Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
151
152
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, в
основе которого лежит несоответствие между потребностью
миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.
Патоморфологическим субстратом ИБС является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
Классификация ИБС (ВНОК, 2008; ESC, 2007):
– стенокардия: стабильная стенокардия напряжения
(функциональный класс, ФК); нестабильная стенокардия;
особые формы: вазоспастическая (вариантная), микроваскулярная (кардиальный синдром Х);
– безболевая ишемия миокарда;
– инфаркт миокарда;
– сердечная недостаточность (функциональный класс,
стадия);
– нарушения сердечного ритма и проводимости как
единственное проявление ИБС (с указанием формы аритмии);
– внезапная коронарная смерть.
Причинами стенокардии являются: рост потребности
клеток сердца в кислороде; недостаточная объемная скорость тока крови по коронарным артериям; одновременное
действие первых двух причин. Нестабильную стенокар-
дию и острый инфаркт вызывает падение объемной скорости тока крови по коронарным артериям, которое может
быть следствием связанных между собой сосудистого спазма, разрушения атеросклеротической бляшки и тромбоза
коронарных артерий.
153
Клиническая картина и диагностика
Основным клиническим проявлением ИБС является
болевой синдром – стенокардия. Типичная характеристика
стенокардии: интенсивная, сдавливающая, провоцируется
физической нагрузкой, иррадиирует в левую руку, шею,
нижнюю челюсть, сопровождается затрудненным дыханием, страхом, дискомфортом, прекращение физической нагрузки или прием нитроглицерина ведут к быстрому исчезновению болезненных ощущений.
При стабильной стенокардии сила боли, ее частота, а
также длительность болевых присту
чение 2 мес. до момента обследования пациента. На долю
стабильной стенокардии приходится 70–80% всех случаев
хронической ИБС.
Крайне важно качественно оценить тяжесть болевого
синдрома.
В клинической практике используют классификацию
Канадского общества кардиологов (Canadian Cardio-vascular
Society – CCS), согласно которой различают четыре функ-
циональных класса стабильной стенокардии:
– I ФК – обычная физическая активность, такая как
ходьба и подъем по лестнице, не вызывает стенокардию.
Стенокардия возникает при быстром или длительном напряжении на работе или на отдыхе;
– II ФК – легкое ограничение повседневной активности. Ограничены быстрая ходьба или быстрый подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после
еды, в холодную и ветреную погоду или в состоянии эмоционального стресса либо только в течение нескольких часов
после сна. В спокойном состоянии может пройти более двух
кварталов и подняться более чем на один пролет обычной
лестницы нормальным шагом в нормальных условиях;
– III ФК – значительное ограничение обычной физической активности. В обычных условиях пациент не способен
пов не меняются в те-
154
пройти более 1–2 кварталов и подняться более чем на один
стандартный пролет лестницы;
– IV ФК – невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без ощущения дискомфорта. Приступы
стенокардии могут быть в покое.
Нестабильная стенокардия: стенокардия в покое и
длительная, обычно до 20 мин, впервые появившаяся тяжелая стенокардия (III–IV ФК), резкое увеличение частоты,
тяжести и длительности приступов, снижение переносимости обычной нагрузки (III–IV ФК), появление ранней постинфарктной стенокардии (от 48 ч до 2 нед. от начала острого инфаркта миокарда).
Вазоспастическая (вариантная, стенокардия Принцметала) стенокардия – относительно редкая форма с длитель-
ными и тяжелыми приступами, вызванными спазмом коронарных артерий. Основные признаки вазоспастической стенокардии: приступы чаще возникают в покое, во врем
рен подъем сегмента ST в нескольких отведениях; наблюдается хороший профилактический эффект антагонистов кальция.
Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х) определяется следующими критериями: приступы
стенокардии преимущественно возникают при нагрузке и
достаточно типичны, чтобы предположить наличие ИБС;
положительная проба с физической нагрузкой и интактные коронарные артерии; ис
ных артерий и системные заболевания сердца, сопровождающиеся микроваскулярной дисфункцией коронарного
русла.
Безболевая ишемия миокарда. Ишемия миокарда мо-
жет протекать без симптомов стенокардии или ее эквивалентов. Выделяют два типа безболевой ишемии миокарда:
I тип – без болевого синдрома и его эквивалентов; II тип –
может сочетаться с болевыми эпизодами.
Диагностика ИБС. Диагностика направлена на выяв-
ление ишемии, на определение симптом-св
ключены спазм эпикардиаль-
я сна; характе-
язанной коро-
155
нарной артерии, на уточнение анатомии и характера поражения коронарных артерий, на определение жизнеспособности миокарда.
Клиническая картина, данные анамнеза. Типичная ха-
рактеристика стенокардии. Для определения характера боли
в области груди больным задают три вопроса:
1) ощущаете ли вы боль за грудиной;
2) вызывает ли боль физическая нагрузка;
3) устраняют ли боль десять мину
вие нитроглицерина под язык в обычной дозе?
При трех положительных ответах стенокардию считают
типичной, при двух – атипичной, а при одном – боль, скорее всего, не связана с ишемией миокарда. Вероятность
ИБС существенно зависит от наличия факторов риска атеросклероза – сахарный диабет, дислипидемия, ожирение,
курение, артериальная гипертония, а также ИБС в молодом
возрасте у родственников первой степени.
Физикальное обследование. Физикальное обследование
сердца в большинстве не представляется информативным.
Тем не менее при осмотре можно обнаружить признаки дислипидемии (ксантомы, ксантелазмы, «старческая дуга»), сахарного диабета (изменение кожи), окрашивание пальцев у
курильщиков. При пальпации – уплотнение периферических
артерий, ослабление пульса над ними. При аускультации –
шумы над артериями, систолический шум на верхушке (митральная недостаточность как следствие инфаркта сосочковых
мышц), патологическая пульсация в прекардиальной области
указывает на наличие аневризмы сердца.
Лабораторные исследования необходимы для выявле-
ния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Минимальный перечень лабораторных показателей при обследовании: уровень гемоглобина, липидограмма, определения
уровня глюкозы, креатинина, АСТ, АЛТ. При наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома
определение маркеров повреждения миокарда (тропонин T,
I, МВ-фракция КФК).
т отдыха или дейст-
156
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию, аневризму левого желудочка, оценить
состояние малого круга кровообращения.
Электрокардиография (ЭКГ) в покое в 12 отведениях
является обязательным методом диагностики. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого приступа. При ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения
конечной части желудочкового комплекса – сегмента ST и
зубца Т. Острая ишемия обычно
горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST и
уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем
сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. Регистрация ЭКГ во время при-
ступа боли особенно ценна при предположении спазма коронарных артерий. В отличие от острого ИМ при стенокардии
все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявлены
признаки коронарной болезни сердца, например перенесенный ИМ или нарушение процессов реполяризации миокарда.
Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое с допплеровским
анализом необходима для исключения других причин возникновения симптомов, кроме того, позволяет оценить
функцию желудочков.
Амбулаторное холтеровское мониторирование (ХМ)
редко добавляет дополнительную диагностическую информацию к данным стресс-тестов, но может выявить ишемию
миокарда во время обычной повседневной деятельности у
больных со стабильной стенокардией, которые не демонстрируют диагностически значимую депрессию сегмента ST
во время стресс-тестов. Метод полезен у больных с симптомами динамического стеноза или коронарного вазоспазма.
ЭКГ с физической нагрузкой. Нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях. Основными диагностическими критериями изменения ЭКГ во время пробы является горизон-
приводит к транзиторной
157
тальная и косонисходящая депрессия ST ≥ 0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06–0,08 с в одном или нескольких отведениях ЭКГ. Нагрузочные тесты имеют огра-
ниченную ценность у пациентов с исходно измененной ЭКГ,
включая блокаду левой ножки пучка Гиса, нарушения ритма или WPW-синдром, которые препятствуют правильному
толкованию изменений сегмента ST. Проба считается «положительной» в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груд
возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не
всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба
считается положительной, если снижение появится без боли
либо если типичный приступ стенокардии развивается без
снижения сегмента ST. Когда вероятность коронарной болезни очень низкая (менее 10%), таким больным следует
провести альтернативное неинвазивное исследование. «Нормальные» результаты пробы у больных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза коронарных артерий.
Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) выполняется для диагностики скрытой ко-
ронарной недостаточности, при невозможности выполнения
нагрузочных проб (в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам).
В основе метода исследования лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. Признаки ишемии на ЭКГ такие же, как и при нагрузочных пробах, только во внимание
принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных
комплексах после прекращения стимуляции сердца.
Нагрузочные тесты в комбинации с визуализацией.
Лучшими методами визуализирующих стресс-тестов являются перфузионная сцинтиграфия и ЭхоКГ. Оба метода могут быть использованы в сочетании с физической или фармакологической нагрузкой. К подобным также можно отне-
и и
158
сти стресс-МРТ, как правило, выполняется с фармакологической нагрузкой. Фармакологические нагрузки могут быть
использованы в качестве альтернативы у пациентов не способных выполнить физическую нагрузку. Для этого используют симпатомиметик добутамин, вызывающий увеличение потребления кислорода миокардом, а также артериальные вазодилататоры – дипиридамол и аденозин, последние
провоцируют феномен обкрадывания, вызывая субэндокардиальну
ю гипоперфузию участков миокарда, ассоциирован-
ных со стенозированной коронарной артерией. Стресс-тесты
с визуализацией имеют ряд преимуществ: способность к количественной оценке и локализации области ишемии, возможность предоставить диагностическую информацию при
наличии изменений на ЭКГ покоя или неспособности пациентов выполнить физические упражнения. Однако эти методы более дороги, трудоемки и менее рентабельны. Рекомендованы пациентам с неубедительными результатами стресстеста или когда ЭКГ не интерпретируется.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. Используют три доступных изотопа: Та
201
, меченый Те99 сестамиби, тетрафосмин. В основе метода лежит принцип
Sapirstein, согласно которому изотоп в процессе циркуляции
распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает
региональное распределение перфузии. Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда: двухмерная перфузионная
сцинтиграфия миокарда; однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ).
Стресс-эхокардиография. Диагностика ИБС по стресс-
ЭхоКГ основана на обнаруж
ении стресс-индуцированных
обратимых нарушений движений стенки левого желудочка
(гипокинезия, акинезия).
Стресс-МРТ. МРТ стресс-тестирование в сочетании с
инфузией добутамина может определить отклонения движения стенок, индуцированные ишемией, и выгодно отли-
159
чается от стресс-ЭхоКГ с добутамином более высоким качеством изображения. Миокардиальная перфузия при МРТ
охватывает весь желудочек с помощью мультиспирального
изображения. Ограниченная доступность, высокая стоимость, а также некоторые трудности, обусловленные необходимостью непрерывного контроля за пациентом во время
стресс-теста, в настоящее время ограничивают использование этого метода для диагностики в клинической практике.
Неинвазивные методы оценки коронарных артерий.
Компьютерная томография. Современные достижен
области технологий позволяют выполнять сверхбыструю
томографию: электронно-лучевую компьютерную томографию (ЭЛКТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Улучшение качества визуализации и разрешения при МСКТ позволяет выполнять коронароангиографию (КАГ) путем в/в инъекций контрастного вещества и
является наиболее перспективным методом для неинвазивной визуализации коронарных артерий. Однако самые последние сравнительные исследования свидетельствуют о
том, что КТ-ангиография не может заменить инвазивную
КАГ в диагностических целях, а кроме того, включает более
высокие дозы облучения.
Магнитно-резонансная ангиография с применением кон-
траста также позволяет неинвазивно оценить просвет коронарных артерий
зовать атеросклеротическую бляшку, анатомию сердца в целом. Однако в настоящее время данный метод по-прежнему
не рекомендован для исследований в клинической практике.
Инвазивные методы исследования. Коронарография
(КА) является эталонным методом диагностики ИБС. Позво-
ляет определить анатомию коронарных артерий, подтвердить
или исключить коронарный атеросклероз, оцен
стенозов. С помощью контрастной вентрикулографии исследуют общую и локальную сократимость левого желудочка. Коронарография не может быть рекомендована как обыч-
, кроме того, дает возможность охарактери-
ить тяжесть
ия в
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]