Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
трокардиограмма пучка Гиса может определить это с точностью.
АВ-блокада 2-й степени характеризуется отсутствием
проведения одного или более предсердных импульсов к желудочкам. АВ-блокада 2-й степени Мобитц I (с периодами
Венкебаха) проявляется прогрессирующим удлинением интервала PQ вплоть до выпадения очередного комплекса QRS.
Уровень блокады почти всегда – АВ-узел, комплексы QRS
узкие. Мобитц I редко переходит в полную блокаду, такое
наблюдается только при инфаркте миокарда. Даже в этой ситуации замещающий ритм имеет достаточную частоту, чтобы не возникали тяжелые нарушения гемодинамики, поскольку исходит он из проксимальной части пучка Гиса.
Таким образом, при АВ-блокаде 2-й степени Мобитц I
обычно ограничиваются тем, что следят за ЧСС и общим
состоянием больного. АВ-блокада 2-й степени Мобитц II
проявляется периодическим выпадением комплексов QR
без предшествующего удлинения интервала PQ. Уровень
блокады – система Гиса–Пуркинье, комплексы QRS широкие. Основными причинами АВ-блокады 2-й степени Мобитц II являются инфаркт миокарда передне-перегородочной области, первичные и вторичные склеротические изменения проводящей системы сердца. При этом типе блокады
требуется быстро поставить диагноз и с профилактической
целью установить зонд-электрод для временной ЭКС или
имплантировать кардиостимулятор, поскольку высок риск
полной АВ-блокады с медленным, гемодинамически неэффективным замещающим ритмом из дистальных отделов
системы Гиса–Пуркинье.
АВ-блокада 3-й степени отличается полной диссоциа-
цией работы предсердий и желудочков, имеющих каждый
свой ритм. При этом типе блокады предсердные импульсы
не проводятся к желудочкам, а желудочки возбуждаются
замещающим ритмом. Наблюдаются выраженные клинические проявления в виде обморока или одышки. По характе-
S
261
ру замещающего ритма можно судить о месте блокады: устойчивый ритм с частотой 40–60 уд./мин с узкими комплексами QRS указывает на блокаду на уровне АВ-узла, в то
время как широкие комплексы QRS и с более низкой ЧСС
свидетельствуют о блокаде на более низком уровне в системе Гиса–Пуркинье. Последнее диктует необходимость
срочного вмешательств
зывают улучшение выживаемости при постоянной кардиостимуляции у пациентов с АВ-блокадой 3-й степени, особенно с обмороками, это позволяет предотвратить внезапную сердечную смерть.
Диагностика. Целью диагностического обследования
является выявление пациентов, у которых брадикардия
влияет на качество жизни и/или подвергает их риску потенциально тяжелых осложнений, таких как обмороки,
сердечная недостаточность, аритмии с риском эмболии
или внезапная смерть.
Начальная диагностика включает сбор жалоб, анамнеза,
при сборе анамнеза важно выявить потенциально обратимые причины брадикардии (лекарственная терапия, электролитный дисбаланс), условия возникновения эпизода
аритмии, условия, при которых эпизоды аритмии прекращаются. Завершает начальный этап диагностики стандартная ЭКГ покоя в 12 отведениях, может быть совмещена с
пробой Вальсальвы, массажем каротидного синуса, тилттестом (пассивная ортостатическая проба). Пробы позволяют получить детальную информацию о состоянии вегетативной нервной системы.
Длительная регистрация ЭКГ. Холтеровское мони-
торирование ЭКГ применяется в течение 24–48 ч у пациен-
тов с предполагаемой преходящей клинически выраженной
брадикардией с целью определения связи симптомов с эпизодами брадикардии.
Регистраторы событий и имплантируемые записы-
вающие устройства. Применение данных устройств обос-
а. Клинические исследования пока-
262
новано при наличии преходящих эпизодов брадикардии с
длительными периодами синусового ритма и/или минимальными симптомами, которые не удается выявить при
холтеровском мониторировании, даже при 48-часовом мониторинге. Регистраторы транзиторных событий размером с пейджер можно носить в течение месяца или более,
они позволяют проводить цифровую регистрацию ЭКГ
длительностью до 30 с при инициации пациентом во время
появлени
ритм сердца, когда ЧСС выходит за пределы запрограммированных параметров. Современные средства дают возможность регистрировать ЭКГ и автоматически включать
сотовый телефон, который при возникновении определенных условий (выраженная брадикардия) передает сообщение в специальное мониторинговое учреждение. Имплан-
тируемые мониторы полезны при наличии нечасто повторяющихся симптомов, также если не удается установить
диагноз при ХМ ЭКГ или по данным регистратора транзиторных событий. Продолжительность периода наблюдения
может достигать 3 лет. Устройство небольшого размера
вживляют пациенту под кожу на уровне второго ребра слева на передней поверхности грудной клетки и активируют
с помощью специального магнитного приспособления.
Устройство ведет запись длительностью 42 мин от единственного канала ЭКГ.
мые обмороки могут быть результатом дисфункции синусового узла или АВ-блокады и считаются показанием к ЭФИ,
если неинвазивной оценкой не удалось выявить причину
заболевания. Однако преходящие нарушения проведения
трудно идентифицировать даже при ЭФИ, и диагноз может
быть установлен путем исключения других потенциальных
причин обмороков кардиального происхождения. Таким образом, ЭФИ проводят только при наличии жалоб, причина
которых неясна. Инвазивное ЭФИ предполагает введение
я симптомов или автоматически регистрируют
Электрофизиологическое исследование. Необъясни-
263
многополярных катетеров-электродов в венозное и/или артериальное русло, позиционирование электродов в различных внутрисердечных участках для регистрации и/или стимуляции электрической активности сердца.
При ЭФИ функцию синусового узла определяют пу-
тем измерения времени восстановления синусового узла
(ВВСУ). Для определения ВВСУ измеряют интервал между
последним стимулированным ответом правого предсердия и
первой спонтанной (синусовой) реакцией по
ния стимуляции. Чтобы получить показатель, который не
зависит от ЧСС, вычисляют корригированное время восстановления синусового узла (КВВСУ), который в норме со-
ставляет < 550 с и представляет собой величину, полученную путем вычитания из ВВСУ среднего интервала RR за
несколько последних циклов до стимуляции. При СССУ
этот показатель существенно превышает норму. Измерение
времени синоатриального проведения (ВСАП) помогает
установить нарушение проведения из синусового узла к
предсердиям или образование импульсов в синусовом
узле. Более точен прямой способ измерения – по электрокардиограмме синусового узла. Общая специфичность
двух методов (ВВСУ и ВСАП) составляет 88%, прогностическая значимость низкая. Таким образом, если при
данных методах исследования выявлены изменения, то
вероятность дисфункции СУ у пациента велика. Однако
нормальные показатели не исключают возможности поражения СУ. Для оценки АВ-проведения следует зарегистрировать электрограмму пучка Гиса и измерить основные
интервалы A–H (предсердия – пучок Гиса) и H–V (пучок
Гиса – желудочки). Нормальные значения A–H и H–V у
взрослых варьирую
ответственно.
ЭФИ связано с низким риском осложнений. Однако
возможно развитие тромбофлебита, повреждение артерий,
системные артериальные эмболии, легочные эмболии, про-
т в пределах 10–125 мс и 35–55 мс со-
сле прекраще-
264
бодение сердца. Кроме того, могут появляться индуцированная катетером полная АВ-блокада, фибрилляция предсердий и другая тахиаритмия.
У больных с СССУ применяют чреспищеводное ЭФИ.
Доказано, что продолжительность ВВСУ и КВВСУ, определенных при внутрисердечном и чреспищеводном ЭФИ,
существенно не отличаются.
Лечение. Первый этап лечения – выявление обратимой
или ситуационной брадикардии, отмена вызывающих ее лекарственных препаратов и других провоцирующих факторов. При отсутствии устранимой причины требуется меди-
каментозная терапия или применение временной или постоянной стимуляции.
Установку временного кардиостимулятора выпол-
няют для обеспечения быстрой стабилизации гемодинамики
перед установлением постоянного электрокардиостимулятора или для оказания поддержки при брадикардии, если
она вызвана преходящими факторами, в частности ишемией
или передозировкой ле
электрокардиостимуляцию осуществляют трансвенозно под
местной анестезией при кожной пункции подключичной,
внутренней яремной или бедренной вены с помощью введения катетера-электрода, который помещают в верхушку правого желудочка.
Постоянная электрокардиостимуляция. Согласно
современным рекомендациям по кардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии, имплантация кардиостимулятора при СССУ показана в следующих ситуациях:
– при клинически выраженной брадикардии с брадиза-
висимой тахикардией или без нее, при этом связь симптомов и ритма должна возникать спонтанно либо вызываться
лекарственными средствами, при условии отсутствия альтернативы медикаментозной терапии;
– при обмороках, возникающих либо спонтанно, либо
во время ЭФИ;
карственных препаратов. Временную
265
– при клинически выраженной хронотропной недоста-
точности, возникающей спонтанно либо вызываемой медикаментозными препаратами, если альтернативная медикаментозная терапия отсутствует.
Приобретенная атриовентрикулярная блокада является
показанием для имплантации кардимостимулятора в следующих ситуациях:
– хроническая АВ-блокада 3-й или 2-й степени (Мо-
битц I или II) с симптоматикой;
– нейромышечные заболевания (например, миотониче-
ская мышечная дистрофия, синдром Кернса–
блокадой 3-й или 2-й степени (Мобитц I или II);
– АВ-блокада 3-й или 2-й (Мобитц I или II) степени пос-
ле катетерной абляции АВ-соединения;
– после хирургического вмешательства на клапанах
сердца, если не ожидается, что блокада разрешится.
Кардиостимуляторы
В клинической практике используют однокамерные,
двухкамерные и трехкамерные кардиостимуляторы. В отличие от одно- или двухкамерных кардиостимуляторов, которые имеют только один или два электрода (предсердный
и/или правожелудочковый электрод), трехкамерные устройства имеют дополнительный электрод для стимуляции левого желудочка, наиболее часто расположенный внутри одной из вышележащих вен сердца, доступ к которым выполняется через венозный коронарный синус.
Классификация кардиостимуляторов. Для идентифика-
ции кардиостимуляторов и режимов стимуляции был создан
(Североамериканским обществом стимуляции и электрофизиологии NASPE) пятибуквенный код. Первая буква обозначает стимулируемые камеры сердца – А – предсердие, V – желудочек, D – обе; вторая буква – воспринимающую камеру, а
третья буква – ответ кардиостимулятора на восприятие (Т –
триггер (запуск); I – подавление; D – обе). В режиме ААI кардиостимулятор стимулирует предсердия, воспринимает сигнал
Сэйра) с АВ-
266
в предсердиях и подавляет стимуляцию, если наблюдается
спонтанная электрическая активность. При использовании стимулятора DDD стимуляция и восприятие происходят и в предсердиях, и в желудочках, а ответ кардиостимулятора на восприятие идет двояким способом: импульс, воспринятый в предсердиях, подавляет стимуляцию предсердий и вызывает стимуляцию желудочков после задержки, имитируя физиологическую
последовательность АВ-проведения. Четвертая буква обозначает наличие (R) или отсутствие (O) ч
низма (реактивность частоты ритма), который модулирует ЧСС
независимо от внутренней активности сердца (например, во
время физической нагрузки). Пятую букву используют для обозначения мультисайтовой стимуляции, присутствует ли она в
предсердиях (А), желудочках (V), в предсердиях и желудочках
(D), или ни в предсердиях, ни в желудочках (О).
Имплантация кардиостимулятора осуществляется под
местной анестезией в строго асептических условиях. В периоперационном периоде используют системную антибиотикопрофилактику, особенно это актуально для пациентов с
протезированными клапанами сердца или клапанными пороками. Электроды внедряют в Vena cephalica, после венесекции или используют слепую пункцию подключичной
вены. Кардиостимулятор помещают в подкожный карман,
который формируют в передней верхней части грудной
стенки над большой грудной мышцей. Для подтверждения
правильного расположения стимуляционных электродов и
исключения пневмоторакса после имплантации кардиостимулятора обязательно выполняют рентгенографию грудной
клетки в прямой и боковой проекциях.
После имплантации электродов обязательным является
проведение специальных электрофизиологических измерений: определение порога предсердной и желудочковой стимуляции; определение амплитуды собственной P-волны при
предсердной стимуляции и комплекса QRS при желудочковой стимуляции; измерение сопротивления электрода (им-
астотно-адаптивного меха-
267
педанса); оценка экстракардиальной ЭКС (оценка возможной стимуляции диафрагмы) при стимуляции с высоким напряжением (10 V).
Программирование электрокардиостимулятора позво-
ляет регулировать режим электростимуляции после имплантации, адаптируя его к соответствующим клиническим
условиям. Передача программы на кардиостимулятор осуществляется специальным программатором с помощью радиочастотной системы.
Осложнения электрокардиостимуляции.
Имплантация электрокардиостимулятора, являясь инвазив-
ной процедурой,
Кровотечение/кровоподтек/гематома
Боль/дискомфорт
Инфекционные осложнения
Расхождение краев раны
влечет за собой риск осложнений (табл. 17).
Таблица 17
Осложнения
Интраоперационные
Специфические
Пневмоторакс/гемоторакс/гемомедиастинит
Аритмия (асистолия, предсердная/желудочковая аритмия)
Воздушная эмболия / подкожная эмфизема
Перфорация миокарда/тампонада
Смещение левостороннего электрода
Повреждение лучевого сплетения
Механические (связанные с электродом)
Дислокация электрода (смещение)
Разрыв проведения
Нарушение изоляции
Венозный тромбоз / синдром верхней полой вены / легочная эмболия
268
Окончание табл. 17
Связанные с устройством
Эрозия
Миграция
Травматическое повреждение
Функциональные
Стимуляция диафрагмы, грудной мышцы
Сенсинг миопотенциалов
Внешние электромагнитные помехи
Гипердетекция
Гиподетекция
Повышение порога
Преждевременное истощение батареи
Поломка кардиостимулятора
Связанные с ритмом
Кардиостимулятор – опосредованная тахикардия
Гемодинамические
Синдром кардиостимулятора
Нарушение вегетативной регуляции
Психологические
Тревога, депрессии, проблемы адаптации
Тахиаритмия
Тахиаритмии подразделяют на наджелудочковую и
желудочковую. При этом термин «наджелудочковые тахиаритмии» включает в себя предсердные экстрасистолы,
наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий.
Наджелудочковая тахикардия, в свою очередь, включает в
себя предсердную тахикардию, трепетание предсердий и
АВ-узловую тахикардию. По частоте встречаемости среди
наджелудочковых аритмий на первом месте стоят пред-
269
сердные экстрасистолы, затем фибрилляция предсердий и
трепетание предсердий. Желудочковые тахиаритмии –
желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков.
В основе тахиаритмий, так же как и брадиаритмий, ле-
жат нарушения образования импульсов либо их проведения.
Нарушение проведения импульса – повторный вход возбуждения (re-entry) – основной механизм устойчивых пароксизмальных тахикардий, такие аритмии называются реципрокными. Постоянная циркуляция импульса по контуру
повторного входа возбуждения дает устойчивую тахикардию. Пароксизмы реципрокных тахикардий можно искусственно вызывать и купировать при помощи экстрастимулов
и учащающей стимуляции. Это позволяет дифференцировать реципрокные тахиаритмии от тех, что вызваны псевдоавтоматизмом (триггерной активностью).
Нарушение образования импульса, приводящее в тахиа-
ритмиям, – повышение автоматизма и псевдоавтоматизм.
Автоматиз
проводящей системы предсердий, АВ-узле и системе Гиса–
Пуркинье. Причинами повышенного автоматизма и псевдоавтоматизма являются несколько причин: избыток катехоламинов, электролитные нарушения, ишемия миокарда или
гипоксия, механические факторы, действие лекарственных
средств. Тахикардию, вызванную нарушениями автоматизма, нельзя запустить или купировать при помощи ЭКС.
Предсердная экстрасистолия. Предсердные экстра-
систолии обычно не влияют на прогноз и не сопровождаются жалобами. Иногда приводят к ощущению перебоев в работе сердца, а при наличии анатомических предпосылок – к
трепетанию предсердий и могут запускать пароксизмы. Источником экстрасистол могут быть различные участки правого или левого предсердия. На ЭКГ: преждевременный
деформированный зубец Р, за экстрасистолой следует компенсаторная пауза. Компенсаторная пауза неполная (сумма
мом в норме обладают кардиомиоциты в СУ,
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]