Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
режима, безоговорочное ношение компрессионного бандажа или гольфов, а также удобной обуви. Местное лечение
должно состоять в туалете язвы, санации окружающих ее
тканей и применении средств, ускоряющих эпителизацию
(биологические пленки (аллокожа, ксенокожа), имплантация клеточных клонов фибробластов, эндотелиоцитов и кератиноцитов, 0,2% раствор куриозина, синтетические раневые покрытия в виде пленок (OpSit, Tegaderm), консервированные препараты дермы
различные виды аутодермопластики).
(свидерм, аллодерм и др.), а также
131
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это ост-
рая закупорка ветвей легочной артерии тромбами, образовавшимися в венах большого круга кровообращения.
В зависимости от локализации тромбоэмбола различают:
– массивную ТЭЛА – при которой тромбоэмбол локализуется в основном в стволе и(или) главных ветвях легочной
артерии;
– субмассивную ТЭЛА – эмболизация долевых и сегментарных ветвей легочной артерии;
– тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.
Этиология. Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тром-
бы, возникшие в глубоких венах нижних конечностей и таза
(до 85%), значительно реже – в венах верхних конечностей,
правых отделов сердца.
Развитию тромбообразования способствуют три основных фактора (триада Вирхова): повреждение эндотелия сосуда, замедление кровотока, повышение свертываемости
крови.
К факторам риска ТЭЛА (и тромбоза глубоких вен
нижних конечностей) относят: возраст старше 60 лет, длительную иммобилизацию нижних конечностей, хирургические вмешательства, травмы, злокачественные новообразования, ХСН, глубокий венозный тромбоз и ТЭЛА в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, беременность и роды, применение пероральных контрацептивов, ожирение, тромбофилию (дефицит антитромбина III,
протеинов C и S, гомоцистеинемия, дисфибриногенемия), а
также некоторые другие заболевания (болезнь Крона, системная красная волчанка, эритремия, нефротический синдром).
132
Клиническая картина и течение ТЭЛА зависят от количества и калибра обтурированных легочных сосудов, скорости развития эмболического процесса и степени возникших при этом гемодинамических нарушений.
Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение АД < 90 мм рт. ст. или его падение на
≥ 40 мм рт. ст., не связанное с ари
сепсисом). Могут возникать одышка, тахикардия, обморок.
Характерно развитие «пепельного», бледного цианоза, а при
эмболии ствола ЛА наблюдается выраженная синюшность
кожных покровов, вплоть до чугунного оттенка.
При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки
дисфункции правого желудочка и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в легочной артерии.
При массивной и субмассивной ТЭЛА довольно часто
отмечается болевой синдром, протекающий в одной из форм:
ангинозоподобная (боли за грудиной), легочно-плевральная
(боль в грудной клетки, усиливающаяся при дыхании и кашле), абдоминальная (боль в правом подреберье).
Тромбоэмболия мелких ветвей ЛА чаще протекает бессимптомно, но может проявляться в виде пароксизмальной
одышки с ощущением нехватки воздуха и тахикардией либо
внезапно возникшим чувством сдавления в груди, сопровождающимся затруднением дыхания и последующим повышением температуры тела; «беспричинной» лихорадкой, не
поддающейся антибактериальной терапии. Иногда единственны
томов сердечной недостаточности.
легочной артерии через несколько дней (2–3 сут. возникает
инфаркт легкого, который проявляется болью в грудной
м проявлением ТЭЛА является прогрессирование симп-
При тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей
тмией, гиповолемией или
133
клетке при дыхании (за счет раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и иногда кровохарканьем.
У части больных, перенесших ТЭЛА, через несколько
месяцев может развиться картина хронической легочной ги-
пертензии – прогрессирующая одышка, цианоз, сухой кашель, увеличение печени, асцит, желтуха.
Диагностика. При аускультации сердца обнаруживают
усиление и акцент II тона над трехстворчатым клапаном и
легочной артерией, систолический шу
м в этих точках. Воз-
можны расщепление II тона, ритм галопа.
При ЭКГ определяются признаки перегрузки правого
желудочка, отмечается, появление P-pulmonale, отрицательных симметричных зубцов T в отведениях V
сегмента ST в отведениях III, aVF, aVR, V
1–3(4),
, подъем
1–3(4)
возможно
развитие блокады правой ножки пучка Гиса, а также различных нарушений ритма сердца.
При рентгенографии органов грудной клетки выявляют
расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса легочной артерии, иногда отмечают появление дисковидных ателектазов, инфильтрацию легочной ткани, выпот в плевре. Специфичным для
ТЭЛА является обеднение рисунка на стороне поражения,
однако он выявляется лишь у 5–10% больных.
Эхокардиография позволяет выявить расширение полости правого желудочка и просвета легочной артерии, трикуспидальную недостаточность, легочную гипертензию, а
также исключить тромбоз (опухоль) правых камер сердца.
УЗДГ магистральных вен нижних конечностей в большинстве случаев выявляет признаки тромбоза.
Перфузионная сцинтиграфия легких в некоторых слу-
чаях выявляет дефект
ы перфузии эмболического генеза –
имеют четкие контуры, треугольную форму, их положение
соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда.
Специфичность метода варьирует от 80% (при массивной
ТЭЛА) до 10%. Следует помнить, что дефекты накопления
134
изотопа могут встречаться при других заболеваниях: пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, бронхоэктазы, и др. Диагностическая ценность сцинтиграфии повышается при сопоставлении с данными рентгенографии: отсутствие
рентгенологических изменений, соответствующих выявленным дефектам перфузии, чаще свидетельствует о наличии
ТЭЛА.
Ангиопульмонография – «золотой стандарт» диагностики
ТЭЛА. К явным признакам ТЭЛА относятся дефект наполнения в просвете сосуда, «ампутация» сосуда, к косвенным –
расширение главных легочных артерий, симптом «подрезанного дерева» (уменьшение числа контрастированных периферических ветвей), деформацию легочного рисунка, отсутствие или задержку венозной фазы контрастирования.
Для уточнения источников тромбоэмболов и решения
вопроса о необходимости установки кава-фильтра одновременно с ангиопульмонографией выполняют флебографию
нижних конечностей, нижнюю каваграфию.
Спиральная КТ-ангиопульмонография довольно точный
метод диагностики ТЭЛА, по
ски не уступающий ангиопульмонографии.
Из лабораторных методов в качестве экспресс-диагнос-
тики применяется определение D-димера в крови, являющегося продуктом разрушения фибрина в результате эндогенного фибринолиза. Метод высокочувствителен (более 90%)
для любых состояний, связанных с тромбообразованием, но
малоспецифичен для ТЭЛА. В то же время нормальный
уровень D-димера в плазме позволяет в большинстве случаев исключить венозный тромбоз и ТЭЛА.
Дифференциальная диагностика. Все клинические
симптомы ТЭЛА неспецифичны и могут наблюдаться при
многих других сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях: инфаркт миокарда, пневмония, первичная легочная
гипертензия, бронхиальная астма, перикардит, рак легкого,
пневмоторакс, реберный хондрит и т. д.
информативности практиче-
135
Отсутствие таких симптомов, как одышка, тахипноэ,
тахикардия, боль в грудной клетке, ставят под сомнение диагноз ТЭЛА. Выявление признаков венозного тромбоза при
соответствующей клинической картине, как правило, свидетельствует в пользу ТЭЛА.
Лечение. Показан постельный режим, лечение в усло-
виях отделения кардиореанимации, оксигенотерапия. При
развитии правожелудочковой недостаточности и/или кардиогенного шока проводится внутривенная инфузия вазопрессоров, солевых растворов, реополиглюкина.
Антибактериальная терапия показана при развитии
инфаркт-пневмонии.
Антикоагулянтная терапия показана при эмболии
мелких ветвей ЛА и субмассивной эмболии без гемодинамических расстройств.
Гепарин, как правило, вводят в/в струйно в дозе
10 000 ЕД, затем проводят непрерывную внутривенную ин-
фузию 1000 ЕД/ч. Суточная доза гепарина не должна превышать 30 000 ЕД
7–10 дней. Вместо гепарина могут применяться низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан), не от-
личающиеся по своей эффективности от гепарина, но реже
вызывающие геморрагические осложнения.
При массивной и субмассивной эмболии с нарушениями гемодинамики показана тромболитическая терапия.
Обязательным условием для ее проведения является достоверная верификация диагноза, возможность лабораторного
контроля (коагулограмма). Тромболитическая терапия эффективна в пределах 2 нед. от момента появления симптомов ТЭЛА. После окончания тромболитической терапии
назначают гепарин.
Препараты, использующиеся для системной тромболитической терапии, представлены в табл. 7.
Помимо системной может быть также выполнена регио-
нарная внутриартериальная тромболитическая терапия.
, продолжительность лечения составляет
136
Препараты для системной тромболитической терапии
Препарат Доза
Таблица 7
Стрептокиназа
Урокиназа
Тканевой
активатор
плазминогена
1) 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем 100 000 ЕД/ч
в течение 18–24 ч;
2) 1,5 млн ЕД в течение 1–2 ч
1) 4400 ЕД/кг в течение 30 мин, затем 4400 ЕД/кг/ч
в течение 12–24 ч;
2) 3,0 млн ЕД в течение 2 ч
15 мг болюсно, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин,
далее 0,5 мг/кг в течение 60 мин. Общая доза – не
более 100 мг
Профилактика ТЭЛА. Первичная профилактика ТЭЛА
проводится у стационарных больных при наличии факторов
риска.
В группе низкого риска – большие операции в возрасте
моложе 40 лет, или малые операции в возрасте 40–60 лет –
обосновано применение эластической компрессии нижних
конечностей и максимально возможная ранняя активизация
больных после операции.
При умеренном риске ТЭЛА – большие операции у лиц
40–60 лет или малые операции у лиц старше 60 лет, операции у больных, принимающих оральные контрацептивы, а
также у всех пациентов с вынужденной иммобилизацией
более 3 дней – показано применение эластической компрессии, прямых (гепарин, фраксипарин, клексан) или непрямых
(варфарин) антикоагулянтов.
В группе высокого риска – у больных старше 60 лет,
подвергающихся большим операциям на органах брюшной
полости, ортопедическим операциям на конечностях, паци-
137
ентов с наличием в анамнезе ТЭЛА/ТГВ, терапевтических
больных с инсультами, ХСН, тромбофилиями и др. – обязательным является применение антикоагулянтов, а также методов ускорения венозного кровотока (перемежающаяся
пневматическая компрессия нижних конечностей, электромиостимуляция).
Вторичная профилактика ТЭЛА показана всем больным с эмбологеными венозными тромбозами, а также больным, перенесшим ТЭЛА. Хирургическая профилактика заключается в выполнении тромбэктомии (прямой и непря-
мой), пликации нижней полой вены (в настоящее время
практически не применяется), установке кава-фильтра.
Тромбэктомия в настоящее время рассматривается как
альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Кавафильтр обычно устанавливают больным с высоким риском
рецидива и при абсолю
гулянтной терапии.
Все пациенты, перенесшие тромбоз глубоких вен нижних конечностей и/или ТЭЛА, должны длительное время
(3–6 мес.) принимать непрямые антикоагулянты.
тных противопоказаниях к антикоа-
138
ЛИМФАНГИОМА
Лимфангиома – врожденная доброкачественная опухоль лимфатической системы. Лимфангиомы встречаются
редко, составляют примерно 10% всех доброкачественных
образований у детей. Микроскопически лимфангиома представлена тонкостенными кистами различных размеров от
узелков диаметром 0,2–0,3 см до крупных образований.
Классификация лимфангиом. Различают простые, кавернозные и кистозные лимфангиомы.
Простая (капиллярная) лимфангиома представляет
собой разрастание лимфатических сосудов ограниченных
участков кожи и подкожной клетчатки.
Кавернозная лимфангиома встречается наиболее часто, структура ее состоит из неравномерно наполненных
лимфой полостей, образованных из соединительнотканной
губчатой основы, содержащей гладкие мышечные волокна,
эластичный каркас и мелкие лимфатические сосуды.
Кистозная лимфангиома может состоять из одной или
множества кист величиной от 0,3 см до размера головы ребенка, которые могут сообщаться между собой. Внутренняя
поверхность кист выстлана эндотелием, а стенки содержат
плотную соединительную ткань.
Клиническая картина. Лимфангиомы чаще обнару-
живают в первый год жизни ребенка. Локализуются они в
скоплениях регионарных лимфатических узлов. Растут лимфангиомы медленно, одновременно с ростом ребенка, но
иногда резко увеличиваются независимо от возраста.
Простая лимфангиома представляет собой утолщение
кожи, слегка бугристое, нерезко очерченное, как правило, с
небольшой подкожной частью, по внешнему виду может
напоминать апельсиновую корку. Иногда на коже наблю-
139
даются разрастания элементов лимфангиомы в виде небольших бледных узелков со стекловидной поверхностью.
При наличии лимфореи поверхность лимфангиомы может
быть несколько влажной.
Кавернозная лимфангиома характеризуется наличием
припухлости с нерезкими очертаниями, мягкой консистенции, часто определяется флюктуация. Кожа может быть
спаяна с образованием, но не изменена, смещаемость опухоли незначительная. При надавливании опухоль может сжиматься, затем медленно наполняться вновь. Наиболее частая
локализация кавернозных лимфангиом – шея, околоушная
область, щеки, язык, губы. Характерны частые воспалительные процессы. Иногда в результате воспалений лимфангиома
может останавливать свой рост и даже исчезать.
Кистозная лимфангиома представляет собой эластичное образование, покрытое растянутой кожей, которая, как
правило, не изменена. Отмечает
Иногда через истонченную кожу просвечивает синеватое
образование. Наиболее часто эти лимфангиомы встречаются
на шее (при этом часть опухоли может находиться в средостении в виде «песочных часов»). Кистозные лимфангиомы
больших размеров могут сдавливать сосуды, нервы, а при
расположении в средостении – трахею и пищевод, что требует порой экстренных оперативных вмешательств.
Диагностика. Для ут
нения анатомических вариантов расположения опухоли выполняют лимфографию.
Дифференциальный диагноз лимфангиомы необходимо
проводить с другими новообразованиями, спинномозговыми грыжами, лимфаденитом:
– брахиогенная киста шеи – располагается по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
– дермоидная киста, тератома – как правило, единичная, плотной консистенции, четко отграничена, правильной
округлой
формы;
очнения диагноза либо для уточ-
ся отчетливая флюктуация.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]