Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
Хроническая ишемия верхних конечностей
Заболевания сосудов верхних конечностей, приводящие
к ишемии, встречаются реже по сравнению с заболеваниями
нижних конечностей. Это связано с особенностями кровоснабжения конечности. Верхние конечности, по сравнению с
нижними, характеризуются наличием хорошо развитых коллатералей и меньшей мышечной массой. Тем не менее частота ампутаций остается достаточно высокой и достигает 20%.
Этиология и патогенез. Хроническая ишемия верхних
конечностей является следствием какого-либо системного
заболевания, но может быть проявлением атеросклеротического поражения или нейроваскулярных синдромов. Наиболее частыми системными заболеваниями, приводящими к
ишемии руки, являются: болезнь или синдром Рейно, обли-
терирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), неспецифический аортоартериит, атеросклероз, более редкими – системная склеродермия, узелковый периартериит. Кроме то-
го, ишемия верхней конечности может развиться вследствие
синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при
его из грудной клетки добавочным шейным ребром, а также
за счет гипертрофированной передней лестничной мышцы.
Этиология первичных васкулитов неизвестна. Существует ряд теорий, согласно которым системные заболевания
развиваются вследствие переохлаждения, инфекций, интоксикаций, не исключена виру
Болезнь Рейно – заболевание, характеризующееся приступообразными расстройствами артериального кровоснабжения преимущественно кистей (и стоп), приводящими к
трофическим нарушениям тканей. Важную роль в этиологии заболевания играют: наследственность, конституциональный дефицит сосудодвигательной иннервации, травмы
ЦНС, хронические интоксикации никотином, алкоголем, инфекции, перегревание, профессиональные вредности. В начальном пе
риоде заболевания преобладает спазм мелких
сная этиология заболеваний.
выходе
11
артерий, артериол, и артериовенозных анастомозов. В последующем процесс приобретает хронический характер, на
фоне длительного воспаления сосудистой стенки происходит
стойкое сужение просвета артерий пальцев кистей и развитие
нейротрофических изменений: кожа становится отечной и
цианотичной, на ногтевых фалангах – мелкие участки некроза, обычно неглубокие. Поражение обычно симметричное
и двустороннее, чаще заболевают женщины молодого возраста.
Обл
итерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) –
характеризуется воспалительными изменениями в артериях,
преимущественно среднего и мелкого диаметра, и венах; в
артериях выявляется мукоидное набухание адвентиции и
интимы, которое приводит к нарушению кровоснабжения и
появлению ишемии. Наиболее часто наблюдается дистальная форма поражения с вовлечением артерий предплечья.
Этиология заболевания до конца неизвестна. Особое значение придается аллергической, инфекционной (риккетсии,
грибы) и аутоиммунной теории развития заболевания. Имеется прямая зависимость от курения табака. Чаще встречается у мужчин молодого возраста от 25–40 лет.
Ишемия верхней конечности при неспецифическом аортоартериите возникает тогда, когда в воспалительный
процесс вовлекается подключичная артерия. Наиболее часто поражаются ее средний и
чальных стадиях заболевания отмечается утолщение стенки
сосудов, приводящее к ее неровности, но без сужения просвета сосуда; при прогрессировании артериита формируются протяженные сегментарные стенозы и окклюзии, развитие которых приводит к ишемии конечности.
При атеросклерозе чаще поражаются крупные магистральные артерии (подключичная артерия). Атеросклеротическая бляшка су
при этом в большинстве случаев наблюдается обкрадывание
кровоснабжения головного мозга через позвоночную арте-
жает или окклюзирует просвет артерии,
дистальный сегменты. На на-
12
рию, что порой компенсирует ишемию руки. Ишемия верхних конечностей при проксимальных поражениях ветвей
дуги аорты наблюдается у 30% больных.
Системная склеродермия – характеризуется прогрессирующим фиброзом кровеносных сосудов кожи кистей и
верхней части тела, с вовлечением в фиброз скелетной мускулатуры и внутренних органов. Важным звеном патогенеза
является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и
дестру
просвета сосудов микроциркуляторного русла, вазоспазмом,
агрегацией форменных элементов, стазом и деформацией
капиллярной сети, и как результат этих изменений – некроз
мягких тканей кончиков пальцев.
ем как артерий, так и вен, стенки которых подвергаются
фибриноидному некрозу и воспалительному изменению с
вовлечением всех трех слоев.
разнообразны: от онемения и парестезий до язвенно-некротических изменений.
стей по А.В. Покровскому (1978):
нечностей последние две степени объединены в понятие
критической ишемии. Степень выраженности ишемии конечности зависит от уровня поражения сосудов и от степени
развитости коллатералей.
должно включать внешний осмотр, пальпацию и аускультацию обеих верхних конечностей с измерением АД с двух
сторон. Градиент давления на руках не должен превышать
кцией эндотелия, утолщением стенки и сужением
Узелковый периартериит – характеризуется поражени-
Клинические признаки ишемии верхних конечностей
Классификация хронической ишемии верхних конечно-
– I степень – онемение, парестезии;
– II степень – боль при движении;
– III степень – боли покоя;
– IV степень – трофические нарушения.
В Международной классификации ишемии верхних ко-
Диагностика. Физикальное обследование обязательно
13
15 мм рт. ст. Пульсацию определяют в четырех точках ко-
нечности – в подмышечной ямке, локтевом сгибе и в дистальных отделах предплечья. При аускультации над- и подключичных областей шум определяется при сужении сосуда
на 60% площади его поперечного сечения. При пальпации
над- и подключичных областей можно выявить патологические образования, которые могут являться пр
ления подключичной артерии.
Инструментальные методы диагностики. Наибольшей
информативностью обладают ультразвуковое дуплексное
сканирование и ангиография сосудов верхних конечностей.
Лечение. У всех пациентов с ишемией верхних конеч-
ностей лечение начинают с консервативных мероприятий с
учетом этиопатогенетических факторов и параллельным
определением активности воспаления, а также полным отказом от курения.
При I степени отдают предпочтение препаратам, улучшающим микроциркуляцию (трентал, актовегин), вазодилататорам (мидокалм), миотропным спазмолитикам (но-шпа,
папаверин), витаминам группы В (В1 ,В6, В12). Возможно
применение физиотерапевтических процедур – сероводородных, родоновых, нарзановых ванн, лечебной физкультуры.
При II степени ишемии верхних конечностей также
проводят консервативную терапию. К вышеперечисленным
лечебным мероприятиям добавляются внутривенные инфузии растворов реополиглюкина – 400 мл с раствором трентала по 10 мл ежедневно в течение 10–15 дней.
При критической ишемии верхних конечностей, помимо стандартной дезагрегантной терапии, всегда определ
активность воспаления. Повышение показателей гуморального иммунитета, С-реактивного белка свидетельствует об
активности воспаления, что требует применения противовоспалительной пульс-терапии (цитостатики и гормональные препараты).
ичинами сдав-
яют
14
Антикоагулянтную и антиагрегантную терапию назначают в зависимости от изменений показателей коагулограммы.
Купирование критической ишемии возможно при назначении внутривенных инфузий простагландина Е1 в течение 20–30 дней в сочетании с пульс-терапией в зависимости
от лабораторных показателей. При трофических язвах целесообразно использовать местное лечение.
Хирургические вмешательства выполняют при неэффективности консервативного лечения и угрозе потери верхней конечности. Показаниями к операции при хронической
артериальной непроходимости служат нарушение функции
конечности, боли движения и покоя, трофические нарушения и острая ишемия.
Наиболее растпространенными вмешательствами являются шунтирующие операции и грудная симпатэктомия
(удаление 2 или 3 верхнегрудных ганглиев). Обязательным
является сочетание консервативных методов лечения с хирургическими вмешательствами. При синдроме сдавле
сосудисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки выполняют его декомпрессию путем резекции добавочного ребра и лестничной мышцы.
К сожалению, отдаленные результаты применения
стандартных шунтирующих операций оставляют желать
лучшего. Это связано в первую очередь с плохим состоянием путей оттока и рецидивами воспалительного процесса,
что приводит к стенозам в зоне анастомоза. Неоднозначным
остается хирургическое лечение поражения артерий предплечья и кисти, потому что отсутствие или плохое дистальное русло ограничивает применение стандартных реконструктивных операций.
В настоящее время пациентам с ишемией верхних конечностей чаще выполняются эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика и стентирование). Благодаря усовершенствованию эндоваскулярного инструментария
ния
15
и техник стентирования отдаленные результаты лечения таких пациентов существенно улучшились.
Вазоренальная гипертензия
Вазоренальной гипертензией называется вторичный
гипертензионный синдром, возникающий при различных
нарушениях магистрального кровотока в почках.
Этиология. Причины нарушений магистрального почечного кровотока могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным аномалиям относятся: фибромускулярная дисплазия (менее 10% и характерна для молодых
женщин), гипоплазия, атрезия, аневризмы почечных артерий, артериовенозные свищи. К группе п
аномалий относятся: атеросклероз (примерно в 80% случаев у лиц старше 40 лет), неспецифический аортоартериит
(до 10%), синдром Такаясу (аортит), эмболии и тромбозы,
диссекции почечных артерий, экстравазальная компрессия
сосудов почек опухолями, рубцовыми тканями, травматические повреждения.
Атеросклеротические бляшки, как правило, локализуются в устье и начальном отделе почечной артерии, располагаясь в интиме, и лишь при кальцинозе частично захватывают
медию. При фибромускулярной дисплазии патологический
процесс занимает среднюю оболочку артерии и представлен
пролиферацией гладкомышечных волокон и фиброзных элементов с истончением волокон эластического каркаса, что в
последующем приводит к гипертрофии мышечной и п
ферации фиброзной ткани и сопровождается диспластическими процессами стенки артерии. Для неспецифического
аортоартериита характерны первоначальные воспалительные
изменения медии с переходом на адвентицию, что в конечном итоге завершается склерозированием, разрушением эластичного каркаса почечной артерии и ее стенозированием.
риобретенных
роли-
16
Патологический процесс ограничивается в основном проксимальным сегментом артерии, не распространяясь на
внутриорганные ее ветви. При этом всегда имеется различной степени выраженности поражение аорты.
В большинстве случаев процесс локализуется в одной
почечной артерии. Около 30% больных имеют поражение
удвоенной почечной артерии.
Патогенез. Вазоренальная гипертензия развивается вслед-
ствие значительного нарушения почечного кровотока, вследствие чего происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к возникновению артериальной гипертензии и задержке жидкости. Наибольшее
снижение антигипертензивной (депрессорной) функции почек происходит при длительном течении болезни и паренхиматозных изменениях в почках, в результате чего формируется вторично сморщенная почка и развивается хроническая почечная
Клиническая картина. Проявления вазоренальной ги-
пертензии не специфичны и во многом схожи с гипертонической болезнью. Пациенты могут предъявлять жалобы на головную боль, тяжесть в затылочной области, ощущение приливов в голове, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца,
сердцебиение, одышку, чувст
ласти, гематурию, олиго- или анурию (при инфаркте почки).
Основным симптомом данного заболевания является
повышение артериального давления. Систолическое давление практически всегда превышает 160 мм рт. ст., а диастолическое – выше 100 мм рт. ст. Средний уровень артериального давления составляет 200/120 мм рт. ст.
Одним из отличительных признаков является, то, что у
ряда больны
ления жалобы длительное время отсутствуют.
Диагностика. Лабораторные анализы мочи не имеют
существенной диагностической ценности, так как в течение
недостаточность.
во тяжести в поясничной об-
х даже при высоком уровне артериального дав-
17
длительного времени они остаются в пределах нормы. Обязательным для каждого пациента с подозрением на вазоренальную гипертензию является расчет скорости клубочко-
вой фильтрации (СКФ) и определение уровня мочевины и
креатинина в сыворотке крови.
Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных
артерий является наиболее доступным скрининговым методом неинвазивной диагностики поражений почечных артерий, позволяющее выявить нарушение магистрального кровотока уж
Цветное дуплексное картирование позволяет с точностью
до 90% определить этиологию, локализацию и гемодинамическую значимость поражений почечных артерий.
Среди методик неинвазивной визуализации почечных
артерий важное место занимает спиральная компьютерная
ангиография, отличающаяся возможностью получения двухи трехмерной реконструкции сосудов почек, позволяющая
оценить состояние почечной паренхимы, идентифицировать
интравазальные включения (кальций, тромбы), а также обладающая более высокой разрешающей способностью в
сравнении с радионуклеидными методами и МРТ.
Почечная артериография является «золотым стандартом» в диагностике стенозов почечных артерий и позволяет
визуально определить характер, локализацию и протяженность
патологических изменений в почечных артериях, оценить степень их выраженности и гемодина
Заболевание необходимо дифференцировать от гипертонии, возникающей при коарктации аорты, эндокринных
нарушениях (синдром Иценко–Кушинга, феохромацитома,
первичный альдостеронизм).
Лечение. Лечение наиболее целесообразно начинать с
назначения многокомпонентной гипотензивной терапии
и продолжать до тех пор, пока она приносит желаемый эффект. В настоящее время широко используют ингибиторы
ангиотензинпревращающего ферм
е на амбулаторном этапе обследования больных.
мическую значимость.
ента (ренитек, энап, кап-
18
топрил и др.) в сочетании с антагонистами кальция (норваск, верапамил, нифедипин), β-блокаторами (пропанолол,
атенолол и пр.) и диуретиками (гипотиазид).
Абсолютным показанием к хирургическому лечению
вазоренальной гипертонии является неэффективность многокомпонентной гипотензивной терапии как у пациентов с
нарушением функции почек, так и без нее. Вопрос о хирургических вмешательствах при асимптомном те
зирующих поражений почечных артерий в настоящее время
дискутабельный.
Основными методами лечения таких пациентов являются транслюминальная баллонная ангиопластика и стен-
тирование почечных артерий, а также хирургическое вмешательство.
С начала 1990-х гг. появление эндоваскулярных методов лечения вазоренальной патологии значительно измени-
ло показания к проведению традиционного хирургического
вмешательства на пораженных почечных артериях.
Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование почечных артерий в настоящее время стали ме-
тодом выбора в лечении стенозов почечных артерий. Непосредственный успех вмешательства на госпитальном этапе
составляет 95–100% и проявляется в виде отчетливого снижения артериального давления на 3–5-е сутки после вмешательства. У пациентов с нарушенной фу
чается достоверное снижение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови и увеличение СКФ.
Выполнение открытых хирургических вмешательств
при окклюзирующих заболеваниях почечных артерий целесообразно в следующих случаях:
– у пациентов с протяженными или множественными атеросклеротическими поражениями основных почечных артерий;
– если эндоваскулярное вмешательство невозможно;
– при осложнениях эндоваску
ких как разрыв почечной артерии или расслоение аорты,
лярных вмешательств, та-
нкцией почек отме-
чении окклю-
19
диссекция почечной артерии или окклюзия, после баллонной ангиопластики;
– оперативное вмешательство более предпочтительно,
если пациенту требуется проведение операции по другим
причинам: протезирование при аневризмах аорты, окклюзирующих поражениях аорты;
– протяженных поражениях, причиной которых является неспецифический аортоартериит и фибромускулярная
дисплазия.
Виды хирургических вмешательств:
– шунтирование стенозированного или окклюзированного участка с использованием протеза (аорторенальный,
спленоренальный, мезе
томозы);
– эндартерэктомия;
– резекции артерии с наложением анастомоза конец в
конец или реимплантацией артерии в аорту;
– протезирование почечных артерий синтетическим про-
тезом.
Среди указанных открытых хирургических вмешательств при атеросклеротическом поражении почечных артерий операцией выбора является чрезаортальная эндар-
терэктомия. У больных с фибромускулярной дисплазией –
резекция пораженного сегмента с последующим протезированием. При неспецифическом аортоартериите операций
выбора не существует. Подход должен быть строго индивидуальным. Возможно проведение как эндоваскулярных вмешательств, так и шунтирующих операций и протезирования
почечных артерий.
Хроническая ишемия органов пищеварения
Для хронической ишемии органов пищеварения характерны расстройства кровообращения органов брюшной по-
нтерико- или гепатикоренальный анас-
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]