Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
танных болей. Появляется патогномоничный симптом Мондора: в месте инфаркта кишки пальпируют инфильтрат мягкоэластичной консистенции без четких границ. Наиболее
часто он выявляется у пациентов с формирующимся венозным инфарктом кишечника. В связи с продолжающейся интоксикацией появляется эйфория. АД нормализуется, брадикардия сменяется тахикардией. Количество лейкоцитов в
крови увеличивается до 20–40x10
9
/л.
В стадии перитонита (наступает через 18–36 ч с момента артериальной окклюзии) боли локализуются по всему
животу, усиливаются при малейшей перемене положения
тела, кашле. Выражены симптомы раздражения брюшины.
Характерен «симптом гробовой тишины» – полное отсут-
ствие кишечных шумов. Выражена интоксикация, обезвоживание, метаболический ацидоз, нарушение электролитных нарушений.
Диагностика острых нарушений мезентериального кро-
вообращения достаточно сложна. Чаще всего такие пациенты
попадают в обычное хирургическое отделение с клинической
картиной острого живота, где их длительно обследуют, чтобы
выявить причину заболевания, наблюдают, что отрицательно
сказывается на результатах проводимого лечения.
Дифференциальный диагноз чаще всего проводят с острой кишечной непроходимостью, панкреатитом, печеночной и почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией, острым холециститом, перфорацией язвы желудка и
двенадца-
типерстной кишки.
В настоящее время при неясной этиологии острого живота, с целью сокращения времени, затрачиваемого на диагностический поиск, и улучшения прогноза таких пациентов,
принято как можно раньше выполнять лапароскопию:
– в стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остается гладкой и блестящ
ей. Выпот отсутствует.
Петли кишок бледно-розового цвета с цианотичным оттенком. Пульсация краевых сосудов исчезает;
51
– в стадии инфаркта в малом тазу и латеральных ка-
налах появляется значительное количество геморрагического выпота. Стенка кишки красного цвета, отечная, перистальтика отсутствует;
– в стадии гангрены кишки и перитонита в брюшной
полости выявляют большое количество мутного геморрагического выпота. Брюшина тусклая, серого цвета, с наложениями фибрина. Петли кишечника обычно темно-коричневого или черного цвета.
Перед планируе
целесообразно выполнить ультразвуковое дуплексное ска-
нирование мезентериальных сосудов и ангиографическое исследование, обладающее высокой информативнос-
тью и позволяющее определить уровни поражения мезентериальных артерий, что важно при выборе объема операции.
Лечение пациентов с острыми окклюзиями брыжеечных
артерий должно быть комплексным. Оно заключается в проведении медикаментозной терапии и экстренного хирургического вмешательства, которое должно быть направлено на
коррекцию мезентериального кровотока, удаление подвергшихся деструкции участков кишечника, борьбу с перитонитом. Тактика лечения зависит от формы и стадии заболевания.
Возможные хирургические вмешательства:
– прямая и непрямая тромбэмболэктомия;
– трансаортальная тромбэндартерэктомия (при неспе-
цифическом аортоартериите);
– шунтирующие
– эндоваскулярные вмешательства: селективный тром-
болизис (если от начала заболевания прошло не более 6 ч) и
баллонная ангиопластика мезентериальных сосудов. При-
менение этих методов возможно только при отсутствии перитонита и некроза кишечника. Для пациентов с высоким
риском выполнения реконструктивных вмешательств на мезентериальных сосудах, эндоваскулярное вмешательство
является операцией выбора;
мым хирургическим вмешательством
операции;
52
– резекция кишки (у больных с некрозом кишки или
перитонитом) в зависимости от уровня и типа поражения
мезентериальных артерий с одномоментными реконструктивными вмешательствами на мезентериальных сосудах.
Восстановление мезентериального кровотока в первые
4–6 ч от начала заболевания является прогностически благоприятным лечением таких пациентов. При необратимых
изменениях кишечника сосудистые реконструкции являются обязательными с целью улучшения кровоснабжения оставшейся части кишечника.
Хирургические вмешательства целесообразно выполнять в стационарах, имеющих в штате сосудистых и эндоваскулярных хирургов. Если в штате больницы не предусмотрено наличие подобных отделений, необходимо решить вопрос о срочном переводе больного в специализированный
стационар.
В некоторых случаях, если пациент был оперирован без
участия сосу
приходится прибегать к релапаротомиям и повторным резекциям кишки в связи с несостоятельностью анастомозов и
продолжающимся перитонитом, вплоть до тотального ее
удаления, что в большинстве случаев заканчивается смертью больного.
Высокий риск развития тромбоза почечной артерии
возникает у больных с тяжелыми атеросклеротическ
поражениями брюшного отдела аорты (нестабильная бляшка) в сочетании со стенозами устьев почечных артерий или
при наличии фибромышечной дисплазии. Среди редких
причин развития тромбоза почечной артерии следует отметить расслоение почечной артерии, аневризмы и повреждения артерий при проникающем ранении.
дистых или эндоваскулярных хирургов, часто
Острые окклюзии почечных артерий
ими
53
Клиническая картина заболевания может протекать
по-разному. У больных с развитой системой коллатерального кровоснабжения в системах надпочечниковых, капсулярных, поясничных артерий клиническая картина может быть
либо стертой, либо вообще отсутствовать, тогда как у больных с плохой коллатеральной системой она проявляется вазоренальной гипертонией и явлениями почечной недостаточности.
Эмболия почечных артерий. Источниками эмболии
почечных артерий являются: левые камеры сердца, особенно у больных с фибрилляцией предсердий, клапанными пороками или наличием инфекционного эндокардита и постинфарктной аневризмы. Реже источником может быть аневризма супраренального отдела брюшной аорты, эндоваскулярные вмешательства.
Клиническая картина выражена более ярко, по сравнению с тромбозом почечной артерии, и
новном тремя симптомокомплексами – болевым, гипертензионным и мочевым.
Болевой симптомокомплекс является самым ранним
и ведущим. Он характеризуется внезапным появлением
резкой боли в области живота или поясницы. Боль чаще
локализуется в животе, чем пояснице, в левой или в правой половине. Еще чаще боль наблюдается одновр
в животе и в поясничной области. Иногда иррадиирует в
поясницу. Важно отметить (с точки зрения дифференциальной диагностики), что боль обычно не распространяется в пах, половые органы и нижние конечности. Она
обычно появляется на стороне поражения, хотя возможна
ее локализация и на противоположной стороне, как и при
почечной колике (почечн
менно с болью могут быть тошнота, рвота, задержка стула
или понос.
При осмотре живот мягкий, доступен пальпации, лишь
иногда отмечается нерезкое защитное напряжение брюшно-
о-почечный рефлекс). Одновре-
проявляется в ос-
еменно
54
го пресса. Резко положительный симптом поколачивания.
Над брюшной аортой на уровне проекции отхождения главных почечных артерий может быть систолический шум.
Длительность болевого синдрома – от нескольких часов до
1–2 сут. По окончании его еще долгое время сохраняется
положительный симптом поколачивания. Вторым важным
симптомокомплексом является значительная и стойкая артериальная гипертензия. Повышение артериального давления может сопровождаться явлениями острой сердечной
недостаточности вплоть до возникновения присту
дечной астмы. Мочевой синдром характеризуется олигурией (при двусторонней эмболической окклюзии почечных
артерий – анурией), протеинурией, микрогематурией.
Диагностика. Основное значение в диагностике имеют
ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), почечная артериография, КТ в сочетании со сцинтиграфией.
Также важно оценивать выделительную функцию почек и
степень почечной недостаточности путем определения скорости клубочковой фильтрации, а также содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови.
Лечение. Хирургическое лечение при тромбозе почеч-
ных артерий включает в себя различные операции:
– шунтирующие операции (аортопочечное, подвздошно-почечное, спленоренальное т. п.);
– чрезаортальная тромбэмболэктомия.
Однако ввиду технической сложности выполнения
указанных операций и их высокой травматичности, а также
у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства в настоящее время широко применяются эндоваску-
лярные методы лечения – баллонная ангиопластика и
стентирование почечных артерий. При необходимости
перед указанной операцией проводят тромболитическую
терапию или используют различные методы тромбоэкстракции.
пов сер-
55
РАНЕНИЕ АРТЕРИЙ
Классификация повреждений сосудов (Н.А. Шор, 1984).
Открытое повреждение:
– по механизму травмы: колотая, резаная, рубленая,
размозженная, огнестрельная;
– по характеру повреждения сосуда:
касательное ранение, не проникающее в просвет;
боковое ранение;
сквозное ранение;
циркулярный разрыв сосуда с потерей части стенки
на протяжении;
циркулярный разрыв сосуда без потери части стенки
на протяжении;
– по клиническим проявлениям: свежие ранения (наружное кровотечение, анемия, шок, ишемия, гангрена конечности) и осложненные ранения (пульсирующая гематома, вторичное кровотечение, нагноение гематомы);
– по степени повреждения окружающих тканей: изолированное повреждение (одиночные и множественные) и
сочетанное.
Закрытое повреждение:
1) по механизму травмы: удар, сдавление, растяжение;
2) по характеру повреждения сосуда:
– ушиб сосуда без внутристеночной гематомы;
– ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;
– разрыв отдельных слоев сосуда;
– разрыв всех слоев сосуда (пристеночный, циркуляр-
ный);
– размозжение всех слоев стенки;
– сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым
сегментом конечности;
56
– прокол стенки сосуда костным отломком;
– отрыв боковой ветви от ствола сосуда;
3) по клиническим проявлениям: свежие повреждения
(шок, артериальный спазм, межмышечная гематома, ишемия, гангрена конечности) и осложненные повреждения
(пульсирующая гематома, контрактура в суставах поражен-
ной конечности, венозная или артериальная недостаточность);
4) по степени повреждения окружающих тканей: изо-
лированное и сочетанное повреждение.
Последствия повреждений магистральных сосудов:
– травматическая артериальная аневризма;
– травматический артериовенозный свищ;
– болезнь перевязанного сосуда;
– ишемическая контрактура.
Клиническая картина характеризуется многообразием клинических проявлений и зависит от характера травмы,
вида и степени повреждения сосудов, их калибра.
Основным симптомом открытых повреждений артерий
является кровотечение. При достаточно широких размерах
наружной раны
рактер, приводя к развитию геморрагического шока. Когда
размеры кожной раны небольшие, кровь изливается в окружающие ткани, способствуя образованию обширных гематом, сдавливающих коллатерали и ухудшающих, следовательно, кровообращение в конечности или другом органе.
Вот почему и в том и в другом случаях появляются сим-
птомы ишемии.
Если речь идет о конечности, то больные начинают испытывать боли в дистальных ее отделах, которые становятся бледными и холодными на ощупь. Исчезает или значительно снижается периферическая пульсация, нарушается
чувствительность (от гипостезии до полной анестезии). При
тяжелой ишемии наступают параличи, мышечная контрактура и развивается гангрена.
кровотечение принимает угрожающий ха-
57
Закрытые повреждения артерий также сопровождаются
симптомами ишемии. У пострадавших с контузиями артерий кровоснабжение конечности нарушается вследствие
тромбоза сосуда, возникающего в ответ на повреждение интимы. При разрыве или размозжении артерий образуется
пульсирующая гематома, заполненная по периферии тромботическими массами, а в центре – жидкой кровью, поступающей во время систолы из поврежденного
При осмотре становится заметной пульсирующая припухлость, над которой при аускультации выслушивается систолический шум. Гематома, прогрессивно увеличиваясь, нередко достигает огромных размеров. Сдавливая сосуды, она
обусловливает резкое ухудшение кровоснабжения конечности, что в конечном итоге может привести к развитию гангрены.
Диагностика. У большинства больных при открытых
ранениях, когда имеются раны и наружное кровотечение,
диагноз не вызывает сомнений. Однако при тупых травмах,
сочетающихся с переломами костей, повреждениями нервов, распознавание ранений сосудов нередко представляет
определенные трудности. В этих случаях значительно облегчают диагностику ультразвуковые методы исследова-
ния, а также ангиография.
Лечение. Пострадавшие с ранениями сосудов подлежат
срочному хирургическому лечению, ко
полнено лишь в условиях квалифицированного лечебного
учреждения. Время, которое протекает от момента ранения
сосуда до доставки пострадавшего в стационар, имеет большое значение для жизни пострадавшего. Чрезвычайно важным мероприятием является временная остановка кровоте-
чения на месте происшествия: может быть использована
асептическая давящая повязка, тампонада раны, пальцевое
прижатие кровот
По возможности следует избегать наложения жгута
(исключением являются ситуации, связанные с длительной
очащей артерии, наложение жгута.
торое может быть вы-
сосуда.
58
транспортировкой). Следует помнить, что максимальное
оставление жгута допустимо в течение 2 ч. В процессе
транспортировки необходимо как можно чаще ослаблять
жгут, так как в случае длительного сдавления усугубляется
тяжесть ишемии пораженной конечности, сдавливаются периферические нервы, что может привести к развитию парезов и стойких параличей конечности.
В лечебном учреждении при необходимости должны
быть проведены мероприятия, направленные на борьбу с
кровопотерей. Производят
этилкрахмал) и кристаллоидных растворов, трансфузию
свежезамороженной плазмы. По показаниям (Hb ≤ 70 г/л)
производят трансфузию эритроцитарной массы.
Пациенту проводят адекватное обезболивание, при склонности к гипотензии целесообразна инфузия гормональных
препаратов, ингаляции кислорода.
Операция при травматических повреждениях артерий
предусматривает первичную хирургическую обработку ра-
ны и восстановление целостности поврежденных сосудов с помощью сосудистого шва. Наличие значительного
диастаза между концами поврежденной артерии является
показанием к протезированию участка сосуда аутовенозным
трансплантатом из большой подкожной вены или синтетическим протезом. Реконструкция артерии малого калибра
(пальцев, кисти, предплечья, голени) возможна лишь при
использовании микрохирургической техники, когда сосудистый шов выполняют под микроскопом. Наличие необратимой ишемии, о чем в первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и контрактура
мышц дистальных отделов конечности, является показанием к ампутации.
инфузию коллоидных (гидрокси-
59
АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ
Аневризма – постоянно существующее расширение сосуда, превышающее его нормальный диаметр в 2 раза и более.
Классификация аневризм:
по этиологии различают:
– врожденные (синдром Марфана, Эрдгейма, фибромускулярная дисплазия и др.);
– приобретенные:
а) воспалительные (специфические и неспецифические);
б) невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
по морфологии:
– истинные – обычно содержат все слои сосудистой
стенки;
– ложные – чаще развиваются после травмы либо сосу-
дистых реконструктивных операций и формируются из
пульсирующих гематом, полость которых непосредственно
сообщается с просветом артериального сосуда. Их стенка
состоит преимущественно из фиброзной капсулы, которая
образуется после организации гематомы;
по форме:
– мешковидные;
– веретеновидные;
– диффузные;
по клиническому течению:
– неосложненные;
– осложненные (тромбоз, расслоение, разрыв, образо-
вание артериовенозных свищей);
по локализации (для аневризм аорты):
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]