Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
сосудов, характеризующийся наличием патологических соустий (фистул) между артериями и венами.
Патогенез. Артериовенозные соустья часто бывают
множественными, имеют разнообразный калибр и форму.
Фистулы чаще располагаются в зоне бедренной, ветвей подколенной артерии, а также по ходу большеберцовых артерий.
Сброс артериальной крови через артериовенозные свищи
приводит к повышению венозного давления. Из-за повышенной
функциональной нагрузки изменяется гистологическая
структура венозной стенки, происходит утолщение ее мышечной оболочки и формирование внутренней эластической
мембраны («артериализация» вены). Значительная часть артериальной крови при наличии свищей поступает в венозное
русло, минуя капиллярную сеть, поэтому возникает тяжелая
гипоксия в тканях и нарушаются обменные процессы.
Помимо регионарного нарушения кровообращения в
значительной степени нарушается и центральная гемодинамика. Венозная гипертензия увеличивает нагрузку на правые
отделы сердца, вследствие чего развивается гипертрофия
сердечной мышцы, увеличение ударного и минутного объема
сердца. По мере прогрессирования заболевания сократительная функция сердца начинает ослабевать, происходит миогенная дилатация сердца с расширением его полостей.
Клиническая картина. Клиническая симптоматика обу-
словлена нарушениями регионарного кровообращения и центральной гемодинамики. Конечность у
обусловлено продуктивной перестройкой костной ткани из-за
усиленной васкуляризации эпифизарных линий), мягкие ткани
ее гипертрофированы. Характерно наличие варикозно-расширенных поверхностных вен на нижней или верхней конечности,
что связано с высокой венозной гипертензией вследствие заброса крови из артерии. Стенки вен плотноэластической консистенции, труд
после придания конечности возвышенного положения. Иногда
при осмотре над ними определяется пульсация. Рука, прило-
но сжимаемые. Расширенные вены не исчезают
длинена на 3–8 см (это
101
женная к месту проекции артериовенозного соустья, ощущает
вибрацию (симптом «кошачьего мурлыкания»). При аускультации в этой области выслушивают непрерывный систолодиастоличес-кий шум, усиливающийся в момент систолы.
Наиболее ранний и постоянный симптом заболевания –
повышение температуры кожи конечности, особенно значительное над местом расположения артериовенозных соустий (разница в температуре на непораженной и пораженной
конечности достигает 4–8 °С). Нарушения микроцирку
ции, связанные с регионарными гемодинамическими расстройствами, в ряде случаев приводят к образованию язв и
некрозов дистальных отделов конечностей.
При прогрессировании заболевания развивается картина сердечной недостаточности – появляются одышка, сердцебиение, отеки, гепатомегалия, асцит, анасарка.
Диагностика. Наиболее важным методом диагностики
врожденных артериовенозных свищей является ангиография.
Наличие на ангиограммах контрастированного соустья или сосудистой полости, сообщающейся с артерией и веной, относят
к прямым признакам. Косвенно о наличии свища свидетельствуют одновременное контрастирование артерий и вен, расширение просвета приводящей артерии, обеднение сосудистого
рисунка дистальнее расположения артериовенозного свища.
Парциальное насыщение венозной крови кислородом
повышено на 20–30%.
Лечение. Лечение хирургическое, заключается в пере-
вязке патологических соустий между магистральными артериями и венами. Однако в ряде случаев даже перевязка нескольких крупных соустий не гарантирует хороших результатов, так как в пораженной конечности остаются множественные микрофистулы, являющиеся причиной рецидивов.
Больным, у которых изменения конечности настолько
велики, что функция ее полностью утрачена и реконструктивная операция практически бесперспективна, производят
ампутацию конечности.
ля-
102
ПОВРЕЖДЕНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН
Основные причины повреждения магистральных вен:
– переломы трубчатых костей;
– вывихи и ушибы;
– открытые и закрытые ранения полостей и конечностей;
– интраоперационные повреждения. Чаще поврежда-
ются подвздошные (при экстирпации матки с придатками,
при грыжесечениях по поводу рецидива грыжи, при реконструктивных операциях на подвздошных венах), бедрен-
ные (при иссечении варикозно расширенных подкожных
вен, при грыжесечении по поводу бедренной грыжи, при
тромб-эктомии из бедренной артерии) и подколенные вены
(при реконструктивных и восстановительных операциях на
подколенной артерии и коленном суставе, при выделении
устья малой подвздошной вены и ее притоков), реже – по-
лые вены;
– прорастание злокачественной опухолью стенки сосу-
да (рак щитовидной железы – яремная вена, забрюшинная
саркома – полая вена и др.).
Клинические признаки повреждения магистральной
вены: обильное кровотечение; обширная гематома; нару-
шение венозного кровообращения; расположение раны в
месте проекции магистральной вены. Патогномоничными
признаками повреждения магистральной вены являются
обилие темной крови, истекающей непрерывной струей из
раны, наличие в последней больших темных сгустков.
При сочетанных повреждениях крупной вены и артерии
в клинической картине на первый план выступает артериальное кровотечение, в то время как клинические признаки
повреждения магистральной вены остаются в тени.
103
При ранении поверхностно расположенной магистральной вены образуется диффузная гематома без четких
границ, не достигающая больших размеров вследствие давления окружающих тканей на нее. В то же время при повреждении магистральной вены в брюшной или грудной
полости образуются громадные гематомы с выраженной
картиной острой кровопотери.
Признаки нарушения венозного кровообращения – синюшность кожных покровов, отек дистальнее места повреждения, у
являющиеся спустя несколько часов или суток после травмы, – указывают на развитие травматического острого
тромбоза в магистральной вене дистальнее места повреждения.
стральной вены нельзя исключить при объективном исследовании, применяют рентгеноконтрастные методы диагностики: флебографию глубоких вен голени и бедра, артерио-
графию.
вие и ослабление контрастирования сосуда проксимальнее
места повреждения, выход контрастного вещества из сосудистого русла в окружающие ткани и мелкая сеть венозных
коллатералей.
магистральных вен является показанием к экстренному
оперативному вмешательству.
кровотечения из крупной вены является придавливание ее
пальцами дистальнее и проксимальное от места ранения.
тельной остановки кровотечения – перевязка обоих концов сосуда в ране. Однако после подобных оперативных
пособий у больных развивается синдром «перевязанной
вены» – стойкие нарушения венозного оттока и отек ко-
силение рисунка подкожных вен конечности, по-
Диагностика. В тех случаях, когда повреждение маги-
Флебографические признаки повреждения вен: отсутст-
Лечение. Продолжающееся кровотечение из крупных
Самым эффективным методом временной остановки
Самый простой и распространенный метод оконча-
104
нечности. Поэтому в настоящее время перевязка показана
лишь при ранении вен среднего и мелкого калибра. При
повреждении крупных магистральных вен необходимо
стремиться выполнить восстановление целостности со-
суда с помощью циркулярного или бокового шва либо выполнить замещение поврежденного участка вены синте-
тическим протезом или аутовеной.
105
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ
ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Варикозная болезнь – полиэтиологическое заболевание.
В основе первичного варикозного расширения вен нижних
конечностей лежит неполноценность венозных клапанов или
их функциональная несостоятельность вследствие расширения просвета сосуда, приводящая к возникновению патологического ретроградного кровотока.
Патогенез. Схема патогенеза вен нижних конечностей
представлена на рис. 2.
Классификация. Российская классификация (2000 г.)
учитывает форму заболевания, степень ХВН и осложнения,
связанные непосредственно с варикозной болезнью.
Формы варикозной болезни:
1) внутрикожный и сегментарный варикоз без патоло-
гического вено-венозного сброса;
2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхност-
ным и/или перфорантным венам;
3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверх-
ностным и перфорантным венам;
4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по
глубоким венам.
Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофичес-
кая язва.
Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей и ХВН (CEAP) предполагает
учет клинических (Clinical), этиологических (Etiological) и
анатомических (Anatomical) признаков, а также характер па-
тофизиологических (Pathophysiological) расстройств (табл. 5).
Диагностика. Для постановки диагноза значение имеют:
– анамнез – перенесенный тромбоз глубоких вен, роды,
аборты, гинекологические заболевания, характер профессиональной деятельности и т. д.;
106
Повышение
венозного давления
Расширение
венозного просвета
Венозный стаз
Относительная
недостаточность
клапанов.
Патологический
венозный рефлюкс
Разрушение створок
венозных клапанов
Нарушение
каркаса вены
Феномен лейкоцитарной агрессии
Активация
лейкоцитов
Высвобождение
лизосом. ферментов
Пропотевание плазмы
из капилляров в ткани
Повреждение
коллагеновых волокон
Активация
воспалительной реакции
Отек,
гипоксия тканей
Замена эластических
и гладкомышечных
волокон фиброзной
тканью
Целлюлит,
дерматит,
трофические
нарушения
Трофическая язва
Нарушение
кровоснабжения
клапана
Рис. 2. Схема патогенеза вен нижних конечностей
– жалобы – усталость, тяжесть в нижних конечностях,
усиливающаяся при физической нагрузке, ночные судороги
икроножных мышц, отеки стопы и голени;
– данные осмотра – выбухание, извитость отдельных
участков вен, наличие «вариксов», позднее – гиперпигментация кожи голени, липодерматосклероз клетчатки, трофические язвы;
– физикальное обследование – пальпация области сафенофеморального соустья (наличие ретроградной волны крови
107
Таблица 5
Международная классификация хронических заболеваний
вен нижних конечностей и ХВН
0 Отсутствие симптомов болезни при осмотре
и пальпации
1 Телеангиоэктазии или ретикулярные вены
2 Варикозно-расширенные подкожные вены
3 Отек
Кожные изменения на конечности (пигментация,
4
C
E
A
P
индурация, липодерматосклероз, венозная экзема)
Кожные изменения на конечности + зажившая
5
трофическая язва
Кожные изменения на конечности + открытая трофи-
6
ческая язва
А Нет симптомов
S Есть симптомы
Ec Заболевание врожденное
Ep Заболевание первичное
Es Заболевание вторичное
As Поверхностная венозная система
Ad Глубокая венозная система
Ap Перфорантные вены
R Рефлюкс
O Окклюзия
RO Рефлюкс и окклюзия
при кашле и натуживании свидетельствует о несостоятельности устьевого клапана) и апоневроза в проекции основных перфорантных вен (наличие дефектов апоневроза свидетельствует о рефлюксе по перфорантным венам);
– функциональные пробы – пробы для выявления реф-
люкса по поверхностным (проба Брод–Троянова–Тренделенбурга), глубоким (маршевая проба Дербе–Пертеса, проба
Мейо–Пратта) и перфорантным (трехж
гутовая проба Шей-
ниса–Бэрроу, проба Тальмана) венам;
108
– ультразвуковое исследование (дуплексное и трип-
лексное ангиосканирование) – имеет решающее значение в
диагностике варикозной болезни – позволяет определить
проходимость и состоятельность клапанов поверхностных,
глубоких и перфорантных вен;
– по индивидуальным показаниям может быть выпол-
нена реовазография, флебография.
Лечение. Основными составляющими консервативной
терапии являются медикаментозное лечение и компресси-
онная терапия.
Эффект компрессионного лечения определяется снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей; улуч
достаточного клапанного аппарата; возрастанием обратного
всасывания тканевой жидкости за счет повышения тканевого давления; увеличением фибринолитической активности
крови в результате более интенсивной выработки тканевого
активатора плазминогена.
Арсенал средств компрессионной терапии для лечения
ХВН представлен эластичными бинтами и медицинскими
трикотажными изделиями.
Виды и показания к применению эластичных бинтов
представлены в табл. 6.
Медицинский компрессионный трикотаж в зависимости от величины развиваемого в надлодыжечной области
давления разделяют на профилактический и лечебный.
В последнем в свою очередь выделяют 4 компрессионных
класса в зависимости от величины давления, создаваемого в
этой зоне. Показания к применению компрессионного трикотажа в основном соответствуют таковым при использовании эластичных бинтов.
Противопоказания к применению компрессионной терапии:
– хронические облитерирующие заболевания артерий
нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 70 мм рт. ст.
и лодыжечно-плечевой индекс менее 0,8;
шением функциональной способности не-
109
Таблица 6
Виды и показания к применению эластичных бинтов
Вид бинтов
(растяжимость)
Длинной растяжимости
(более 140%)
Средней растяжимости
(70–140%)
Короткой растяжимости
(менее 70%)
Неэластичные (0%)
– 1–2 сут после флебэктомии;
– острый тромбоз глубоких вен;
– острый тромбофлебит
– все формы ХВН (1–6 класс по СЕАР);
– профилактика ВТЭО;
– флебосклерозирующее лечение;
– тромбоз глубоких вен;
– тромбофлебит
– тяжелые формы ХВН (4–5 класс по СЕАР);
– лимфедема;
– склеротерапия крупных стволов
– открытая трофическая язва;
– тяжелые трофические расстройства
Показания
– тяжелые формы диабетической полинейропатии и ангиопатии;
– острый флеботромбоз в стадии синей флегмазии;
– декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность;
– трофические язвы невенозной этиологии;
– острая инфекция мягких тканей;
– септический флебит.
Медикаментозное лечение направлено в первую очередь на лечение и профилактику прогрессирования ХВН,
подробно описано в разделе «Хроническая венозная недостаточность».
Склеротерапия – метод лечения варикозной болезни,
основанный на введении в просвет вены специального вещества – склерозанта, вызывающего повреждение эндоте-
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]