Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
лости вследствие различных нарушений проходимости висцеральных артерий.
Этиология. Заболевание развивается обычно у пациен-
тов в возрасте 50–70 лет. Женщины страдают в 3 раза чаще,
чем мужчины. Выделяют: функциональные, органические и
комбинированные причины поражения мезентериальных сосудов.
К функциональным изменениям следует отнести артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемию, лекарственные заболевания, полицитемию. Органические изменения обус
ловлены большой группой врожденных и приобретенных причин поражения (классификация А.В. Покровского, 1979), каждая из которых включает
экстравазальные и интравазальные факторы (табл. 1).
Таблица 1
Врожденные и приобретенные причины поражения
Экстравазальные
факторы
Врожденные экстравазальные причины (патология
чревной артерии)
Приобретенные экстравазальные причины (сдавление артерии)
Врожденные интравазальные причины (встречаются
редко)
Аномальное отхождение чревного
ствола; синдром «вожжей» (отхождение нижних диафрагмальных
артерий); сдавление чревной артерии элементами диафрагмы (медиальная ножка и серповидная
связка) и др.
Опухоли панкреатодуоденальной
зоны; рубцы (периартериальный
фиброз); аневризма брюшной аорты; торакоабдоминальная аневризма
аплазия; гипоплазия висцеральных артерий; фибромышечная
дисплазия
Интравазальные
факторы
21
Окончание табл. 1
Экстравазальные
факторы
Приобретенные интравазальные причины (основная
роль)
атеросклероз; неспецифический
аортоартериит; облитерирующий
тромбангиит; узелковый периартериит; системная красная волчанка; травматические повреждения; (травматические артериовенозные свищи)
Интравазальные
факторы
Практическое значение имеет следующая закономерность: причиной изолированного поражения чревной артерии чаще всего является экстравазальная компрессия; верхняя брыжеечная артерия несколько чаще поражается неспецифическим аортоартериитом, чем нижняя брыжеечная артерия, а последняя, в свою очередь, чаще поражается атеросклерозом.
Течение заболевания. Течение синдрома хронической
ишемии органов пищеварения – неуклонно прогрессирующее. Выделяют три стадии патологического процесса: I стадия – компенсации, при которой дефицит магистрального кровотока в бассейне пораженной артерии хорошо компенсирован за счет коллатерального кровоснабжения из других сосудистых бассейнов. Функция органа в этой стадии не нарушена. Подобное бессимптомное течение наблюдается в основном у больных с поражением нижней брыжеечной артерии;
II стадии – субкомпенсации – имеет место появление клинических симптомов абдоминальной ишемии, но непостоянно и
лишь на высоте функциональной нагрузки на органы пищеварения; III стадия – декомпенсации – постоянно сохраняются
симптомы абдоминальной ишемии вследствие увеличения
степени стеноза висцеральных артерий и снижения компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения.
22
Клиническая картина. Наличие единой системы вис-
церального кровообращения в значительной степени смешивает клинику ишемии в бассейне мезентериальных сосудов вследствие синдромов обкрадывания, что создает затруднения при постановке диагноза. В связи с этим пациенты чаще всего длительное время проходят обследование и
лечение в различных отделениях, которое в большинстве
случаев не приносит желаемого эфф
губляет клиническую картину заболевания. В профильные
хирургические отделения пациенты, как правило, попадают
уже на стадии декомпенсации, с серьезными осложнениями
(перитонитом, кишечной непроходимостью).
Выделяют четыре клинические формы заболевания (по
классификации А.В. Покровского):
– чревную (болевую);
– проксимальную брыжеечную – проксимальная энтеропатия (дисфункция тонкой кишки);
– дистальную брыжеечную – терминальная колопатия
(дисфункция преимущественно левой половины толстой
кишки);
– смешанную.
Основным клиническим симптомом заболевания является ишемическая боль. Развившиеся на фоне этого метаболические нарушения способствуют раздражению верхнебрыжеечного сплетения. Болевой синдром также может
быть связан и с гипоксией печени. Боль возникает через
20–25 мин после приема пищи и продолжается 2–2,5 ч, т. е.
в течение всего периода пассажа пищи. Боль чаще всего
локализуется в эпигастральной области, но может локализоваться в мезогастральной области и левой подвздошной
области, а также иррадиировать в правое подреберье и
спину.
Вторым основным симптомом является дисфункция
кишечника, проявляющаяся нарушениями моторной, секреторной и адсорбционной функций.
екта, а, наоборот, усу-
23
При поражении чревного ствола доминирует болевой
синдром, для поражения верхней брыжеечной артерии наиболее характерны вздутие живота и частый, зловонный
жидкий стул с плохо переваренной пищей, для поражения
нижней брыжеечной артерии – запоры.
Третий основной симптом абдоминальной ишемии –
прогрессивное похудание, которое обусловлено тремя фак-
торами: алиментарным (отказ от еды, фобия перед едой и
последствия нарушен
торной функций кишечника); обезвоживанием организма
вследствие поноса, искусственно вызываемой рвоты, приема слабительных средств; вследствие болевого фактора.
Диагностика. Диагностика хронической ишемии орга-
нов пищеварения сопряжена с чрезвычайными трудностями
вследствие идентичной клинической картины, свойственной
различной патологии желудочно-кишечного тракта. Обычно
диагноз выставляется после исключения различной хронической патологии пищеварительного тракта (опухоли, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, хронический холецистит, болезнь
Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, у
женщин – воспалительные заболевания органов малого таза
и т. п.). Иногда диагноз устанавливается во время операций,
выполняемых по поводу осложнений.
Среди методов инструментальной диагностики важную
роль в постановке диагноза играют ультразвуковое дуп-
лексное сканирование и ангиография мезентериальных
сосудов.
При декомпенсированном течении заболевания пациенты
поступают в стационар с клиникой острого живота. В этих
случаях пациентам показана диагностическая лапароскопия
(лапаротомия) с целью более точной постановки диагноза и
сокращения сроков обследования пациентов, что важно для
течения дальнейшего послеоперационного периода. В случае подтверждения диагноза при лапароскопии больному
ий секреторно-абсорбционной и мо-
24
необходимо обязательно выполнить рентгеноконтрастную
ангиографию для более точного определения уровня поражения.
Лечение. Основным методом лечения хронической
ишемии органов пищеварения является хирургический. Основные группы операций на висцеральных артериях представлены в табл. 2.
Таблица 2
Основные группы операций на висцеральных артериях
Эндартерэктомия (трансартери-
Реконструктивные
Условно-реконструктивные
(декомпрессивные)
Создание различных обходных шунтирующих путей оттока (операции «переключения» – выполняются редко, в связи с гемодинамической малой эффективностью)
альная и трансаортальная)
Резекция с протезированием
Реплантация
Рассечение серповидной связки
диафрагмы
Пересечение медиальной ножки
диафрагмы (круротомия)
Удаление ганглиев и пересечение
нервных волокон солнечного
сплетения (спланхникганглионэктомия)
Освобождение артерии от окутывающих ее фиброзных тканей и
ликвидация различных приобретенных компрессионных факторов
Аортоселезеночный анастомоз
Почечно-селезеночный анастомоз
Подвздошно-верхнебрыжеечный
анастомоз и др.
25
Окончание табл. 2
При реконструкции торакоабдоминальной аорты – одномоментная трансаортальная эндарэктомия из аорты, пораженных висцеральных и почечных артерий
Реконструкция аорты, сопровожКомбинированные реконструктивные операции
дающаяся реплантацией висце-
ральных и почечных артерий на
единой аортальной площадке
Реконструкция висцеральных и
почечных артерий методом ре-
плантации после предварительно
выполненной из них эндарэкто-
мии
Большие возможности в лечении хронической абдоми-
нальной ишемии открывает эндоваскулярная хирургия – чре-
скожная транслюминальная ангиопластика и стентирование артерий. Преимущество этих методов в малой травма-
тичности, меньшей кровопотере, сокращении срока пребывания в стационаре. Поэтому они идеальны для пациентов с
множественными сопутствующими заболеваниями и высокой
степенью риска открытых операций. Эндоваскулярные вмешательства показаны при атеросклеротическом поражении
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, экстравазальной компрессии чревного ствола серповидной связкой и
ножками диафрагмы, дегенеративных изменениях висцеральных артерий (неспецифический аортоартериит, фибромускулярная дисплазия). Тем не менее у пациентов с выраженным
атеросклерозом и кальцинозом аорты, устья чревной и верхней брыжеечной артерии лучшие результаты отмечены после
хирургического восстановления магистрального кровотока.
Больным с осложнениями в виде некроза кишки или
перитонита показано экстренное хирургическое вмешатель-
26
ство (резекция пораженного участка кишки с одномомент-
ными реконструктивными операциями на сосудах).
Если в штате клиники отсутствуют отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и сосудистой хирургии, больного необходимо срочно перевести в
профильные учреждения. Операции у таких пациентов
должны проводиться двумя бригадами хирургов: абдоминальных и сосудистых (или эндоваскулярных).
Залогом успешного лечения осложнений данного заболевания является ранняя госпитализация (перевод) в специализированный хирургический стационар, имеющий службу сосудистых и эндоваскулярных хирургов.
После проведения реконструктивных операций около
90% больных избавлялись от симптомов заболевания и не
предъявляли больше жалоб. В случае поздней диагностики
заболевания, диффузном процессе поражения артериального бассейна кишечника, а также при развитии осложнений
прогноз пациентов неут
Хроническая ишемия нижних конечностей
Хроническая ишемия нижних конечностей – полиэтиологичное заболевание, которое возникает вследствие
постепенного сужения или полной окклюзии просвета
брюшной аорты и ее магистральных артерий.
Этиология и патогенез.
Облитерирующий атеросклероз.
Неспецифический аортоартериит.
Облитерирующий тромбангиит.
Классификация.
По локализации поражения:
– аортоподвздошный сегмент – синдром Лериша (вслед-
ствие облитерирующего атеросклероза или неспецифического аортоартериита);
ешительный.
27
– бедренно-подколенный сегмент (вследствие облите-
рирующего атеросклероза или неспецифического аортоартериита);
– подколенно-берцовый сегмент (преимущественно вследствие облитерирующего тромбангиита, неспецифического
аортоартериита, диабетической ангиопатии);
– артерии стопы (болезнь Рейно – аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким вазоспазмом, способствующим развитию ишемических изменений в пальцах конечностей);
– многоэтажное поражение;
– мультифокальное поражение (поражение артерий раз-
личных бассейнов: нижних конечностей, головного мозга,
коронарных артерий).
По характеру поражения:
– стеноз;
– окклюзия (полное перекрытие просвета
Классификация хронической артериальной недостаточности (по Фонтейну–Покровскому):
– I стадия – симптомы появляются только при прохож-
дении расстояния больше 1 км;
– II стадия – дистанция «безболевой» ходьбы может
снижаться до 200 м (II А – от 200 до 1000 м; II Б – от 25 до
200 м);
– III стадия – боль в покое или на расстоянии меньше
25 м;
– IV стадия – появление трофических нарушений (яз-
вы, некрозы, гангрена).
III и IV стадия хронической ишемии конечностей в настоящее время принято объединять единым термином –
«критическая ишемия» – постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед. и более, или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на
фоне хронической артериальной недостаточности нижних
конечностей.
сосуда).
28
Клиническая картина. На ранних стадиях пациентов
беспокоят различные парестезии, чувство онемения, усталости пораженной конечности, повышенная чувствительность к низким температурам. По мере прогрессирования
заболевания появляется основной патогномоничный клинический симптом – перемежающаяся хромота – появление
во время ходьбы выраженных болей в определенной группе
мышц конечностей, заставляющих больного остановиться.
После небольшого покоя боль прекращается. Это связано с
накоплением метаболических продуктов в мышечной ткани
вследствие длительной гипоксии.
Примерно у половины пациентов с гемодинамически
значимыми (по данным УЗДС и ангиографии) стенозами
перемежающаяся хромота отсутствует, что объясняется широкими возможностями коллатерального кровообращения.
На стадии «критической ишемии» – появляется боль в
покое. Часто боль появляется ночью. По мере прогрессирования забо
тер. На этой стадии заболевание имеет обратимый характер,
если пациенту своевременно выполнено хирургическое
вмешательство. Возникновение мышечных контрактур является неблагоприятным прогностическим фактором, так
как эта на этой стадии развиваются необратимые процессы
в конечности, что чаще всего заставляет прибегать к ампутации конечности.
Трофические язвы считаются ишемическими, если они
возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения
артерий и не поддаются лечению в течение 6 нед. Чаще всего они локализуются на подошвенной поверхности стопы
или между пальцами. У больных с критической ишемией
конечности важно избегать различных травм, так как травматические дефекты часто некротизируются с последующим развитием гангрены. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию влажной гангрены и
стать источником сепсиса.
левания может приобретать постоянный харак-
29
Особенности клиники при различных уровнях поражения артерий нижних конечностей.
Симптомы при синдроме Лериша:
– высокая перемежающаяся хромота (боль при ходьбе
как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и бедер);
– снижение или отсутствие пульсации бедренных артерий;
– импотенция.
Клиника при окклюзии бедренных и подколенных ар-
терий зависит от объема поражения. При изолированных
стенозах клинические симптомы выражены неярко, что связано с сохраненным удовлетворительным кровотоком по
глуб
окой артерии бедра. При сочетании данного поражения
с окклюзией подвздошных артерий клиническая картина
будет более выражена.
Для пациентов с сахарным диабетом характерно поражение дистального русла (артерии голени и стопы) с развитием синдрома диабетической стопы – комплекс анатомофункциональных изменений, развивающихся на фоне
диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса, а в запущенных случаях ведущих к ампутации. Синдром диабетической стопы – это одно из проявлений критической ишемии конечности у больных с сахарным диабетом. Наличие язвенно-некротических дефекто
этой ситуации не означает, что процессы в конечности уже
не обратимы – своевременно выполненное хирургическое
вмешательство в большинстве случаев способствует регрессу ишемии конечности и заживлению язвенного дефекта.
Диагностика. В первую очередь пациенту следует вы-
полнить ультразвуковое дуплексное сканирование артерий. Общее представление о состоянии периферической ге-
модинамики нижних конечностей дает опр
жечно-плечевого индекса – отношение максимального арте-
еделение лоды-
в в
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]