Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
– изменчивость шумов при перемене положения тела
больного;
– течение заболевания под маской инфекционного эн-
докардита, общая слабость, похудание, анемия, повышение
СОЭ, длительный субфебрилитет, несмотря на лечение антибиотиками.
В 25% случаев признаки или симптомы опухоли отсут-
ствуют и миксомы являются случайной находкой. Однако в
связи с возможным развитием эмболии рекомендовано хирургическое уд
Хирургическое лечение миксом сердца.
Удаление миксомы выполняют через срединную стер-
нотомию в условиях искусственного кровообращения и
фармакохолодовой кардиоплегии.
Для предотвращения интраоперационных эмболий не-
обходимо прибегать к следующим правилам:
– не проводить пальцевой ревизии полостей сердца;
– рекомендуется использование интраоперационной чрес-
пищеводной эхокардиографии, которая позволит определить локализацию опухоли, направить канюли, следить за
целостностью опухоли во время хирургических манипуляций;
– канюляцию полых вен выполнять атравматично, из-
бегая повреждения опухоли при их локализации в правом
предсердии;
– основной этап удаления опухоли выполнять при пе-
режатой аорте и плегированном сердце;
– удаление новообразований необходимо выполнять
единым блоком, бережно и осторожно, изолируя при этом
другие
сердца от возможных фрагментов опухоли.
ния в области овальной ямки хирургический доступ осуществляют через ПП и транссептально (особенно актуально
полости сердца марлевыми салфетками;
– после удаления опухоли следует отмыть полости
При локализации миксомы в ЛП с местом прикрепле-
аление опухоли.
251
при малых размерах левого предсердия). Это дает возможность осмотреть полость правого предсердия и выйти на
место прикрепления опухоли на перегородке при рассечении последней. Область резекции вокруг основания опухоли расширяют минимум на 0,5 см, что позволяет соблюсти
радикальность удаления с целью предотвращения рецидива.
При больших размерах ЛП доступ к миксоме осущ
вляют путем рассечения стенки ЛП позади межпредсердной
борозды и в дальнейшем при удалении опухоли выполняют
частичное иссечение межпредсердной перегородки с последующим ее ушиванием. Дефект МПП, образованный в результате иссечения опухоли, закрывают ушиванием, при
большом дефекте используют заплату из ксеноперикарда
или аутоперикарда.
Миксомы правых отделов сердца удаляют через разрез
ПП.
В ряде случаев требуется использование двухпредсерд-
ного доступа. Такой доступ с единой линией разреза был
предложен C. Dubost, а также C. Campanella с соавт. Среди
расширенных доступов в настоящее время зарекомендовал
себя расширенный вертикальный чреспредсердный септальный доступ, описанный G. Guiradon. Доступ заключался в продольном рассечении правого предсердия вдоль атриовентрикулярной борозды; разрез межпредсердной перегородки начинали с овальной ямки и далее продолжали до
верхнего края межпредсердной перегородки, тем самым
производя вскрытие левого предсердия, далее поперечный
разрез
чатого клапана сердца наряду с радикальным удалением
миксом производят аннулопластику или замещение клапана
протезом. При относительной клапанной н
II–III степени рекомендовано выполнять клапаносохраняющую пластическую коррекцию порока. При деструктивных изменениях клапанов, а также вовлечении их в опухо-
продолжался на крышу левого предсердия.
При вовлечении в процесс митрального или трехствор-
едостаточности
ест-
252
левый процесс целесообразно произвести их протезирование.
Госпитальная летальность после операций, выполнен-
ных по поводу доброкачественных внутриполостных новообразований, таких как миксома и папиллярная фиброэластома, не превышает 5%, а выживаемость и качество жизни
при спорадических доброкачественных новообразованиях
очень высоки.
Рецидив миксомы чаще возникает при семейной форме
миксомы генетического происхождения, которая часто
представлена многоцентровыми поражениями.
Саркома се
Первичные злокачественные опухоли составляют около
10% всех новообразований сердца и включают, главным
образом, саркомы (более 70% всех первичных злокачественных опухолей сердца) и лимфомы.
Саркома является мезенхимальной опухолью и может
происходить из любого клеточного элемента органа, в связи
с чем ее морфологическая структура вариабельна, что обусловливает сложность ее гистологической верификации.
По частоте встречаемости саркомы можно расположить
следующим образом: ангиосаркомы, злокачественная фиброзная гистиоцитома (недифференцированная плеоморфная
саркома), лейомиосаркома, рабдомиосаркома, неклассифицированная саркома, фибромиосаркома, миксосаркома, фибросаркома, остеосаркома, синовиальная саркома, липосаркома.
Ангиосаркома – самое распространенное злокачест-
венное новообразование сердца, характеризующееся дифференцировкой эндотелиальных клеток. Самая частая локализация – полость ПП, вблизи от предсердно-желудочковой
борозды. Макроскопически опухоль представляет собой
рдца
253
дольчатое интрамуральное образование коричневого цвета
размером не более 2 см, инфильтрирующее стенку сердца и
перикард и выступающее в правые отделы с инвазией в
нижнюю полую вену. Прогноз очень плохой, что обусловлено поздней диагностикой. Средняя выживаемость даже
после хирургического удаления и проведения терапии или
трансплантации сердца составляет 10 мес.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома (недиф-
ференцированная плеоморфная саркома). Диагноз ставят в
том случае, когда имму
ми нельзя подтвердить специфическую дифференцировку
клеток. Самая частая локализация опухоли – ЛП. Опухоль
характеризуется внутриполостным ростом и имитирует обструктивные симптомы, характерные для миксом. Макроскопически опухоль легко можно отличить от миксомы тем,
что она имеет множественный характер, белесоватую неровную поверхность и плотную консистенцию при отсутствии желеобразного вида. Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни прооперированных больных
составляет 5–18 мес.
Лейомиосаркома – саркома гладкомышечных клеток.
Составляет около 10% всех злокачественных опухолей сердца.
Выделяют две наиболее типичные локализации саркомы:
– ЛП, где лейомиосаркома – внутриполостная одиноч-
ная или многоузловая опухоль, имитирующая миксому ЛП,
способная инфильтрировать легочные вены;
– легочная артерия, где опухоль может имитировать
острую ТЭЛА.
Макроскопически опухоль неоднородная, плотная, бе-
лесоватого или серого цвета с неровной поверхностью. Прогноз в целом плохой, однако имеются данные о выживаемости свыше 7 лет после хирургического удаления опухоли и
последующей адъювантной терапии.
Рабдомиосаркома – мезенхимальная злокачественная
опухоль, состоящая из клеток поперечнополосатых мышц.
ногистохимическими исследования-
254
Макроскопически представляет собой однородную интрамуральную инфильтрирующую опухоль, происходящую из
миокарда предсердий, желудочков и перегородки, редко
выступающая в полость. Опухоль чаще поражает детей и
молодых людей и более распространена среди мужчин. Типичными признаками являются перикардиальный выпот,
одышка, нарушение проводимости и внесердечное метастазирование.
Фибросаркома. Представлена злокачественным пере-
рождением мезенхимальных клеток, напоминающих фибробласты. Самая частая локализация опу
сердие. Опухоль может располагаться как внутри полости,
так и интрамурально. При локализации новообразования в
левых отделах сердца в клинической картине наблюдаются
симптомы застоя в легких, митрального стеноза и обструкции легочных вен. Прогноз неблагоприятный (средняя выживаемость – 5 мес.) даже при внутриполостном росте, когда возможна радикальная хирургическая резекция.
Диагностика. Визуализирующие методы исследования,
такие как ЭхоКГ, КТ, МРТ позволяют определить локализацию, размеры, подвижность, характер роста (внутриполостной, интрамуральный). ЭхоКГ необходимо для оценки сократительной способности миокарда. Большое значение КТ и
МРТ получили в связи с возможностью оценить распространение и метастазирование опухоли в соседние органы
лимфатические узлы. Для определения гистологического типа опухоли выполняют иммуногистохимический анализ.
Лечение. При злокачественных опухолях сердца и от-
сутствии внесердечных метастазов можно выполнить хирургическую резекцию и даже трансплантацию сердца.
В остальных случаях единственным методом лечения является химио- и лучевая (лечение ионизирующим излучением) терапия.
При первичных саркомах лу
до хирургического лечения, что позволяет облегчить полное
чевую терапию проводят
холи – левое пред-
и
255
удаление опухоли, и после вмешательства (адъювантная терапия) для уменьшения рецидивирования.
Хирургическое лечение первичных злокачественных опу-
холей сердца не вносит принципиальных изменений в прогноз таких больных.
256
ПАТОЛОГИЯ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Брадиаритмия
Термин брадикардия используется для описания всех
нарушений сердечного ритма, связанных с уменьшением
нормальной частоты сердечных сокращений. Выделяют различные типы брадикардии в зависимости от локализации
нарушения формирования или распространения электрического импульса (нарушения автоматизма и/или проведения).
Этиология. Брадиаритмию могут вызывать множество
факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние (табл. 16).
Таблица 16
Факторы, вызывающие брадиаритмию
Внутренние причины Внешние причины
Идиопатическая дегенерация
ИБС
Инфильтративные заболева-
ния: саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз
Заболевания соединительной
ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
склеродермия
Миотоническая мышечная
дистрофия
Хирургическая травма: протезирование клапана, трансплантация сердца
257
Физическая тренированность
Повышенный вагусный то-
нус: вазовагальные обмороки,
гиперчувствительность каротидного синуса
Вагусная гиперреактивность:
кашель, мочеиспускание, дефекация, рвота, офтальмологические операции
Препараты с отрицательным
хронотропным и/или батмотропным эффектом: β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, кло-
Окончание табл. 16
Внутренние причины Внешние причины
Врожденные заболевания,
включая патологию синусового
и АВ-узла
Инфекционные болезни: болезнь Чагаса, дифтерия, эндокардит, сепсис (грамотрицательная микрофлора), брюшной тиф
нидин, дигоксин, литий, антиаритмические препараты
(амиодарон, пропафенон)
Наркотическая зависимость
(кокаин)
Электролитный дисбаланс:
гипокалиемия или гиперкалиемия
Метаболические нарушения:
гипотиреоз, гипотермия, нервная анорексия
Неврологические нарушения:
повышенное вну
давлени
Синдром обструктивного сонного апноэ
е, опухоли ЦНС
тричерепное
Клиническая картина. Возможные симптомы зависят
от сердечного выброса (произведение ударного объема левого желудочка и ЧСС) и могут быть разнообразными. Наиболее тяжелым симптомом считают обморок или предобморочное состояние, хотя обычно требуется остановка сердца длительностью > 6 с, чтобы возникла потеря сознания. Симптомы в целом отражают снижение перфузии головного мозга,
органов и тканей вследствие снижения сердечного выброса:
транзиторное головокружение, состояние неясного или
спутанного сознания, эпизоды общей или мышечной слабости с непереносимостью физической нагрузки.
Необходимо оценить причинную связь путем времен-
ного совпадения документированных эпизодов брадиаритмии с симптомами вне зависимости от того, являются они
специфичными или нет.
258
Синдром слабости синусового узла (СССУ) является
распространенной причиной брадикардии. CCCУ – собирательный термин, включающий выраженную синусовую бра-
дикардию, синоатриальную блокаду, остановку синусового
узла, пароксизмальные предсердные тахиаритмии. СССУ
чаще встречается у пожилых людей, причину его выявить
обычно не удается. Известно, что окклюзия ветви синусового узла может вызвать его дисфункцию, но четкой связи
между двумя этими состояниями нет. Причинами СССУ
мог
ут быть старческий амилоидоз и другие инфильтратив-
ные заболевания с поражением миокарда предсердий.
Клиническая картина СССУ. Выраженная синусовая
брадикардия (≤ 50 мин-1) может сопровождаться утомляе-
мостью и другими проявлениями низкого сердечного выброса. Для остановки синусового узла или синоатриальных
блокад характерны приступы головокружения, предобморочные состояния и обмороки. В обоих случаях на ЭКГ регистрируется продолжительная (> 3 с) асистолия предсердий. Если АВ-узел быстро не включается и не возникает замещающий АВ-узловой ритм, то наступают более или менее продолжительная асистолия желудочков и обморок.
При появлении замещающих предсердных или узловых водителей ритма для предотвращения асистолии желудочков
повышается риск фибрилляции предсердий или трепетания
предсердий и, как следствие, риск тромбоэмболических
эпизодов.
Синдром брадикардии-тахикардии характеризуется
чередованием периодов брадикардии и тахикардии. Во
время приступа пароксизмальной предсердн
подавляется автоматизм синусового узла и после прекращения тахикардии он восстанавливается не сразу. Кроме
того, попытки снизить частый ритм сердца (β-адреноблокаторы или дигоксин) могут еще больше подавить автоматизм синусового узла или АВ-проведение и усугубить
нарушение.
ой тахикардии
259
При синоатриальной блокаде 1-й степени замедляется
проведение импульса от синусового узла к миокарду предсердий. Выявить ее возможно лишь прибегнув к регистрации внутрисердечной электрокардиограммы.
Синоатриальная блокада 2-й степени проявляется тем,
что импульс из синусового узла периодически не проводится к предсердиям и выпадают зубцы P со следующими за
ними комплексами QRS.
При полной синоатриальной блокаде предсердия либо
вовсе не возбуждаются, либо возбуждаются ретроградно.
Дифференцировать это состояние от остановки синусового
узла с помощью поверхностной ЭКГ, не прибегая к регистрации внутрисердечной электрограммы, невозможно.
Представляется, что СССУ не оказывает неблагоприят-
ного влияния на выживаемость, если у пациента не диагностируют такие прогностически значимые состояния, как
ишемия миокарда, сер
ные эмболии. Поэтому для устранения симптоматики, связанной с брадикардией, требуется только постоянная стимуляция.
Нарушения проведения к желудочкам. Нарушения
АВ-проведения могут встречаться на любом уровне, от АВузла до системы внутрижелудочкового проведения. Это
различные степени блокады в АВ-узле, пучке Гиса, правой
или левой ножках пучка и
лениях левой ножки пучка (блокада левой передней или левой задней ветви).
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) 1-й сте-
пени представляет замедление АВ-проведения – интервал
P–R равен более 200 мс, каждый предсердный импульс проводится на желудочки. Задержка проведения может возникнуть на уровне АВ-уз
кинье. Если комплекс QRS узкий, то задержка проведения,
как правило, находится в АВ-узле, а если комплекс широкий, то уровень блокады может быть любым. Только элек-
дечная недостаточность или систем-
/или передних и задних разветв-
ла или, реже, в системе Гиса–Пур-
260
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]