Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие

– аортальные:

а) аневризма корня аорты;

б) аневризма восходящего отдела;

в) аневризма дуги аорты;

Аневризмы – это полиэтиологичное заболевание, генез большинства из которых связан с взаимодействием дву факторов – усилением нагрузки на стенку артерии и умень­шением ее способности противостоять действию этого па­тологического фактора.

Факторы, способствующие развитию аневризм и уве­личению их размеров, делятся на две группы: способст- вующие повышению нагрузки на стенку сосуда (артериаль­ная гипертензия, возникновение «реактивной» струи крови дистальнее стенозированного участка сосуда) и способст­вующие ослаблению среднего слоя сосудистой стенки (ате­росклеротическая деградация, воспаление – неспецифиче­ский аортоартериит, инфекция – сифилис, туберкулез, саль­монеллез, стрептококковая инфекция и др., наследственный дефект структурных белков).

Наибольшей способностью к «росту» обладают так на­зываемые «микотические» (инфекционные) аневризмы.

В большинстве случаев в просвете длительно сущест­вующего аневризматического мешка формируется плотный пристеночный тромб.

Клиническая картина. У большинства пациентов, при наличии неосложненной аневризмы, клинические симпто-

х

61

Появление клинических симптомов связывают обычно с наличием аневризмы большого размера, что приводит к различным симптомам сдавления, либо с наличием осл нений (разрыв и расслоение).

Диагностика аневризм у большинства пациентов бы­вает случайной находкой и выявляется с помощью скри­нинговых ультразвуковых методов исследован

62

Рентгеноконтрастная ангиография в диагностике анев­ризм аорты не является решающим методом диагностики. Отрицательным моментом при выполнении данного иссле­дования служит тот факт, что при анализе ангиограммы раз­меры аневризмы в большинстве случаев меньше ее истин­ных размеров, за счет наличия тромба в просвете аневриз­матического мешка, что приводит к постановке ошибочного диагноза.

Ангиография выполняется в основном для уточнения состояния сосудов, отходящих от различных отделов (коронарография – в случае патологии восходящей аорты, артериография брахиоцефальных сосудов и артерий верх­них конечностей – при патологии дуги аорты, артерий ниж­них конечностей и висцеральных артерий – при аневризмах нисходящей и брюшной аорты), с целью определения объе­ма хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика. Аневризмы восхо- дящей и грудной аорты следу лями средостения, также способными проявляться симпто­мами сдавления. Аневризмы абдоминальной аорты следует дифференцировать с девиацией аорты, подковообразной почкой, опухолями почек и забрюшинного пространства, при которых может определяться ошибочная передаточная пуль­сация образования от подлежащей неизмененной аорты.

63

аорты (диаметр около 3 см) на уровне нижней границы третьего реберного хряща. Здесь на вну ты имеется клапан аорты, образованный тремя полулунны­ми заслонками, и соответственно три выпячивания стенки – пазухи аорты, или синусы Вальсальвы. Далее проходит косо вверх, вперед и вправо, в сторону оси сердца, достигает верхней границы второго правого реберного хряща, по сво­ему ходу описывает небольшой изгиб, почти полностью на­ходится внутри перикарда. При переходе восходящей аорты в дугу аорты диаметр сосуда увеличивается.

По локализации аневризмы восходящей аорты делят­ся на:

1) аневризмы корня восходящей аорты (от фиброзного кольца аортального клапана до синотубулярного гребня). Как правило, эти аневризмы сопровождаются аортальной недостато клапана и расхождения его комиссур (так называемая анну­лоаортальная эктазия);

64

сация во II–III межреберье справа от грудины. Наиболее ти­пичным является наличие раннего систолического щелчка, выслу ким и быстрым растяжением стенки аорты в начале изгна­ния крови из левого желудочка в результате утраты аортой эластичности. Как правило, ранний систолический щелчок лучше всего выслушивается во II межреберье справа. Дру­гим типичным проявлением расширения восходящего отде­ла аорты является систолический шум изгнания. Поскольку он возникает лишь после открытия клапанов аорты, то он несколько отстает от I тона. Максимум шума обычно при­ходится на середину систолы. Обычно этот шум хорошо проводится на сонные артерии и к верхушке сердца. Его возникновение связано как с особенностями гемодинамики (ток крови в широкую аорту через относительно узкое аор­тальное отверстие), так и с возможностью органических из­менений створок аортального клапана (их склерозирова­ние). При вовлечении в патологический процесс аортально­го кольца с формированием умеренной недостаточности клапана аорты выслушивается диастолический шум, начи­нающийся сразу же после аортального компонента II тона.

65

Симптомы сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, головокружение и пр.) обычно характерны для больных с недостаточностью аортального клапана, раз­вивающейся вследствие расширения стенок аорты.

Хирургическое лечение. Наличие аневризмы восхо- дящего отдела аорты является показанием к хирургическо­му лечению. В зависимости от клинической картины суще­ствуют различные операции, выполняемые пациентам с аневризмой

66

67

При больших аневризмах дуги аорты отмечаются раз­личные симптомы сдавления. Так, при компрессии верх­ней полой вены и правых отделов сердца выявляют одутло­ватость, цианоз лица и шеи, набухание шейных вен вслед­ствие затруднения венозного оттока. Иногда возникает оси­плость голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва, дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода. Сдавление блуждающего нерва вызывает брадикардию, слюнотечение. Некоторые пациенты отмечают боль за грудиной и в меж­лопаточной области, что обусловлено растяжением и сдав­лением аортальных нервных спл риаортального симпатического сплетения приводит к раз­витию аортально-плечевого синдрома, проявляющегося бо­лями в левой лопатке, плече и в предплечье. Вовлечение в процесс межреберных артерий на значительном протяже­нии с их окклюзией может привести к ишемии спинного

68

– протезирование (или реконструкция) дуги в сочета­нии с протезированием восходящей аорты (операция Бор­ста – анастомоз по типу «хобот слона»), когда одним про-

тезом замещают восходящую часть аорты, а дистальный от­резок протеза инвагинируют в нисходящую аорту, где он свободно располагается как «хобот слона». В верхней полу­окружности протеза дуги выкраивается «окно», куда на единой площадке имплантируют все устья ветвей дуги аорты;

69

Резекцию аневризм дуги аорты и ее протезирование выполняют в усл кардиоплегии. Канюляция выполняется по схеме бедренная артерия – полые вены. Так как операция по реконструкции дуги аорты проводится в условиях циркуляторного ареста (пережимаются все отходящие магистральные сосуды от дуги), большинство подобных операций проводится в усло­виях глубокой гипотермической перфузии (13–15 °С). С це­лью профилактики ишемии головного мозга проводится его селективная перфузия.

Доступ для выполнения операций на дуге аорты – сре­динная стернотомия.

Нисходящая часть аорты – это наиболее длинный отдел аорты, проходящий от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного, где она делится на правую и левую общие подвздошные артерии; это место называется бифуркацией аорты. Нисходящую часть аорты в свою очередь подразде­ляют на грудную и брюшную части. Грудная часть аорты находится в грудной полости в заднем средостении. Верх­ний участок ее расположен впереди и слева от пищевода. Затем на уровне VIII–IX грудных позвонков аорта огибает пищевод слева и уходит на его заднюю поверхность. Справа от грудной части аорты располагаются непарная вена и грудной проток, слева к ней прилежит париетальная плевра,

70