Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
пред- и постэкстрасистолического интервала РР короче
двух синусовых интервалов РР).
В большинстве случаев лечения не требуется. Лечение
может понадобиться если экстрасистолы запускают пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Лечение состоит в
устранении провоцирующих факторов (алкоголь, курение,
адреностимуляторы) и назначении β-адреноблокаторов.
Фибрилляция предсердий. Это аритмия, которая ха-
рактеризуется кажущейся разрозненностью деполяризаций
предсердий в отсутствие их
Фибрилляция предсердий встречается в двух формах – пароксизмальной и постоянной. Пароксизмы встречаются на
фоне разнообразных сердечных и легочных заболеваний,
которые сопровождаются гипоксией, метаболическими и
гемодинамическими нарушениями. Постоянная форма –
обычно следствие органических заболеваний сердца, чаще
при пороках сердца, гипертонической болезни, легочном
сердце, ДМПП. Иногда фибрилляция предсердий – первое
проявление тиреотоксикоза.
Клинические проявления аритмии сводятся к сле-
дующему: артериальная гипотония, одышка и стенокардия
вследствие высокой ЧСС; остановка синусового узла перед
восстановлением синусового ритма сопровождается обмороками; системная эмболия (в результате циркуляторного
стаза в ушке левого предсердия или полости ЛП формируются тромбы); отсутствие предсердной подкачки ведет к
уменьшению сердечного выброса, что вызывает повышенную утомляемость. Длительная фибрилляция предсердий с
высокой ЧСС может вызвать аритмогенную кардиомиопа-
тию.
На ЭКГ электрическая активность предсердий может
быть зафиксирована в виде небольших нерегулярных колебаний изолинии различной амплитуды и структуры, которые носят название f-волны, со скоростью 350–600 уд./мин.
Ритм желудочков хаотичный и составляет 100–160 уд./мин.
эффективных сокращений.
271
Все f-волны не проводятся к желудочкам, многие импульсы
не регистрируются из-за столкновения волновых фронтов
либо предсердные импульсы блокируются в АВ-соединении
и не доходят до желудочков. Такое явление называется
скрытым проведением.
Лечение. Цель лечения пациентов с фибрилляцией
предсердий – снижение риска тромбоэмболий, контроль
желудочкового ритма во время фибрилляции предсердий
и/или восстановление и поддержание синусового ритма.
В настоящее время не выявлены преимущества одной стратегии над другой (контроль ЧСЖ или контроль ритма). Существует общее правило, по которому бессимптомным пациентам, у которых ФП была выявлена в ходе проведения
стандартной ЭКГ, контроль над ритмом не требуется, достаточно осуществлять контроль над ЧСЖ. Важно помнить,
что тактика контроля над ритмом не может заменить антикоагул
сульта.
ров, антагонистов кальция. После снижения частоты выполняют попытку восстановления синусового ритма с помощью кардиоверсии: медикаментозной (антиаритмические
препараты класса Iа или Iс) или электрической. Если в течение 24 ч синусовый ритм восстановить не удалось, показана
электрическая кардиоверсия.
то, чтобы снизить риск тромбоэмболии, за 2 нед. до кардиоверсии назначают антикоагулянтную терапию, которую
продолжают еще две недели после каждой попытки восстановления ритма. Перед кардиоверсией рекомендуется назначать ЧПЭхоКГ с целью выявления тромбов в ЛП.
В случае отсутствия тромбов, рекомендуется сразу начать
кардиоверсию, а после назначить антикоагулянтную терапию. В случаях, когда синусовый ритм восстановить не удается, а вероятность повторных пароксизмов очень велика,
янтную терапию для снижения риска развития ин-
ЧСС контролируют путем назначения β-адреноблокато-
Если фибрилляция предсердий длится более 48–72 ч,
272
следует ограничиться контролем за ЧСС (β-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция). Если же частоту сокращений желудочков сократить не удается (происходит крайне редко), то выполняют деструкцию АВ-узла с последующей имплантацией ЭКС. При восстановлении синусового
ритма для профилактики пароксизма назначают антиаритмические препараты класса Ia, Ic, III.
Постоянная форма фибрилляции предсердий требует
постоянного приема непрямых антикоагу
Немедикаментозные методы лечения ФП. Радио-
частотная катетерная абляция ФП. Показания: пароксиз-
мальная и персистирующая ФП при отсутствии структурных поражений сердца на фоне рефрактерности к лекарственной антиаритмической терапии. Цель абляции – изоля-
ция легочных вен или абляция широкой области задней поверхности левого предсердия вокруг легочных вен. Процедуру
изоляции легочных вен можно выполнять с картированием
легочных вен для определения местонахождения скрытых точек электрической связи между легочными венами и предсердием либо выполнять абляцию, основанную на анатомии. Радиочастотная катетерная абляция успешна в 70–85% случаев у
пациентов с пароксизмальной формой ФП и у 50–70% пациентов с постоянной ФП. Непосредственно после абляции следует применять низкомолекулярный гепарин или в/в гепарин с
последующим переходом на непрямые антикоагулянты в течение как минимум 2 мес. В дальнейшем в соответствии со
шкалой риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с
фибрилляцией предсердий (CHADS 2) определяются показания к дальнейшему приему оральных антикоагулянтов.
Хирургические методы лечения ФП: классическая опе-
рация Maze («Лабир
Maze с использованием радиочастотной моно- или биполярной абляции, миниинвазивные вмешательства с использованием миниторакоскопии и применением различных вариантов эпикардиальной абляции.
инт»), модифицированная операция
лянтов (варфарин).
273
Согласно рекомендациям AHA/ACC устранение ФП
одновременно с другими хирургическими процедурами показано пациентам с симптоматической ФП. Пациентам с
пароксизмальной и персистирующей ФП при одномоментной коррекции митрального порока показано выполнение
абляции в левом предсердии, при постоянной форме ФП
или одномоментной коррекции митрально-трикуспидального порока показано выполнение биатриальной абляции.
При операциях по поводу ИБС или аортального порока
проводится эпикардиальная абляция устьев легочных вен и
ушка левого предсердия с ушиванием последнего.
Классическая операция и модифицированная процедура
Maze выполняются при вскрытии полостей левого и правого предсердия. Обе процедуры показаны пациентам при наличии структурной патологии сердца (патология клапанного аппарата). Операция Maze впервые выполнена J. Cox и
претерпела три модификации. Процедур
техникой выбора при хирургической коррекции ФП и основана на теории множественных кругов macro re-entry, которые
формируются вокруг анатомических образований: устьев
легочных вен и коронарного синуса, верхней и нижней полых вен, ушек левого и правого предсердий, отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путе
вдоль митрального и трикуспидального клапанов хирургическими разрезами с последующим наложением швов. Разрезы проводятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться
в эту же точку без пересечения линии шва (принцип лабиринта). Тем самым обеспечивается один маршрут следования электрического импульса из
с многочисленными тупиками по пути, чтобы обеспечить
активацию всего миокарда предсердий одновременно.
При модифицированной процедуре Maze отдают пред-
почтение биполярным радиочастотным электродам, с по-
синусового узла к АВ-узлу
а Maze III является
й проведения
274
мощью которых выполняют линейные повреждения со стороны эндокарда вокруг легочных вен, между площадками
правых и левых легочных вен, линейные повреждения от
легочных вен к ушку левого предсердия и кольцу митрального клапана, ушко левого и правого предсердий ушивается
для снижения риска тромбоэмболий.
Для хирургического лечения изолированной ФП при
отсутствии структурной патологии сердца испол
инвазивную торакоскопическую методику изоляции легочных вен единым блоком («box lesion») с ушиванием ушка
предсердий.
Трепетание предсердий. В основе трепетания пред-
сердий лежит механизм повторного входа возбуждения.
Контур чаще всего находится в правом предсердии. Почти
всегда трепетание является следствием органического поражения сердца, так же как и мерцательная аритмия, может
появляться в первые дни после операции на открытом сердце. Трепетание имеет не длительное течение, если же длится больше недели, то, как правило, переходит в мерцание
предсердий.
Частота предсердных сокращений составляет 250–
350 уд./мин, а желудочковых – в два раза меньше. Если снизить частоту сокращений до 220 уд./мин, например препаратами, улучшающими АВ-проведение, то можно наблюдать соотношение сокращений предсердий и желудочков
1:1, а ЧСЖ при этом резко возрастает.
На ЭКГ трепетание определяется наличием f-волн пи-
лообразной формы с правильным ритмом, которые всегда
хорошо определяются в отведениях II, III, aVF, V1.
Лучший способ лечения пароксизмов – электрическая
кардиоверсия. После операций на сердце, при инфаркте
миокарда восстановить синусовый ритм можно при помощи
учащающей эндокардиальной ЭКС: предсердия стимулируют с частотой на 15–30% выше частоты предсердного ритма. В целом ЭКС в лечение тахиаритмий используется поч-
ьзуют мини-
275
ти исключительно для купирования желудочковых тахиаритмий, в лечении наджелудочковых – ее вытеснила радио-
частотная катетерная абляция, в частности при трепетании предсердий абляция перешейка предсердной ткани между отверстием нижней полой вены и кольцом трикуспидального клапана.
Желудочковые тахиаритмии. Желудочковая тахикар-
дия представляет собой относительно упорядоченную тахиаритмию с дискретностью комплекса QRS. Выделяют
устойчивую ЖТ продолжительностью более 30 с, требующую неотложного лечения; неустойчивую ЖТ (три и более
комплекса длительностью менее 30 с); мономорфную или
полиморфную. ЧСС при ЖТ может варьировать от 100 до
300 и более в минуту. При высокой частоте комплекс QRS
бывает невозможно отличить от Т-волны. Такой тип ЖТ относят к трепетанию желудочк
дочков – хаотичная тахиаритмия без дискретности комплекса QRS. Сначала наблюдается крупноволновая ФЖ, затем
по мере убывания жизнеспособности сердца наблюдают
мелковолновую. В дальнейшем вся электрическая активность прекращается.
Желудочковые тахиаритмии являются наиболее частым
механизмом остановки сердца, приводящим к внезапной
сердечной смерти.
Основная причина желудочковых тахиаритмий – ИБС.
Другими причинами могут являться кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, удлинение интервала QT, побочное действие лекарственных препаратов (антиаритмические препараты, вызывающие удлинение интервала QT).
Клинические проявления. Высокая ЧСС, отсутствие
предсердной подкачки, нарушение последовательности возбуждения желудочков приводят к снижению сердечного
выброса и, как следствие, – гипотонии и обморокам. Прогноз при желудочковой тахикардии зависит от основного
ов. Фибрилляция желу-
276
заболевания. Так, если устойчивая желудочковая тахикардия развивается в первые 6 нед. после инфаркта миокарда,
прогноз неблагоприятный. Неустойчивая ЖТ повышает
смертность в три раза у больных, перенесших инфаркт миокарда. Благоприятный прогноз наблюдается у пациентов без
органического поражения сердца, риска внезапной смерти
почти нет.
Лечение. Спектр методов лечения ЖТ включает меди-
каментозную терапию, имплантацию устройств, хирургические методы и техники катетерной абляции.
Имплантация дефибриллятора. Основные показания к
имплантации дефибриллятора: желудочковая тахикардия с
тяжелыми нарушениями гемодинамики или фибрилляция
желудочков, при которых не удается подобрать терапию
или риск ВСС остается высоким, несмотря на подобранное
лечение, либо на фоне лечения сохраняются обмороки, причина которых неясна; не поддающееся лечению уд
интервала QT с частыми пароксизмами пируэтной тахикардии.
Функция ИКД заключается в непрерывном монитори-
ровании сердечного ритма, распознавании и купировании
угрожающих жизни желудочковых аритмий. В ИКД используется две системы электродов: одна для восприятия
желудочкового сигнала или его стимуляции, другая – для
доставки энергии дефибрилляции. Программный алгоритм
устройств позволяет различать наджелудочковые аритмии
от желудочковой тахикардии.
Техника операции не отличается от имплантации ЭКС.
После имплантации электродов выполняют измерение порога дефибрилляции (ПДФ), что требует индукции желудочковой тахикардии. Для подтверждения стабильности работы ИКД через 7–14 дней после выписки из стационара
может понадобиться повторное исследование ПДФ и программация. Контрольные осмотры с тестированием заряда
генератора, сенсорных и стимулирующих функций ИКД
линение
277
проводятся с 1–3-месячным интервалами. Внедрение интернет-технологий в процесс мониторирования пациентов с
имплантированными устройствами позволяет контролировать работу устройства и состояние пациента с помощью
удаленного доступа.
Радиочастотная абляция при желудочковых аритмиях.
У пациентов без структурного заболевания сердца (некоронарогенные желудочковые аритмии) обычно отмечаются
лишь одиночные очаги ЖТ и катетерная абляция оказывается высокоэффективной. Согласно данным инвазивного
картирования у пациентов с некоронарогенными ЖТ в 80%
случаев желудочковая аритмия регистрируется из выводного отдела правого, реже – левого желудочков.
У пациентов с выраженными структурными заболева-
ниями сердца, особенно после перенесенного ИМ, часто
отмечаются множественные очаги ЖТ. Катетерная абляция
одного очага у таких пациентов может оказать лишь паллиативный эффект и не ус
дах антиаритмического лечения. Результаты картографических исследований показывают, что область, ответственная
за развитие желудочковой тахикардии, обычно располагается в пограничной зоне между жизнеспособным миокардом и
постинфарктным рубцом и соответствует наличию живых
волокон миокарда в фиброзной ткани. У большинства пациентов ИБС со сниженной функцией левого желу
лудочковыми аритмиями аритмогенный очаг располагается
в межжелудочковой перегородке в области акинеза или
дискинеза миокарда в зоне верхушки сердца.
У пациентов ИБС с низкой фракцией выброса и желу-
дочковыми тахиаритмиями рекомендуется комплексный
хирургический подход с полной реваскуляризацией миокарда, ремоделированием левого желудочка (аневризмэк
мия) и пластикой митрального клапана в сочетании с хирургической абляцией аритмогенных очагов. В послеоперационном периоде рекомендуется электрофизиологическое
траняет потребность в других ви-
дочка и же-
то-
278
исследование и в случаях возникновения желудочковой тахикардии при проведении провокационной пробы показано
использование амиодарона или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Кроме перечисленных выше методов используют «пря-
мое» хирургическое вмешательство, направленное на разрушение и/или изоляцию аритмогенного очага. Все прямые
хирургические вмешательства можно разделить на две
группы: изоляционные (методы хирургической резекции),
направленные на изоляцию аритмогенной зоны от нормального миокарда, и абляционные, обеспечивающие разрушение аритмогенного очага или одного из путей, образующих
re-entry. В настоящее время используют комбинацию этих
двух методик. Эндокардиальная резекция – методика, основанная на результатах клинических исследований и экспериментальных испытаний на животных и на факте, что
аритмии после ИМ в большинстве слу
субэндокардиальной границе между здоровыми и инфарктцированными участками ткани. Методика заключается в
отслоении от эндокарда слоя толщиной 1–3 мм, около края
аневризмы, в котором с помощью картирования была зафиксирована область наиболее ранней активации во время
ЖТ.
чаев возникают на
279
ОСНОВНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА
ДИСЦИПЛИНЫ «ГОСПИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ»
(РАЗДЕЛ «СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ»)
Учебно-методический комплекс дисциплины «Госпиталь-
ная хирургия» разработан в рамках Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело» (060101), в
структуре основных образовательных программ относится к циклу профессиональных дисциплин.
Учебно-методический комплекс адресован студентам 5-го и
6-го курсов медицинского факультета РУДН, обучающихся по
специальности «Лечебное дело».
На
ние раздела: «Сердечно-сосудистая хирургия».
зва
Цель раздела – научить студентов уметь диагностировать
хирургические болезни в их многообразном проявлении, определять выбор метода их лечения и профилактики.
В процессе обучения особое внимание уделяется клиниче-
скому воспитанию студентов; умению всестороннего обследования хирургических больных и умению обобщить полученные
я ди
данные для построения диагноза, проведени
диагностики; ориентации студентов на мотивированную самообразовательную деятельность для успешного освоения программного материала учебного раздела.
В результате освоения программы студент должен:
1) знать:
– этиологию, патогенез и меры профилактики наиболее час-
то встречающихся заболеваний;
– современную классификацию заболеваний;
– клиническую картину, особенности течения и возможные
осложнения наиболее распространенных заболеваний, протека-
чной
ющих в типи
форме у различных возрастных групп;
фференциальной
280
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]