Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
у места перехода ее в задний отдел левой медиастинальной
плевры. В грудной полости грудная часть аорты отдает парные париетальные ветви; задние межреберные артерии, а
также висцеральные ветви к органам заднего средостения.
Протяженность нисходящей аорты около 30 см, диаметр в
среднем 2,5 см.
В большинстве случаев аневризма обусловлена атеросклерозом, сифилитическим поражением или травмой. Для
аневризмы нисходящей части гру
рактерной локализацией является сегмент аорты дистальнее
левой подключичной артерии, расположенной на расстоянии 2–3 см от ее устья. Чаще в этом сегменте выявляются
мешковидные аневризмы, однако встречаются и веретенообразные, занимающие весь грудной отдел нисходящей
части аорты. Нередко аневризмы данной локализации захватывают и дистальный отдел дуги аорты между устьем
левой сонной и подключичной артерий. Этот факт чрезвычайно важен, так как определяет хирургическую тактику.
Клиническая картина заболевания обусловлена симп-
томами сдавления пищевода и кардиальной части желуд-
ка. Больного беспокоят тянущие боли в подложечной области, изжога, отрыжка, тошнота и рвота (диспептические
явления), нарушение глотания. Упорная боль в груди и спине возникает вследствие передавливания аневризмой грудных позвонков и нервных сплетений. Аневризма нисходящей аорты может сдавливать грудной лимфатический проток. В последнем случае наблюдается отек верхней половины туловища. Иногда развивается хилоторакс. Компрессия
межреберных артерий приводит к появлению ишемий спинного мозга до развития нижних парапарезов и
межреберных нервов – к радикулярным и межреберным
невралгиям. При компрессии аневризмы на левое легкое
развивается пневмония и спадение (ателектаз) легкого.
Больного беспокоит кашель, повышение температуры тела,
слабость, чувство нехватки воздуха, головная боль, частые
дной аорты наиболее ха-
параплегий, а
71
головокружения. Характерны повторные легочные кровотечения, кровохарканье и выраженная одышка.
Хирургическое лечение заключается в резекции аневризмы и замещении пораженного участка синтетическим протезом.
Для резекции аневризмы грудной части аорты доступом выбора является левосторонняя заднебоковая торакотомия в IV–V межреберье. Целесообразна при этом раздельная интубация бронхов. Левое легкое на момент выделения колабируют и не травмируют. Особенность оперативного лечения связана с тем, что кровоснабжение верхней половины тела осуществляется сердцем, а нижней –
аппаратом искусственного кровообращения. Оперативный
доступ проводится из левосторонней торакотомии, после
чего проводится вскрытие перикарда. Далее через левое
ушко в левое предсердие вводят канюлю, другой конец
которой подключают к аппарату иск
ращения. Из аппарата искусственного кровообращения
через общую бедренную артерию кровь возвращают в
нижнюю половину тела больного. Таким образом, формируют шунт между левым предсердием и бедренной артерией.
В последнее время в практику активно внедряется метод эндопротезирования нисходящей аорты стент-графтом. Данный вид вмешательства минимизирует операци-
ую травму и вероятность кровотечения в периопераци-
онн
онном периоде, способствует ранней реабилитации больного.
Аневризмы брюшной аорты
Хирургическая классификация аневризм брюшной части
аорты, которая позволяет определить оперативную тактику
подразделяет их на:
усственного кровооб-
72
1) супраренальные аневризмы без вовлечения в процесс
бифуркации брюшной части аорты и с вовлечением в процесс бифуркации брюшной аорты;
2) инфраренальные аневризмы без вовлечения в процесс
бифуркации и с вовлечением бифуркации брюшной части
аорты.
Супраренальные аневризмы достаточно редки, они могут возникать в результате аортита, атеросклероза, ангиографии, баллонной дилатации и операции. Инфраренальные
аневризмы, как правило, носят атеросклеротический характер и встречаются в 95–96% случаев всех аневризм брюшной части аорты.
Клиническая картина. В 20–50% случаев аневризмы
брюшной части аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальпации живота на профилактических
осмотрах, при рентгеновских методах диагностики органов
брюшной полости (при условии кальцификации стенок
аневризмы) либо при лапаротомии, производимой по
гому поводу. Нередко аневризмы выявляются посмертно
как случайная находка, не являясь причиной смерти. В последние годы аневризмы брюшной части аорты часто выявляются при ангиографии брюшной части аорты и ее ветвей.
Выделяют характерные (типичные) и косвенные клинические признаки болезни.
Типичные симптомы, выявляющиеся в средне
больных, – пульсирующее образование и боли в области живота. Возможна боль в мезогастрии или слева от пупка, которая носит тупой, ноющий характер и развивается вследствие
сдавления органов брюшной полости. Боль может иррадиировать в спину, поясницу, крестец. Характер болей разнообразен – от интенсивных мучительных, острых, требующих применения н
выраженных. Очень часто эти жалобы в первую очередь побуждают врача ошибочно диагностировать более распространенные и известные ему болезни органов брюшной полости.
аркотиков и анальгетиков, до постоянных и слабо
дру-
м у 80%
73
Косвенные клинические признаки аневризмы брюшной
части аорты складываются из ряда следующих синдромов.
1. Абдоминальный синдром (анорексия, отрыжка, рвота,
запоры) развивается в результате вовлечения в стенотический процесс висцеральных ветвей брюшной части аорты, а
также механической компрессии двенадцатиперстной кишки
и желудка с ложной картиной опухоли головки поджелудочной железы. Проявляется отрыжкой, рвотой, неустойчивым
сту
лом или запорами, отсутствием аппетита, похуданием.
2. Урологический синдром обычно обусловлен смеще-
нием почки, сдавлением лоханки, мочеточника, нарушенным пассажем мочи и проявляется тупыми болями в поясничной области, ощущением тяжести в ней, дизурическими
расстройствами, гематурией, приступами, напоминающими
почечную колику. Компрессия тестикулярных артерий и
вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках,
а также развитие варикоцеле. Это нередко приводит к ошибочному диагнозу орхоэпидидимита.
3. Ишиорадикулярный синдром связан с компрессией по-
звоночника, нервных корешков поясничного отдела спинного
мозга и проявляется болями в пояснице с характерной иррадиацией, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.
4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей
обусловлен стагнацией крови в аневризматическом мешке
или вовлечением в окклюзионный процесс артерий нижних
конечностей. Проявляется типичной картиной перемежающейся хромоты
ностей.
При осмотре определяется пульсирующее образование
в животе, которое пальпируется обычно в мезо- или эпигастрии по срединной линии или слева от нее. Образование
имеет эластическую консистенцию, овальную форму, чаще
бывает неподвижным, в редких случаях легко смещается
вправо и
влево от срединной линии; у женщин его можно
и нарушениями трофики нижних конеч-
74
принять за кисту брыжейки или гениталий. Пальпация образования достаточно неприятна для больного и даже болезненна. Систолический шум над аневризмой брюшной
части аорты выслушивается в 50–60% случаев.
Хирургическое лечение. При инфраренальных анев-
ризмах в большинстве случаев выполняют операцию посредством срединной лапаротомии или внебрюшинного
доступа. Основной вид операции – резекция аневризмы с
внутрипросветным протезированием. Дистальный анасто-
моз можно выполнять как с неизмененной бифу
аорты, так и с подвздошными (аортоподвздошное протезирование) или бедренными артериями (бифуркационное аортобедренное протезирование). В случае супраренальных
аневризм, выполняется протезирование аорты с реплантацией в протез всех висцеральных ветвей.
В последние годы для лечения абдоминальных аневризм аорты стали применять эндоваскулярное протезирование. Имплантация эндопротеза преследует цель «выключения» аневризматического мешка из кровообращения. Указанная техника изначально применялась у пациентов с высоким риском традиционных хирургических вмешательств,
но в связи с хорошими отдаленными результатами вмешательства, а также ввиду минимальной травматизации и ранней реабилитации указанная операция в настоящее время
выполняется у пациентов с низким риском хирургических
вмешательств.
Торакоабдоминальные аневризмы аорты
Торакоабдоминальные аневризмы – это аневризмы
аорты, которые начинаются от нисходящего отдела грудной
части аорты и распространяются в брюшную полость. Эти
аневризмы опасны, так как в этом месте от аорты отходят
крупные пристеночные и висцеральные ветви, снабжающие
ркацией
75
кровью весьма чувствительные к гипоксии спинной мозг,
почки, а также печень и желудочно-кишечный тракт.
Торакоабдоминальные аневризмы встречаются редко, но
представляют значительную трудность для оперативного лечения в связи с большой протяженностью аневризмы и необходимостью коррекции кровотока в ветвях брюшной аорты.
Клиническое течение заболевания может быть асимптомным. Возникновение клинических симптомов обусловено сдавлением близлежащих органов (см. выше).
Хирургическое лечени
проксимальнее устья левой подключичной артерии обычно
выполняются операции в условиях искусственного кровообращения, дистальнее – в условиях гипотермии или вспомогательного кровообращения. Измененную часть аорты протези-
руют синтетическим протезом с реплантацией всех висцеральных ветвей – чревного ствола, верхней брыжеечной арте-
рии и почечных артерий, а также ветвей, кровоснабжающих
спинной мозг (артерия Адамкевича). Оперативный доступ –
торакофренолюмботомия или торакофренолапаротомия.
При операциях на торакоабдоминальных аневризмах
необходимо предусмотреть защиту спинного мозга и висцеральных органов. Необходимо ограничить использование
методик оперирования без защиты по принципу «пережимай и оперируй». Перспективным направлением является
использование обхода по
ная артерия» с использованием насоса «Bio-Pump» (USA),
позволяющего обеспечить активную дистальную перфузию.
В последнее время активно выполняются эндопротези-
рование нисходящей и брюшной аорты стентом-графтом.
Расслаивающие аневризмы аорты
Расслоение – это одно из жизнеугрожающих осложне-
ний аневризм аорты, при котором внутри стенки аорты в
е. При вовлечении дуги аорты
схеме «левое предсердие – бедрен-
76
результате надрыва интимы образуется дополнительный
просвет («ложный канал»), который заканчивается слепо,
либо вновь сообщается с истинным просветом аорты.
Классификация расслоений аорты предложена М. Де-
Бейки – Б.В. Петровским и дополнена Ю.В. Беловым. Расслоения аорты разделяют на три типа:
– тип I – расслоение начинается от восходящей аорты и
распространяется на дугу, нисходящую
– тип II – расслоение ограничено только восходящей
аортой;
– тип III – разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты
дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс
расслоения имеет 4 варианта:
1) расслоение заканчивается слепым мешком выше диа-
фрагмы;
2) расслоение заканчивается слепым мешком в дис-
тальных отделах брюшной части аорты;
3) расслоение направлено не только дистально, но и
распространяется ретроградно на дугу и восходящую часть
аорты, заканчиваясь слепыми мешками;
4) расслоение аорты распространяется на брюшную
часть аорты с развитием дистальной фенестрации.
Ю.В. Белов предлагает выделять отдельно тип IV, ко-
гда расслоение аорты начинается ниже диафрагмы и распространяется на брюшну
Стэнфордская классификация выделяет:
– тип А (проксимальное расслаивание, с вовлечением
восходящей аорты);
– тип В (дистальное расслаивание, поражена только
нисходящая аорта).
По клиническому течению выделяют острое расслоение
(до 2 нед.) и хроническое (более 2 нед.).
Клиническая картина заболевания определяется тре-
мя патологоанатомическими факторами, лежащими в осно-
ю аорту до бифуркации.
и брюшную аорты;
77
ве расслоения: расслоением стенки аорты, развитием обширной внутристеночной гематомы и сдавлением или отрывом ветвей аорты, снабжающих жизненно важные органы (сердце, головной и спинной мозг, почки), с последующей их ишемией.
Основным симптомом расслоения аорты является внезапная боль (в 90–96% случаев). Боль отличается необычайной интенсивностью, возникает внезапно, с максимальн
выраженностью в начале расслоения, в отличие от инфаркта
миокарда (ИМ), где она постепенно нарастает. В некоторых
случаях боль может становиться невыносимой. Боль имеет
раздирающий, разрывающий, простреливающий характер,
может быть мигрирующей от места возникновения по направлению расслоения, сопровождается вагусными проявлениями, тошнотой, рвотой, повышением АД. Локализация
боли определяется местом начала расслоения. Боль не имеет
четкой локализации, нередко имитирует клинику острых
заболеваний желудочно-кишечного тракта, урологических
заболеваний, ИМ, межреберной невралгии и др.
Менее частыми первоначальными признаками расслоения аорты могут быть: симптомы ишемии головного или
спинного мозга; периферическая нейропатия; синкопэ без
локальной неврологической симптоматики (в 4–5%), которые чаще связаны с разрывом расслоенной аорты в перикард или плевральну
и острая недостаточность кровообращения; ишемия почек;
ишемия органов пищеварения; ишемия артерий нижних конечностей; остановка сердца и внезапная смерть.
Асимптомное (безболевое) течение может быть у больных с хроническим расслоением.
Данные объективного осмотра при расслоении аорты вариабельны и, в той или иной
аорты и степенью вовлечения сердечно-сосудистой системы.
Повышение АД наблюдается чаще при дистальном расслоении (в 80–90% случаев), при проксимальном расслоении чаще
ю полость; аортальная недостаточность
степени, связаны с локализацией
ой
78
наблюдается артериальная гипотензия. Причинами ее чаще
являются тампонада сердца либо внутриплевральный или
внутриперитониальный разрыв аорты. Асимметрия пульса
(снижение его наполнения или отсутствие) и АД на верхних или нижних конечностях наблюдается у половины больных с проксимальным и у 15% – с дистальным расслоением
аорты (при вовлечении бедренной или подключичной артерий).
Диагностика расслоений аорты. Основное значение в
распознавании осложненных аневризм принадлежит современным методам неинвазивной лу
УЗДС, эхокардиографии, КТ (спиральная и мультиспиральная).
Эхокардиография является доступным и неинвазивным
методом диагностики расслоения восходящей аорты и дуги.
По литературным данным, трансторакальная эхокардиография позволяет выявить 80% расслоений аорты. В настоящее
время особую роль в диагностике расслоений аорты отводят
чреспищеводной ЭхоКГ (чувствительность метода составляет 95%), особенно при нестабильном состоянии больного,
так как может быть быстро выполнена у постели больного,
в операционной, непосредственно перед оперативным вмешательством, не требует прекращения мониторного наблюдения и проводимых терапевтических мероприятий.
Эхокардиография позволяет визуализировать расширение луковицы аорты, увеличение толщины стенок аорты,
функцию аортального клапана, определить подвижный лоскут в просвете аорты, а также дает дополнительную информацию о сердечных структурах и функции.
Компьютерная томография (спиральная и мультиспиральная) – обладает наибольшей разрешающей способностью и позволяет с предельной точностью оценить состояние аневризматического мешка, четко определить наличие
ложного просвета его локализацию и протяженность расслоений, визуализировать интимальный лоскут. Метод об-
чевой диагностики:
79
ладает чувствительностью 83–94% и специфичностью 87–
100%. Кроме того, метод позволяет получить пространст-
венное изображение аневризмы аорты и ее ветвей путем 3Dреконструкции и выбрать оптимальный объем и метод хирургической операции.
ЭКГ в 12 стандартных отведениях является неспецифическим методом диагностики расслоения аорты. У 1/3 пациентов с расслаивающей аневризмой аорты ЭКГ остается нормальной!!! Тем не менее его выполнение обязательно с целью дифференциальной диагностики с ИМ.
Аортография – долгое время рассматривалась как стандартный и единственно точный высокочувствительный метод диагностики расслоений аорты. При аортографии можно визуализировать наличие истинного и ложного просветов, интимального лоскута, определить протяженность расслоения, выявить вовлеченность ветвей аорты, определить
место начального разрыва и точное место проксималь
фенестрации, наличие или отсутствие дистальной фенестрации, оценить степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий.
Однако при наличии ложного просвета катетер для выполнения аортографии может не попасть в истинный просвет
аорты. Выявить наличие интимального лоскута (т. е. отслоенную внутреннюю оболочку между истинным и ложным
ветом) удается лишь у 1/3 больных. Недостатком аорто-
прос
графии также является возможность получения ложно-отрицательных результатов вследствие слабого контрастирования
ложного просвета (из-за его возможного тромбоза) или, наоборот, одинаково равномерного контрастирования обоих
каналов. Чувствительность и специфичность аортографии
составляет 77–88 и 95% соответственно.
Лечение. В настоящее время при остром расслоении
аорты наиболее рациональным является дифференцированный подход к тактике лечения в зависимости от типа расслоения и развития осложнений.
ной
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]