Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
– липома – флюктуация обычно отсутствует, опухоль
имеет нечеткие границы, кожа над ней не изменена;
– спинномозговая грыжа – располагается строго меди-
ально, часто сопровождается неврологическими расстройствами выраженности;
– лимфаденит характеризуется отечностью, гиперемией, болезненностью, повышением местной температуры.
Лечение. Лечение лимфангиом в основном хирургическое, заключается в иссечении опухоли в пределах неизме-
ненных тканей. При невозможности полного
холи оставшиеся участки подвергают высокочастотной
коагуляции (электрокоагуляции) для предотвращения рецидивирования.
Для лечения небольших лимфангиом, локализующихся
в области носа, губ, околоушной области, применяют скле-
розирующую терапию.
У новорожденных при наличии больших лимфангиом
на шее, затрудняющих дыхание, глотание, сосание, применяют отсасывание содержимого опухоли посредством пункции. Это позволяет временно улучшить состояние больного
и подготовить его к операции.
Гнойно-воспалительные процессы в лимфангиомах лечат по общим принципам гнойной хирургии – лимфангиому
вскрывают, дренируют. Удаление опухоли проводят после
стихания воспалительного процесса.
удаления опу-
141
ЛИМФАНГИТ
Лимфангит (lymphangitis, син.: лимфангиит, лимфангоит, ангиолейцит) – воспаление лимфатических сосудов.
Классификация. Различают острый и хронический
лимфангит. Острый лимфангит может протекать в виде ре-
тикулярной (сетчатой) – воспаление множества мелких
лимфатических сосудов или трункулярной (стволовой) формы – воспаление одного или нескольких крупных лимфатических сосудов.
Этиология. Острый лимфангит чаще возникает как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний конечностей – инфицированные раны и ссадины, фурункулы, панариций, флегмона. Заболевание обычно вызывается проникновением в лимфатическое русло и стенку сосуда различных бактерий и их токсинов (стафилококки, стрептококки),
инородных частиц (металлическая, химическая, угольная
пыль) и клеток опухолей.
Хронический лимфангит возникает при часто повторяющемся остром или при длительных воспалительных
процессах, например при туберкулезе, сифилисе, язвах, экземе.
Патогенез. Инфекция проникает в ткани через раны
при макро- или микротравме или из гнойных очагов. Воспалительный процесс захватывает сосудистую стенку и окружающую ее ткань. Эндотелий набухает, размножается, десквамируется, сосудистая стенка инфильтрируется и утолщается, окружающая сосуды ткань инъецируется и инфильтрируется (пери- и паралимфангит). Лимфа часто свертывается и образуются тромбы (тромболимфангит). Процесс может на этом остановиться и подвергнуться обратному развитию или же перейти в нагноение. При переходе
142
воспаления на окружающую ткань образуются ограниченные
гнойники, часто множественные и располагающиеся четкообразно; реже наблюдается гангренозный процесс. При хроническом лимфангите происходит утолщение сосудистой
стенки и обильное разрастание соединительной ткани, вследствие чего просвет сосуда суживается, а иногда и облитерируется. В капиллярах происходит обильное разрастание эндотелия, который постепенно заполняет весь просве
Клиническая картина. Заболевание начинается с внезапного повышения температура тела до 38–39 °С, появляются озноб, головная боль, общее недомогание. По локализации различают поверхностный (стволовой и сетчатый) и
глубокий лимфангит.
При ретикулярном лимфангите в области очага инфекции (фурункул, ссадина) появляется яркая краснота –
сплошная или пятнистая – распространяющаяся по направлению тока лимфы к регионарным лимфатическим узлам.
Для трункулярного лимфангита характерны узкие красные
полосы, идущие от очага инфекции в сторону регионарных
лимфатических узлов. По ходу этих полос иногда прощупывается болезненное уплотнение в виде шнура или четок. Кожа в этой области отечная и горячая. Местные изменения возникают через несколько часов после повышения
температуры. Больной ощущает распирающие боли, жжение, зуд. Обычно увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.
Глубокий лимфангиит проявляется недомоганием, ли-
хорадкой до 40 °С, лейкоцитозом, выраженным отеком и
болями в пораженной конечности, к которым вскоре присоединяется регионарный лимфаденит. Распространенный,
особенно рецидивирующий, лимфангит приводит к облитерации лимфатических сосудов, может служить причиной
лимфедемы.
Диагностика лимфангита в типичных случаях не пред-
ставляет трудностей. Этому способствует обнаружение
т.
143
гнойника, раны или следов микротравмы на периферии конечности.
Ретикулярный лимфангит следует дифференцировать с
рожистым воспалением и кожной формой эризипелоида.
Покраснение при лимфангите в отличие от рожи не имеет
четких границ. Возбудителем эризипелоида является грамположительная палочка из семейства коринебактерий, чаще
всего болеют мясники, повара, животноводы, типичная локализация – кожа пальцев и кистей рук.
Трункулярный (стволовой) лимфангит нужно диффе-
ренцировать с поверхностным тромбофлебитом, при котором уплотнение по ходу поверхностной вены выражено
резче и появляется раньше, чем покраснение кожи.
Диагностика глубокого лимфангита затруднена из-за
отсутствия характерных симптомов. Его надо отличать от
флегмоны, тромбоза глубоких вен, остеомиелита. Установить диагноз помогает анамнез, выявление гнойного очага,
регионарного лимфаденита.
Лечение. Первоочередная задача в лечении лимфангита – ликвидация основного воспалительного очага – ради
кально вскрытие или дренирование абсцесса, флегмоны,
удаление инородного тела. Конечности необходимо придать
полный покой и возвышенное положение. Эффективно назначение антибиотиков (с учетом характера микробной флоры
и ее лекарственной устойчивости) и сульфамидов, проведение
дезинтоксикационной терапии. Местно применяют спиртовые компрессы или повязки с антибиотиками.
При хроническом лимфангите показаны физиотерапия,
грязелечени
Профилактика лимфангита сводится к своевременному
лечению травматических очагов, гнойничковых заболевания кожи, абсцессов.
е, рентгенотерапия.
-
144
ЛИМФАДЕНИТ
Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Различают острый и хронический лимфаденит, специфический
и неспецифический лимфаденит.
Этиология и патогенез. Неспецифический лимфаде-
нит вызывают стафилококки, реже стрептококки и другие
микробы. Инфекция из первичного очага (инфицированная
рана, ссадина, фурункул и др.) в лимфатические узлы попадает лимфогенным, реже гематогенным путем или переходит из окружающих тканей. К моменту развития лимфаденита первичный очаг инфекции обычно излечивается, поэтому часто не выявляется.
Специфический лимфаденит вызывается возбудителями туберкулеза, сифилиса, чумы, актиномикоза.
Хронический лимфаденит развивается в результате
слабовирулентной вялотекущей инфекции, хронических рецидивирующих заболеваниях либо является исходом острого лимфаденита.
Лимфаденит может быть катаральным, гнойным, некротическим и путридным. Заболевание начинается с отека и
увеличения лимфатических узлов. При присоединении некроза и клеточной инфильтрации развивается гнойный лимфаденит. Если гной прорывается в окружающую клетчатку,
то развивается лимфаденофлегмона. Затем гной через кожу
проникает наружу, образуется гнойный свищ и больной
медленно выздоравливает. При этом погибает вся группа
пораженных лимфоузлов с последующим замещением их
рубцовой тканью; в случае локализации на конечностях
может приводить к нарушению лимфооттока и лимфедеме.
Клиника. Заболевание начинается остро с повышения
температуры тела, общей слабости, болезненности и увели-
145
чения лимфатических узлов. Наиболее часто поражаются
подмышечные и паховые лимфоузлы. Узлы плотные, подвижные, не спаяны между собой и с кожей.
При прогрессировании воспаления клинические признаки нарастают, появляется гиперемия кожи, четко пальпируемые ранее лимфоузлы сливаются между собой и окружающими тканями, становятся неподвижными.
Для аденофлегмоны характерен плотный, очень болезненный инфильтрат. Кожа над ним неподвижная, красная,
горячая, позже истончается, приобретает ви
ску. Появляется флюктуация и гнойное содержимое выходит наружу. Затем гнойник очищается, симптомы постепенно регрессируют и наступает выздоровление.
Маловирулентная инфекция может вызвать хронический гипопластический лимфаденит: мало болезненные увеличенные лимфатические узлы со временем рубцуются и
превращаются в твердые узелки.
Для туберкулезного лимфаденита характерно наличие
периаденита, пораженные лимфатические узлы представляют собой конгломерат спаянных между собой образований различной величины. Начало заболевания постепенное,
с небольшим увеличением лимфатических узлов. Образование свищей встречается редко.
Лимфаденит может осложняться абсцессом, флегмоной, флеботромбозом, сепсисом, лимфостазом.
Диагностика. Диагноз ставят на основании клиниче-
ских данных с учетом анамнеза. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. Для дифференциальной диагностики деструктивных форм применяют
пункционную или хирургическую биопсию лимфатического
узла, рентгенологическое исследование пораженной области,
бактериологические и микробиологические исследования.
Острый лимфаденит необходимо дифференцировать с
флегмоной и остеомиелитом. Хронический лимфаденит
дифференцируют с лимфогранулематозом, метастазами опу-
шневую окра-
146
холей, специфическим лимфаденитом (туберкулез, сифилис), а также с другими инфекционными заболеваниями,
протекающими с увеличением лимфатических узлов (скарлатина, дифтерия и т. д.).
Лечение. В начальных стадиях рекомендуется покой и
иммобилизация пораженной области, УВЧ-терапия, рациональная антибиотикотерапия в соответствии с результатами
чувствительности к микроорганизмам. Важное значение
имеет выявление и санация первичного очага инфекции.
Гнойная форма лимфаденита требует хирургического
лечения – производят вскрытие гнойника, удаление содержимого, некротических тканей, промывание и дренирование раны. На рану накладывают повязки с гипертоническими растворами или антисептиками, а при появлении грануляций – мазевые повязки. Показаны отсроченные первичные и
ранние вторичные швы с применением активного промывающего дренажа.
Лечени
возбудителя, характера поражения лимфоузлов, стадии основного заболевания, выраженности изменений других органов.
Профилактика лимфаденита заключается в предупреждении травматизма (ран, микротравм), своевременном и рациональном лечении гнойно-воспалительных заболеваний.
е специфического лимфаденита зависит от вида
147
ЛИМФЕДЕМА
Лимфедема (лимфостаз, слоновость) – отек тканей,
обусловленный лимфостазом.
Этиология:
– врожденная патология лимфатической системы;
– осложнение рожистого воспаления – самая частая
причина лимфедемы;
– компонент хронической венозной недостаточности;
– обструкция, вызванная опухолями, хирургическими
операциями (например мастэктомия), разрушением лимфатической системы лучевой терапией;
– паразитарное поражение (Wuchereria bancrofti) – распространено в развивающихся странах.
Классификация:
1) первичная: врожденная (простая и семейная болезнь
Милроя), идиопатическая (гипоплазия, гиперплазия лимфатических сосудов, недостаточность клапанов);
2) вторичная: воспалительная (рожа и другие острые и
хронические воспалительные процессы кожи, подкожной
клетчатки, лимфатических сосудов и узлов), невоспалительная (посттравматические изменения, удаление лимфатических узлов, сдавление).
Патогенез. При снижении лимфооттока более чем на
80% скорость образования интерстициальной жидкости на-
чинает преобладать над возвратом лимфы. Белки высокого
молекулярного веса, неспособные проникать через стенки
венозных капилляров, начинают депонироваться в интерстиции. В результате развивается лимфедема, характеризующаяся очень высокой концентрацией белка (1,0–5,5 г/мл).
Высокое онкотическое давление в интерстиции способствует аккумуляции добавочных количеств воды. Накопление
148
интерстициальной жидкости приводит к расширению оставшихся лимфатических сосудов и недостаточности их клапанов. Происходит обратный сброс лимфы из подкожных
тканей в сплетения дермы. Стенки лимфатических сосудов
фиброзируются. В их просвете образуются фибриновые
тромбы, облитерирующие большинство оставшихся лимфатических каналов. Возможно образование спонтанных лимфовенозных шунтов. Отложения белка в интерстиции провоцирую
приводит к деструкции эластических волокон и образованию
фиброзной ткани. Позднее нарушается локальный иммунный
ответ. Присоединяются хронические инфекции. Возможно
злокачественное перерождение в лимфангиосаркому.
кает отек в дистальных отделах конечностей (лодыжки при
поражении ног), далее распространяется в проксимальном
направлении. Распространение отека медленное (в течение
нескольких месяцев). Первоначально при надавливании на
кожу возникает ямка, однако вскоре ткани становятся жесткими и ямка не образуется (характерный признак лимфедемы). В последующем кожа приобретает вид «лимонной корочки» и на ней появляются чешуйчатые наслоения. Иногда
поверхность кожи становится бородавчатой (веррукозной),
появляются глубокие складки и трещины.
вить диагноз в 80–90% случаев
тических сосудов, их форма, проходимость, включение коллатералей и резервных лимфатических сосудов, состояние
проницаемости стенки лимфатического сосуда (например,
экстравазация).
этиологию лимфедемы.
конечности проводят допплерографию.
т воспалительную реакцию. Активация макрофагов
Клиническая картина. На начальных стадиях возни-
Диагностика. Сцинтилимфография позволяет поста-
.
При лимфангиографии выявляется количество лимфа-
КТ и МРТ показано при подозрении на онкологическую
Для исключения первичного тромбоза глубоких вен
149
Дифференциальная диагностика проводится с отека-
ми, связанными с патологией артериальных и венозных сосудов, заболеваниями сердца, почек, печени, опухолями
брюшной полости.
Лечение. Консервативная терапия включает диету с
ограничением поваренной соли и жидкости, возвышенное
положение пораженной конечности, снижение массы тела,
эластическую компрессию, пневмомассаж, мочегонные средства, оправданно применение детралекса.
Физиотерапевтические методы – амплипульсофорез
ферментов, электростим
фатических сосудов, реинфузия крови, облученной ультрафиолетом.
Хирургическое лечение. Виды операций:
– операции, уменьшающие толщину конечности путем
иссечения кожи, подкожной клетчатки и фасции;
– резекционно-пластические операции, направленные
на восстановление оттока лимфы из пораженных областей в
здоровые или из патологически измененных тканей надфасциальной области в подфасциальную;
– реконструктивные микрохирургические операции на
лимфатических сосудах и узлах;
– наложение соустья между лимфатическим узлом и
близлежащей веной (лимфонодовенозные анастомозы);
– создание прямого лимфовенозного анастомоза между
магистральными лимфатическими сосудами медиального
коллектора и подкожными венами из системы большой или
малой подкожной вены.
уляция сократительного аппарата лим-
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]