных явлений.
Задачи ЛФК:
- снижение остаточных явлений воспалительного процесса;
- улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза и нижних
конечностях;
- восстановление подвижности и нормальных соотношений органов мало-
го таза;
- укрепление связочного аппарата матки;
97
- восстановление подвижности и нормальных соотношений органов мало-
го таза;
- предупреждение образования новых спаек;
- стимуляция процессов обмена веществ в организме, включая органы и
ткани малого таза;
- улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника;
- профилактика гипотрофии мышц брюшного пресса и тазового дна;
- повышение сопротивляемости организма к инфекции;
- общее укрепление организма, улучшение функции сердечнососудистой
системы, повышение физической и психической работоспособности.
Лечебная гимнастика назначается в подострой фазе, при отсутствии
противопоказаний. Прежде чем начинать занятия, необходимо провести серию
контрольно-диагностических упражнений, которые состоят из элементарных
движений: дыхательные упражнения, разведение и ротация бедер, подтягивание ног к животу, повороты на бок.
Болевые ощущения при глубоком дыхании указывают на то, что применение лечебной гимнастики преждевременно (В. В. Абрамченко, В. М. Болотских,
2007 г.). Если перечисленные контрольные упражнения не вызывают болевых
ощущений, то на их основе и строятся занятия лечебной гимнастикой в условиях двигательного режима, назначенного пациентке.
Лечебную гимнастику желательно проводить два раза в день (основное
занятие — с инструктором, второе — самостоятельно).
В период менструаций, не сопровождающихся выраженными болевыми
ощущениями в низу живота и обильными кровевыделениями, занятия не отменяются. Однако нагрузка на мышцы брюшного пресса должна быть уменьшена,
а в большем объеме следует применять упражнения для мышечных групп верхних и нижних конечностей (но не силового характера).
Объем физической нагрузки во время занятий лечебной гимнастикой дозируют с учетом функциональных возможностей женщин. В связи с этим принято разделять пациенток на две группы:
I группа — физически более крепкие, тренированные;
II группа — женщины, не способные выполнять большую физическую
нагрузку, слабые.
Курс занятий лечебной гимнастикой разделяют на три периода: вводный,
основной и заключительный.
98
Вводный период
В условиях постельного режима занятия проводятся индивидуально по
10–15 минут. Все упражнения выполняются в медленном темпе, число повто-
рений 4–6 раз. В случае появления болей — данное упражнение прекращается.
По мере улучшения состояния пациентки (на палатном и свободном дви-
гательных режимах) занятия начинают проводить малогрупповым (2–4 человека) и групповым методом.
Для борьбы с застойными явлениями в органах малого таза применяются
физические упражнения, способствующие перераспределению крови и действующие как средство, отвлекающее кровь от органов таза — активные динамические упражнения для всех суставов:
1) энергичные сокращения мышц рук;
2) сгибание и разгибание в локтевых суставах;
3) круговые движения рук в плечевом суставе;
4) приведение и разведение выпрямленных и согнутых в локтях рук с во-
влечением в активную работу больших грудных мышц;
5) упражнения для мышц спины;
6) различные упражнения для нижних конечностей, включающие в рабо-
ту коленные и голеностопные суставы.
Необходимо использовать упражнения, улучающие кровообращение в
малом тазу. Ускорение кровотока приводит и к уменьшению застойных явлений в органах малого таза, а это в свою очередь — к ускорению процессов рассасывания экссудата, к эвакуации продуктов распада из очага воспаления, предупреждает возникновение рубцово-спаечных процессов.
Для улучшения крово- и лимфообращения в органах малого таза необходимо применять упражнения, которые будут включать в работу близлежащие,
крупные мышечные группы (специальные упражнения при данной патологии):
- мышцы тазобедренной области и бедра (подвздошно-поясничные, яго-
дичные, наружная и внутренняя запирательные мышцы, грушевидная и квадратные мышцы бедра, гребешковая, нежная, длинная, короткая, малая и большая приводящие мышцы, четырехглавая и двуглавая мышцы бедра и др.). Эти
группы мышц осуществляют движения в тазобедренном суставе, которые возможны в трех плоскостях: сагиттальной (сгибание и разгибание); фронтальной
(отведение и приведение); вертикальной (ротация) и круговые движения в тазобедренном суставе;
99
- мышцы поясницы (квадратная мышца поясницы) и мышцы живота
(наружные и внутренние косые мышцы, поперечная, прямая, пирамидальная
мышца). Мышцы живота окружают брюшную полость и оказывают давление
на заключенные в ней внутренности, образуя так называемый брюшной пресс.
Благодаря тонусу мышц брюшного пресса внутренние органы удерживаются в
своем положении. Указанные мышцы участвуют в движении позвоночника и
туловища, осуществляя сгибание, повороты и наклоны, вращение;
- мышцы промежности, которые составляют мочеполовую и тазовую
диафрагмы. При сокращении мышц тазового дна замыкается половая щель.
Согласованная энергичная работа всех указанных мышечных групп, способствует растяжению спаек, возникших в результате воспалительного процесса.
Тренировка мышц брюшного пресса способствует укреплению связочного аппарата матки вследствие связи через поперечную и косую мышцы живота.
Поперечная мышца живота включается в работу при втягивании живота на выдохе. Она помогает «выдавить» воздух из тела, когда сжимается брюшная полость и стабилизируется таз. Мышцы тазового дна сокращаются и помогают
работе поперечной мышцы живота. Это способствует формированию плоской
брюшной стенки. Кроме того, упражнения, включающие в работу мышцы
брюшного пресса, оказывают стимулирующее действие на деятельность кишечника. Одной из особенностей занятий лечебной гимнастикой при воспалительных заболеваниях женских половых органов является сочетание целенаправленного укрепления мышц передней брюшной стенки, косых мышц живота, приводящих мышц бедра, ягодичных и мышц тазового дна с
одновременным небольшим их растяжением.
Важно помнить, что на ранних этапах занятий лечебной гимнастикой
данные упражнения применяются осторожно из облегченных исходных положений. Однако по мере улучшения состояния больной нагрузка увеличивается
(но! необходимо исключить натуживание во время выполнения упражнения).
При хорошем функциональном состоянии мышц тазового дна оказывается достаточное сопротивление брюшному прессу, поэтому внутренние половые
органы женщины сохраняют свое нормальное положение. При функциональной
неполноценности мышц тазового дна сопротивление внутрибрюшному давлению уменьшается. Нарастание внутрибрюшного давления может быть настолько выраженным, что маточные связки не в состоянии противодействовать давлению в брюшной полости и удерживать матку в обычном положении (см.
«ЛФК при неправильных положениях женских половых органов»).
100
Обязательным условием проведения занятий является применение дыхательных упражнений на всех этапах. Следует уделять особое внимание диафрагмальному дыханию, кроме того, также необходима дифференцировка
грудного и полного дыхания. В самом начале занятий необходимо обучить
женщину дифференцированию различных типов дыхания и сформировать нормальный ритм дыхания. Этому способствует применение статических дыхательных упражнений. Однако наиболее раннее начало освоения динамических
дыхательных упражнений будет эффективно решать и специальные задачи.
Пациенткам I группы рекомендуют общеразвивающие упражнения для
различных мышечных групп, комбинированные упражнения для конечностей;
упражнения с сопротивлением, отягощением; ходьбу простую и усложненную,
приседания; упражнения на расслабление. Упражнения на расслабление и растягивание должны проводиться после упражнений на крупные группы мышц и
упражнений с отягощением. Темп выполнения упражнений — средний. Амплитуда движений — полная.
С целью обучения правильному дыханию назначают дыхательные
упражнения статического характера. Продолжительность пауз отдыха определяется субъективной переносимостью нагрузки. Осторожно включают специальные упражнения.
Пациенткам II группы во вводном периоде проводят простые по структуре общеразвивающие упражнения для верхних и нижних конечностей, ходьбу простую. Упражнения выполняют с ограниченной амплитудой движений, в
медленном темпе, с частыми паузами отдыха. Дыхательные упражнения статического характера в соотношении с динамическими составляют 1:3. Специальные упражнения либо не применяют, либо при умеренном снижении работоспособности вводят элементы обучения специальным упражнениям.
Основной и заключительный период. Основной период занятий начинается после выписки женщины из стационара. Упражнения проводят из исходных положений: лежа на спине, боку, животе, коленно-локтевого, сидя,
стоя.
В основном и заключительном периодах пациенткам I группы дыхательные упражнения статического и динамического характера применяют в соотношении 1:4. Сложные гимнастические упражнения рекомендуется выполнять
с полной амплитудой, числом повторений до 10–12 раз. В занятие включают
специальные упражнения на тренировку мышечных групп бедра, поясничнокрестцового отдела, брюшного пресса, тазового дна; упражнения, вызывающие
колебания внутрибрюшного давления. Применяют упражнения с сопротивле-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]