Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
лия вены, тромбообразование и в конечном итоге облитерацию сосуда. Склеротерапия может применяться в качест-
ве основного метода лечения (в сочетании с компрессион-
ной и медикаментозной терапией) – при отсутствии пато-
логических вертикальных и горизонтальных рефлюксов ли-
бо в качестве дополнения к хирургическому лечению.
В качестве склерозантов применяют:
– детергенты – Фибро-вейн, Тромбовар, Сотрадекол,
Этоксисклерол;
– гиперосмотические растворы – 30–40% салицилат натрия, 10–24% хлорид натр
– коррозивные средства – варикоцид, вариглобин.
Методики проведения склеротерапии: пункционная, ка-
тетерная склеротерапия, микросклеротерапия, «foam-form»-
склеротерапия.
Хирургическое лечение. При наличии несостоятельности клапанов поверхностных, перфорантных или глубоких вен показано хирургическое лечение. Основными задачами оперативного вмешательства являются устранение
вертикального (по поверхностным венам) и горизонтального (по перфорантным венам) венозного рефлюкса, удаление
варикозно-расширенных узлов.
Виды хирургических вмешательств:
– перевязка сафено-феморального (кроссэктомия, операция Троянова–Тренделенбурга) или сафено-поплитеаль-
ного соустья – направлена на устранение вертикального
рефлюкса через устьевые клапаны;
– удаление ствола большой (операция Бебкокка, длинный стриппинг) или малой (короткий стриппинг) подк
ной вены. В качестве альтернативы стриппингу может при-
меняться эндовазальная лазерная коагуляция, радиочасто-
тная абляция, интраоперационная стволовая катетерная
склеротерапия, ЭХО-склерооблитерация, криодеструкция;
– перевязка несостоятельных перфорантных вен (операция Коккетта – эпифасциальная перевязка, операция Лин-
ия;
ож-
111
тона – субфасциальная перевязка перфорантных вен, эндоскопическая диссекция);
– удаление (операция Нарата, микрофлебэкстракция)
или легирование отдельных варикозных узлов (по Шеде–
Кохеру или Клаппу–Соколову). В настоящее время операция
Нарата – удаление варикозно-расширенных вен из отдельных разрезов – практически не применяется;
– комбинированная флебэктомия – комбинация двух
и более вариантов операции. Как правило, комбинированная флебэктомия включает в себя перевязку сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, длинный или
короткий стриппинг, при необходимости выполняется перевязка несостоятельных перфорантных вен, микрофлебэктомия. В послеоперационном периоде хирургическое лечение
может быть дополнено склеротерапией.
112
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ
И ТРОМБОФЛЕБИТЫ
Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное
свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждения сосудистой стенки,
замедления тока крови и т. д.
Острые тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и
встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
развивается в 5–10% случаев.
Этиология и патогенез. Венозные тромбозы поли-
этиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление
скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств
крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой.
По этиологии выделяют венозные тромбозы:
– застойные – развиваются вследствие варикозной болезни, экстравенозной компрессии или интравенозного препятствия кровотоку;
– воспалительные – постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно-аллергические;
– при нарушении системы гемостаза – онкологические
заболевания, болезни обмена веществ, патология печени и др.
113
По связи тромба со стенкой вены различают: окклюзивный, пристеночный, флотирующий и смешанный тромбоз.
Дифференциальный диагноз венозных тромбозов необходимо проводить со всеми заболеваниями, характерным
симптомом которых является отек нижних конечностей: застойная сердечная недостаточность, лимфостаз, анаэробная
флегмона, артрозоартриты, водянка беременных, травматический отек, синдром длительного раздавливания тканей и др.
Острый тромбофлебит поверхностных вен
нижних конечностей
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних
конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой,
подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Спонтанный тромбофлебит без расширения вен часто является следствием
гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно-кишечного тракта, предстательной железы, легких.
Клиническая картина. Основные симптомы поверхностного тромбофлебита – боль в тромбированном участке
вены, иногда по всей вене, уплотнение, отек. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, часто распространяющаяся и на соседние ткани.
Пальпация тромбированного участка вены болезненна.
При вовлечении в воспалительный процесс окружающих
вену тканей, развивается картина перифлебита и парафлебита. Отечность тканей ограничивается областью пораженного участка вены. Температура тела, как правило, субфебрильная. Общее состояние страдает мало.
При сопутствующих патологических изменениях кожных покровов (дерматиты, трофические язвы) может возникнуть лимфангиит и лимфаденит. В крови определяются лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево и повышение СОЭ.
114
Наиболее опасным вариантом тромбофлебита является
восходящий тромбофлебит. При этом возникает угроза распространения тромбоза через сафено-феморальное соустье в
глубокие вены. При оценке клинического статуса необходимо учитывать, что тромбоз может распространяться на
15–20 см выше видимых изменений подкожной вены, а у
части больных переход тромбоза на глубокие вены может
протекать бессимптомно.
При тромбофлебите малой подкожной вены клинические проявления аналогичны тем, что и при тромбофлебите
БПВ, но локализуются они по задней поверхности голени.
Однако в силу того, что МПВ располагается не так поверхностно и в плотном фасциальном футляре, явления гиперемии и припухлости могут быть менее выражены.
Диагноз поверхностного тромбофлебита в большинстве случаев можно поставить на основании клинической картины заболевания, с учетом данных анамнеза.
Из инструментальных методов наибольшей информативностью обладает ультразвуковое дуплексное ангиоскани-
рование.
Лечение. Медикаментозная терапия включает пре-
параты, улучшающие реологические свойства крови, оказы-
вающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную
функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трен-
тал, курантил, троксевазин), препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопи-
рин, бутадион, ибупрофен, ортофен) и десенсибилизирующие препараты (тавегил, димедрол, супрастин). По показа-
ниям назначают антибиотики. Целесообразно местно применение гепариновой мази и мазей, содержащих НПВС.
Показана также эластическая компрессия нижних конечностей, дозированная ходьба.
При восходящем тромбофлебите и угрозе распространения тромбоза на глубокие вены показана срочная опера-
ция – перевязка большой подкожной вены (при распростра-
115
нении видимой границы тромбоза до средней трети бедра,
или менее 15 см до сафено-феморального соустья) или пере-
вязка малой подкожной вены в приустьевом отделе (при распространении тромба по МПВ до уровня подколенной ямки).
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей –
формирование одного или нескольких тромбов в пределах
глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. ТГВ может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной и гангреной
нижней конечности, а также ТЭЛА.
Различают флеботромбоз – первичный тромбоз вен
нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены, и тромбофлебит – вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб при этом прочно фиксирован к стенке сосуда, поэтому ТЭЛА при тромбофлебите
происходит реже, чем при флеботромбозе.
Этиология и патогенез. Основными этиологическими
факторами тромбоза являются: травмы; венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого
таза, длительным постельным режимом; бактериальная инфекция; послеродовой период; прием пероральных контрацептивов; онкологические заболевания; ДВС.
Важнейшей особенностью тромбообразования является
прогрессирование процесса – тромбы могут достигать большой протяженности. Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост заполняет всю или большую
часть венозного просвета. В течение первых 3–4 дней тромб
слабо фиксирован к сосудистой стенке, в связи с чем возможен отрыв тромба и развитие ТЭЛА. Однако через 5–6 дней
116
присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.
Клиническая картина. Следует помнить, что ТГВ имеет
клинические проявления лишь у половины больных. Довольно часто первым проявлением ТГВ может стать ТЭЛА.
При наличии клинических проявлений больные обычно
предъявляют жалобы на чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отек голени или всей конечности.
Может отмечаться повышение температуры тела до фебрильных цифр.
К местным проявлениям ТГВ относятся:
– симптом Пратта: кожа на нижней конечности стано-
вится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен;
– симптом Пайра: боли по внутренней поверхности
стопы, голени или бедра;
– симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы;
– симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени ман-
жетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм
рт. ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–
180 мм рт. ст. не вызывает неприятных ощущений;
– пораженная конечность на ощупь холоднее здоровой.
При илеофеморальном тромбозе могут наблюдаться
перитонеальные симптомы и иногда динамическая кишечная непроходимость.
Диагностика. Окончательный диагноз ТГВ ставят на
основании данных ультразвуковой допплерографии или
флебографии. В некоторых случаях оправдано применение
импедансной плетизмографии и сцинтиграфии с использо-
ванием 1251-фибриногена.
Лечение. Пациентов флеботромбозом глубоких вен го-
лени можно лечить амбулаторно, всем другим пациентам
показано лечение в условиях хирургического стационара.
Назначают строгий постельный режим в течение 1–5 дней
с постепенным восстановлением нормальной физической
117
активности. Показано также применение компрессионного
трикотажа 2–3-го класса. Компрессионную терапию у па-
циентов с хроническими облитерирующими заболеваниями
артерий нижних конечностей не следует применять при регионарном систолическом давлении на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст.
Антикоагулянтная терапия показана всем пациентам с
ТГВ. Лечение начинают с назначения прямых антикоагулянтов (7–10 дней) с последующим переходом на варфарин
(не менее 3–6 мес.).
Тромболитическая терапия показана при тромбозе илеофеморального сегмента с угрозой развития ТЭЛА или венозной гангрены. Применяют стептокиназу, урокиназу, альтеплазу (тканевой активатор плазминогена), тенектеплазу.
Хирургическое лечение при ТГВ направлено на предотвращение ТЭЛА, восстановление проходимости венозного русла.
При флотирующем тромбозе и невозможности выполнения тромболитической терапии показана установка кавафильтра или пликация нижней полой вены, а также хирур-
гическое вмешательство – тромбэктомия прямым или непрямым способом.
Наиболее грозными осложнениями ТГВ являются ТЭЛА,
флегмона, белая болевая флегмазия и синяя болевая флегмазия с исходом в венозную гангрену.
Белая болевая флегмазия возникает вследствие спазма
артерий, располагающихся рядом с тромбированной веной.
Клинически она проявляется выраженным болевым синдромом, конечность бледная и холодная на ощупь, пульсация
периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена.
В первую очередь белую болевую флегмазию необходимо
дифференцировать от острых артериальных тромбозов и тромбоэмболий. При острой артериальной эмболии клиническая
картина проявляется, как правило, в первые часы от начала заболевания, а при флеботромбозе – не ранее чем через сутки.
118
Синяя болевая флегмазия представляет собой особую
форму острого венозного тромбоза, при которой имеется
обширный тромбоз вен таза и илеофеморального сегмента,
таким образом почти весь отток крови от конечности перекрыт. Синяя болевая флегмазия характеризуется резко выраженным цианозом конечности с обширным отеком, распространяющимся на половые органы, ягодицы, переднюю
брюшную стенку. Больных беспокоит сильная боль в конечности, артериальная пульсация отсутствует.
В течение первых трех суток на коже и подкожной
клетчатке стопы и голени появляются геморрагические высыпания, происходит отслойка эпидермиса, образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью с неприятным запахом. В процесс вовлекаются субфасциальные структуры. Мягкие ткани конечностей становятся напряженными. Симптомы Мозеса, Ловенберга и Хоманса резко положительны. Пульсация периферических артерий не определяется. Примерно у 50% больных развивается гангрена конечности. Общее состояние больных быстро ухудшается
вследствие развития гиповолемии, гипотензии, анурии. Летальность при синей флегмазии достигает 50–75% и обусловлена интоксикацией и сепсисом.
Тромбоэмболия легочной артерии развивается примерно у 20% больных с флеботромбозами глубоких бедренных и подвздошных артерий (см. соответствующий раздел).
В результате гнойного расплавления тромба может развиться картина флегмоны конечности или септикопиемии.
Характерным признаком флегмоны является флюктуация в
области размягчения.
Тромбоз нижней полой вены
Тромбозы нижней полой вены могут быть первичными
и вторичными.
119
Их основные причины:
– распространение процесса из вен нижних конечностей (бедренной и подвздошной);
– инфицирование брюшной полости с вторичными тромбофлебитами;
– хирургические операции на органах брюшной полости;
– травмы;
– сдавление вены опухолями, инфильтратами;
– у некоторых пациентов может возникнуть необходи-
мость в удалении установленного ранее кава-фильтра, располагающегося в неправильной позиции.
Клиническая картина тромбоза нижней полой вены
зависит
развития коллатералей.
такая же, как и при двустороннем подвздошно-бедренном венозном тромбозе: отеки нижних конечностей, паховой области, половых органов, брюшной стенки, расширение поверхно-
стных вен паховой области и боковых частей живота, боль
различной интенсивности, локализующаяся в поясничной или
крестцовой области, реже – в области живота. Могут наблюдаться расстройства мочеиспускания и дефекации, контрактуры бедра в положении сгибания, общие признаки (тошнота,
рвота, повышение температуры тела, тахикардия и др.).
внизу живота, в области промежности, поясницы. Тромбоз
почечных вен, кроме боли в пояснице, характеризуется появлением олигурии и мочевого синдрома (микро- и макрогематурия, небольшая протеинурия), а в дальнейшем – нефротического синдрома и уремии.
мом Бадда–Киари (боли справа и в верхней половине живота, увеличение печени, асцит; может развиваться желтуха,
рвота, петехиальная сыпь). Характерный симптом – расширение поверхностных вен в верхней половине живота и
от локализации тромбоза, его распространенности,
При тромбозе дистальной части вены симптоматика
Тромбоз почечного сегмента сопровождается болью
Тромбоз печеночного сегмента проявляется синдро-
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]