Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие
.pdf
121
ротация бедра, упражнения с втягиванием ануса, сведение и разведение согнутых коленей, повороты согнутых коленей влево, вправо. Исключаются упражнения в натуживании. Темп выполнения упражнений медленный и средний, количество повторений 4–8 раз. Целесообразно проводить занятия 2–3 раза в
день.
Послеоперационный период подразделяется на ранний и поздний. Соответственно данному делению различают особенности методики ЛГ в раннем
послеоперационном периоде (до снятия швов) и в позднем послеоперационном
периоде (с момента снятия швов до выписки).
Примерный комплекс упражнений при опущении
внутренних половых органов и недержании мочи
1. И. П. — стоя, руки на пояс: руки назад в «замок», медленно поднять
их над головой ладонями кнаружи, одновременно наклон головы и туловища
назад, втягивание заднего прохода — вдох, И. П. — выдох. Поочередное отведение рук в сторону с одновременным максимально возможным поворотом туловища — вдох, И. П. — выдох. Ходьба 1,5–2 мин с удержанием набивного
мяча или гимнастической палки между коленями.
2. И. П. — лежа на спине у гимнастической стенки, стопы опираются о
рейку как можно выше: разведение и сведение ног (6–8 раз), ротационные движения в тазобедренных суставах (8–10 раз), подъем таза с опорой на стопы и
лопатки (3–4 раза).
3. И. П. — лежа на спине, ноги врозь: поочередное поднимание ног до
прямого угла, круговые движения в тазобедренном суставе (до 1 мин); «велосипед» — 1–1,5 мин.; «ножницы» (ноги врозь — ноги скрестить).
4. И. П. — лежа на животе: ползание по-пластунски 1–2 мин.
5. И. П. — лежа на спине в парах, ногами друг к другу:
а) ноги одной пациентки на ногах другой, вторая старается поднять ноги,
преодолевая сопротивление ног первой. Затем роли меняются;
б) ноги одной больной между ногами другой, первая старается развести
ноги, преодолевая сопротивление второй. Затем роли меняются;
6. И. П. — стоя, руки в стороны: поворот направо, левой рукой достать
правую; поворот налево, правой рукой достать левую.
122
2.2.6. ЛФК в терапии недержания мочи при напряжении
Недержание мочи при напряжении может возникнуть в любом возрасте и
не зависит от уровня жизни. Обычно страдают этим недугом женщины. Заболевание не ведет к серьезным нарушениям общего состояния, но может обусловить серьезные психоэмоциональные нарушения, приводит к социальной изоляции больных.
Мочеиспускание как произвольный акт обеспечивают гладкие мышцы
мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также поперечно-полосатая
мускулатура тазового дна.
Недержание мочи преимущественно встречается у женщин в возрасте
35–50 лет, каждая 5–6-я женщина непроизвольно теряет несколько капель мочи, каждая 10–15-я посетительница женской консультации предъявляет жалобы
на недержание мочи. Недержание мочи наступает в результате нарушения
функции сфинктера мочевого пузыря.
В 95 % случаев болеют рожавшие женщины, непроизвольное выделение
мочи чаще возникает после затяжных, тяжелых родов, особенно осложненных,
с травмами мягких родовых путей или сопровождавшихся акушерскими пособиями.
Причиной недержания мочи могут быть различные операции на половых
органах (экстирпация матки, удаление опухолей и т. д.). Опущение и выпадение
матки также часто сопровождаются расстройствами мочеиспускания. Ряд симптомов (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи) может исчезнуть после
операции, но иногда появляется ранее отсутствовавшая симптоматика — недержание мочи.
Недержание мочи может вызвать физическое перенапряжение. Оно может быть разным — от легкого смеха или умеренного кашлевого толчка до
поднятия тяжестей (сумки с продуктами, детской коляски, в спорте — штанги)
или резких движений, связанных с силовым воздействием (толчок ядра, метание копья, диска, прыжки в высоту, длину, с шестом, некоторые элементы акробатических и гимнастических движений и др.). При этом произвольное мочеиспускание сохранено, в этом случае используется термин «частичное недержание мочи».
Нередко данная патология возникает в климактерическом периоде, что
связано с резким снижением уровня эстрогенов.
123
При длительном, нелеченном хроническом цистите мышечная ткань
вследствие воспаления заменяется соединительной, и моча перестает удерживаться в мочевом пузыре.
Фактором риска развития заболевания является избыточная масса тела,
которая приводит к изменению анатомического положения мочевого пузыря,
отклонению его к крестцу, а также к ослаблению мышц тазового дна.
В зависимости от глубины поражения сфинктера мочевого пузыря степень недержания мочи может быть различной: от нескольких капель до почти
полного выделения содержимого мочевого пузыря при малейшем движении.
Степени недержания мочи (по Д. В. Кану, 1986 г.):
- легкое недержание — непроизвольное выделение нескольких милли-
литров мочи только во время резкого, внезапного повышения внутрибрюшного
давления (сильный кашель, чиханье, натуживание, бег, прыжки и т. д.);
- недержание средней степени — клинические признаки появляются во
время смеха, спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки и т. д., потеря мочи при этом составляет несколько капель;
- тяжелое недержание — происходит полная или почти полная потеря
мочи.
Расслабление мышц тазового дна возможно при переходе из горизон-
тального положения в вертикальное, при волнении и даже во сне.
Консервативные методы лечения недержания мочи рекомендуют главным
образом при легком недержании мочи, а также больным с повышенным риском
хирургического лечения. Рекомендуется ЛФК по методике Д. Н. Атабекова
(1949 г.) и К. Н. Прибылова (1954 г.) в модификации В. А. Епифанова и соавт.
(1986 г.).
Задачи ЛФК:
- улучшение трофики органов малого таза;
- стимуляция компенсаторно-приспособительных реакций с целью нор-
мализации деятельности замыкательного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
- устранение неконтролируемых сокращений детрузора;
- укрепление мышечно-связочного аппарата тазового дна, мышц мочеис-
пускательного канала, живота, спины, таза, ягодичной области;
- восстановление анатомо-трофических взаимоотношений органов малого
таза;
- ликвидация патологической доминанты в коре головного мозга;
- общеукрепляющее, тонизирующее действие.
124
Применяя средства ЛФК в коррекции недержания мочи при напряжении,
необходимо соблюдать принципы, разработанные В. Н. Мошковым (1963 г.):
систематичность, регулярность, длительность, постепенность и др.
Методику ЛФК дифференцируют в зависимости от тяжести заболевания,
опущения внутренних половых органов, а также сопутствующих заболеваний.
Для предотвращения повышения внутрибрюшного давления и истечения
мочи при выполнении физических упражнений следует использовать И. П. лежа
на спине на наклонной плоскости с приподнятым ножным концом не более чем на
300 (антиортостатическое положение). При сопутствующей гипертонической бо-
лезни и цереброваскулярной патологии данное И. П. противопоказано.
При легком течении заболевания в процедуре ЛГ используют следующие
И. П.: лежа на спине горизонтально, лежа на спине с приподнятым ножным
концом кушетки, стоя на коленях, коленно-кистевое, коленно-локтевое, сидя на
полу и стоя (только со 2-ой половины курса лечения), лежа на спине с приподнятым головным концом кушетки (ортостатическое положение) для адаптации
функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала к обычным условиям
(в заключительном периоде лечения).
У больных с опущением внутренних половых органов ортостатическое
положение не применяется.
При средней тяжести заболевания исключают И. П. стоя. И. П. стоя на
коленях и сидя можно применять только во 2-ой половине курса лечения.
При тяжелом течении заболевания используют И. П. лежа на спине гори-
зонтально и антиортостатическое положение.
Физические упражнения в И. П. лежа на животе не выполняют при не-
держании мочи любой степени тяжести.
В процедуре ЛГ применяют специальные физические упражнения (динамические и статические) для мышц промежности, таза, спины, живота, ягодичной области. Специальные упражнения сочетают с напряжением мышц тазового дна (вдох — сократить мышцы тазового дна, выдох — расслабить). Изометрические напряжения мышц следует выполнять с максимально возможной
интенсивностью, экспозиция от 2 до 7 с, 4–8 повторений, лучше в И. П. лежа на
спине горизонтально и в антиортостатическом положении.
Не допускать задержки дыхания! Изометрические упражнения чередуют
с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Для
полноценного сокращения всех мышц промежности (мышц урогенитальной и
тазовой диафрагм) необходимо одновременно втянуть анус, сжать влагалище и
попытаться замкнуть мочеиспускательный канал (Абрамченко, В. В., Болотских, В. М. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии: руководство
для врачей (с фотоальбомом). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. 220 с).
125
Выполнять физические упражнения рекомендуется ежедневно, не менее
4–6 мес., желательно с музыкальным сопровождением. Длительность процедуры ЛГ в течение курса лечения постепенно увеличивается с 20 до 50–60 мин.
У больных с недержанием мочи при напряжении независимо от тяжести
заболевания в процедуре ЛГ полностью исключают бег, быструю ходьбу,
прыжки, подскоки, резкие наклоны, натуживания, резкие перемены исходного
положения.
Тренировка мышц промежности значительно улучшается, если больные
также выполняют упражнения самостоятельно. Рекомендуют циклы ритмичных
напряжений мышц тазового дна: максимально сократить мышцы промежности
на вдохе и расслабить их на выдохе. Лучше выполнять это упражнение в И. П.
лежа на спине или лежа на спине с приподнятым на 20–300 ножным концом
кушетки.
Схема занятий (по В. А.Епифанову):
1-я неделя: 10 упражнений, отдых 30 с, повторить 2 раза подряд
3–5 раз в день.
2-я неделя: 13 упражнений, отдых 30 с, повторить 3–4 раза подряд
6–8 раз в день.
3-я неделя: 15 упражнений, отдых 30 с, повторить 5 раз подряд 10 раз в
день.
Необходимо каждый раз напрягать мышцы с максимальной интенсивностью, длительность напряжения 2–7 с, дыхание не задерживать.
Своевременно начатый курс комплексного восстановительного лечения
недержания мочи при напряжении позволяет избежать оперативного лечения у
больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания, а также улучшить
подготовку больных к оперативному вмешательству и повысить его эффективность.
2.3. Физическая реабилитация при аномалиях развития
репродуктивной системы у женщин
2.3.1. Понятие врожденных аномалий развития
женских половых органов
Под термином «врожденный порок развития» следует понимать стойкие
морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения. Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша (эмбриогенеза)
или, значительно реже, после рождения ребенка, как следствие нарушения
126
дальнейшего формирования органов. В качестве синонима термина «врожденные пороки развития» могут применяться понятия «врожденные аномалии»,
«врожденные пороки», «пороки развития».
По мнению В. Е. Радзинского (2005 г.), к врожденным порокам не следует относить постнатальные нарушения пропорций или размеров органов, являющихся проявлением эндокринных расстройств.
Виды аномалий развития женских половых органов:
1. Агенезия — отсутствие органа.
2. Аплазия — недоразвитость органа, отсутствие какой-либо его части
органа.
3. Гипоплазия (гипогенезия) — недоразвитие органа.
4. Дизрафия — незаращение анатомических структур органа.
5. Мультипликация — дублирование, умножение частей или количества
органов.
6. Гетеротопия (эктопия) — развитие тканей или органов там, где в
норме их быть не должно.
7. Атрезия — врожденное отсутствие или аномальное сужение, сраще-
ние стенок, отверстия органа.
8. Гинатрезия — заращение отдела женского полового аппарата в ниж-
ней (девственная плева, влагалище) или в средней части (канал шейки матки,
полость матки).
По этиологическому признаку различают три группы пороков:
а) генетические, определяющие мужскую и женскую половую дифференцировку;
б) экзогенные (окружающая среда, травма, тератогенное воздействие);
в) эндогенные (ферменты, гормоны).
Из тератогенных факторов причиной пороков человека являются: некоторые вирусы (краснухи, цитомегалии), протозойные инфекции (токсоплазмоз),
некоторые лекарственные препараты, этиловый спирт.
К аномалиям развития половой системы относят пороки развития половых органов и нарушения процесса полового созревания. Половые органы и
мочевыделительная система эмбриона образуются из общего предшественника — мезодермы (среднего зародышевого листка). Будущие яичники в виде зачатков без различия по мужскому или женскому типу формируются из половых
желез на 5–6 неделе внутриутробного развития. А развитие их по женскому типу начинается с 11–12 недели. Редко встречается врожденное отсутствие яичников, очень редко — добавочный яичник или расположение его в тазовой
клетчатке, брыжейке сигмовидной кишки, под серозной оболочкой матки.
127
Матка, маточные трубы и влагалище развиваются из Мюллерова протока
в конце 4 — начале 5 недели (рис. 5). Протоки симметричные. Сливаются в
среднем и нижнем отделах на 8–11 неделе, образуя полость. Из слившихся отделов образуются матка и влагалище, из неслившихся (верхних) — маточные
трубы. Может быть агенезия (отсутствие) одной или обеих труб, их рудиментарность (недоразвитие) или отсутствие просвета, что обычно сопровождается
бесплодием. Таким образом, на 8–11 неделях внутриутробного развития при
неслиянии Мюллеровых протоков формируется двойная матка, двойное влагалище. При неполном слиянии — двурогая матка с полной и неполной перегородкой, седловидная матка, одно влагалище.
Рис. 5. Развитие женских половых органов
При полной редукции (отсутствии развития) одного протока — однорогая
матка; иногда влагалище отсутствует (агенезия, аплазия влагалища), а матка ру-
диментарная (недоразвитая); или возникает изолированное отсутствие влагалища (не путать с атрезией влагалища — заращением вследствие травм, воспалительного процесса (дифтерии, неспецифического и специфического вульвита).
Наружные половые органы образуются из мочеполового синуса на
8-й неделе внутриутробного развития без различия по мужскому или женскому
типу. На 10–11 неделе половой бугорок превращается в клитор, разрастающиеся мочеполовые складки формируют малые половые губы, губно-мошоночные
бугорки — большие половые губы. Таким образом, определение пола при УЗИ
возможно не ранее 12 недели беременности.
Вольфов проток появляется на 15-й день и является первичным секреторным органом. Из него у женщин образуются рудиментарные (зачаточные) око-
128
лояичниковые канальцы, канальцы придатка яичника и рудиментарный канал
придатка яичника, которые могут стать анатомическим субстратом для формирования опухолевидных образования гениталий. Околояичниковые канальцы
являются биологической основой возможной кисты пароофорона, из придатка
яичника могут формироваться параовариальная киста и субсерозная киста
Мюллера, а рудиментарный (зачаточный) канал придатка яичника — анатомическая основа кисты Гартнерова хода. Постоянные почки образуются, начиная
с 3-го месяца внутриутробного развития.
Таким образом, критическими (наиболее уязвимыми) периодами формирования мочеполовой системы являются 4–6, 8–12 недели внутриутробного
развития. Именно в это время наиболее опасно влияние тератогенных (вызывающих аномалии развития) факторов и показано метаболическое пособие с целью оптимизации течения беременности и снижения риска формирования аномалий развития мочеполовой системы и, в целом, плода.
Аномалии развития женских половых органов, по статистике, возникают
у 2–3 % женщин. Пороки развития женской репродуктивной системы чаще всего возникают в результате нарушений внутриутробного развития, наследственных заболеваний, вирусных инфекций, других внешних факторов.
Врожденные аномалии репродуктивных органов часто сопровождаются
другими аномалиями развития, особенно мочевого тракта. Из других сочетаний
с врожденными аномалиями гениталий встречаются заболевания мышечной и
костной систем (10–12 %), особенно конечностей и лица. Заращение ануса
встречается почти у 12 % больных. Аномалии сердца, ушей и глаз бывают у
6 % пациенток; не редкость — сопутствующий эндометриоз. Нарушения менструального цикла, такие как олигоменорея и дисменорея, также чаще наблюдают при аномалиях половых органов.
2.3.2. Клинические особенности врожденных аномалий
развития репродуктивной системы у женщин
Аномалии развития наружных женских половых органов
Девственная плева, гимен — складка слизистой оболочки, прикрывающая
вход во влагалище. Девственная плева есть в наличии только у девушек, не ведущих половую жизнь. В норме девственная плева имеет небольшие отверстия
для выхода менструальной крови. При появлении менархе (первых менструаций) в сплошной девственной плеве, без отверстий, кровь может скапливаться
129
во влагалище (гематокольпос), матке (гематометра), маточных трубах (гематосальпинкс), что сопровождается болезненными ощущениями.
Гинатрезии — нарушение проходимости полового канала в области дев-
ственной плевы, влагалища или в матке (заращение полового канала).
Наиболее частой патологией является атрезия гимена (девственной пле-
вы). Обычно эта патология обнаруживается в период полового созревания, когда выявляется отсутствие менструаций. Менструальная кровь, скапливаясь во
влагалище, растягивает его стенки (гематокольпос). Влагалище, заполненное
кровью, приобретает овоидную форму, и над ним определяется небольших размеров плотная матка. При повторных скоплениях крови во влагалище и тсутствии возможности для ее естественного оттока кровь может проникнуть в матку (гематометр) и маточные трубы (гематосальпинкс).
Атрезия гимена некоторое время может ничем не проявлять себя. Но по
мере скопления крови во влагалище, полости матки, маточных трубах возникают симптомы, связанные со сдавлением мочевого пузыря и кишечника, тянущие боли в пояснице, а также схваткообразные боли и недомогание в дни менструаций. Во время болевого приступа возможно задержка мочеиспускания.
При попадании менструальной крови в брюшную полость или ее инфицировании возникают перитонеальные симптомы. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом. При осмотре преддверия влагалища обращают внимание на отсутствие отверстия в девственной плеве, ее синюшный цвет
и выбухание.
До периода полового созревания почти не диагностируется; после начала
менструаций диагностика обычно не представляет трудностей.
Лечение атрезии гимена заключается в крестообразном ее рассечении и
наложении отдельных кетгутовых швов на края разреза или частичном ее рассечении. Из влагалища удаляют сгустки крови.
Аномалии развития влагалища
Наиболее частыми пороками развития влагалища являются наличие перегородки во влагалище, частичное или полное заращение влагалища (атрезия),
врожденное отсутствие — аплазия влагалища.
Врожденная влагалищная перегородка — результат нарушения внут-
риутробного развития — может располагаться как продольно, так и поперечно,
может быть полной (доходящей до свода влагалища) и неполной (пересекающей влагалище в определенной его части, чаще всего в нижней трети).
130
При полной влагалищной перегородке у женщины иногда могут встречаться
два отдельных влагалища.
Аплазия влагалища — довольно редко встречающаяся аномалия, отсутствие части влагалища, возникающее при нарушении формирования влагалищной трубки. При аплазии влагалища на месте органа может быть небольшое
углубление размером 2–4 см. Данная аномалия может сочетаться с синдромом
Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (недоразвитием или полным отсутствием матки). Некоторым пациенткам в таких случаях требуется хирургическая операция, во время которой из синтетических материалов формируется
новое влагалище. Функция яичников снижена. У некоторых женщин матка развита нормально, могут наблюдаться двухфазные циклические изменения ректальной температуры и экскреция эстрагенов и прогестерона.
Основными жалобами являются отсутствие менструаций (истинная или
ложная аменорея), невозможность половой жизни, отсутствие беременности.
Лечение агенезии и аплазии влагалища только хирургическое, которое заключается в создании искусственного влагалища. Для этой цели используют
брюшину малого таза, кожный лоскут, участок резерцированной сигмовидной
или прямой кишки, алопопластические материалы.
Аномалии развития влагалища, как правило, выявляются гинекологом в
подростковом возрасте в связи с отсутствием менструаций, жалобами пациентки на боли внизу живота, либо позднее — при боли во время полового акта или
невозможности его совершения.
Агенезия влагалища — первичное полное отсутствие влагалища может
быть диагностировано до периода полового созревания или до начала половой
жизни. При осмотре у таких больных между половыми губами имеется незначительное углубление, до 2–3 см.
Атрезия влагалища (заращение). Может возникнуть после перенесенного воспалительного процесса в антенатальном или постнатальном периоде, что
приводит к полному или частичному заращению влагалища. Атрезии могут
находиться в верхнем, среднем и нижнем отделах влагалища и иметь различную протяженность. Кровь скапливается выше места атрезии. Постепенно излившаяся кровь заполняет растянутый канал шейки матки, полость матки (гематометра) и маточные трубы (гематосальпинкс).
Клиническая картина определяется периодически появляющейся болью
внизу живота и поясничной области. Важнейшим симптом заболевания является отсутствие менструаций (аменорея).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]