Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие
.pdf
А.Г. ФАЙБУШЕВИЧ, В.Ю. БАРАНОВИЧ, Г.И. ВЕРЕТНИК,
Д.А. МАКСИМКИН, Ж.Б. ДАНДАРОВА, М.А. ЧИНИКОВ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ
Учебное пособие
Москва
Российский университет дружбы народов
2013
УДК 617-089(07)
ББК 54.573.651
Ф17
У т в е р ж д е н о
РИС Ученого совета
Российского университета
дружбы народов
Р е ц е н з е н т ы:
заведующий кафедрой хирургических инфекций
Института усовершенствования врачей
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр
им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ,
лауреат Государственной премии РФ, профессор, д.м.н. С.А. Матвеев;
руководитель отдела хирургии сосудов НИЦ
Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова,
заведующий отделением хирургии сосудов № 2 НУЗ ЦКБ № 2
им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», профессор, д.м.н. И.Г. Учкин
Файбушевич, А. Г.
Ф17 Сердечно-сосудистая хирургия в вопросах и ответах: учеб.
пособ. [Текст] / А. Г. Файбушевич, В. Ю. Баранович,
Г. И. Веретник, Д. А. Максимкин, Ж. Б. Дандарова,
М. А. Чиников. – М. : РУДН, 2013. – 292 с. : ил.
ISBN 978-5-209-05402-3
В учебном пособии рассматриваются вопросы, включенные в экзамен по госпитальной хирургии (раздел «Сердечно-сосудистая хирургия»).
Предназначено для студентов старших курсов медицинского фа-
культета РУДН, интернов, клинических ординаторов, аспирантов.
ISBN 978-5-209-05402-3 УДК 617-089(07)
ББК 54.573.651
© Коллектив авторов, 2013
© Российский университет дружбы народов, Издательство, 2013
ВВЕДЕНИЕ
Данное учебное пособие составлено по вопросам, включенным в билеты курсового экзамена по госпитальной хирургии (раздел сердечно-сосудистая хирургия) и государственного экзамена по хирургии медицинского факультета
Российского университета дружбы народов.
Пособие ориентировано в первую очередь на студентов
старших курсов медицинского факультета РУДН, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальностям хирургия, сердечно-сосудистая хирургия и рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение.
Основная цель пособия – обобщить знания по одному
из важных направлений современной медицины, облегчить
подготовку к экзаменам. В то же время данное пособие ни в
коей мере не может заменить специализированную учебную
и научную литературу.
3
4
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ
5
6
ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Хроническая ишемия головного мозга
Хроническая ишемия головного мозга – это медленно
прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая
вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения
мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения.
Этиология и патогенез. В основе патогенеза развития
ишемии мозга лежит два механизма:
– редуцированный кровоток – уменьшение скорости
кровотока дистальнее стеноза;
– артерио-артериальная эмболия – разрушение атеросклеротической бляшки под действием гемодинамической волны с ее изъязвлением, образованием тромбов на ее поверхности и развитием артерио-артериальной эмболии в мозговые артерии.
Основные причины хронической ишемии головного
мозга:
– атеросклероз (около 80% пациентов);
– неспецифический аортоартериит;
– фибромускулярная дисплазия;
– патологическая извитость брахиоцефальных артерий
(петлеообразование и перегиб – kinking).
Клиническая картина. В основном проявляется раз-
личными симптомами дисциркуляторной энцефалопатии.
На начальных стадиях заболевания пациентов часто беспокоят головная боль, несистемное головокружение, шум в
голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, так называемый цефалгический синдром. По мере
7
прогрессирования заболевания развивается вестибуло-атаксический синдром, проявляющийся головокружением, не-
устойчивостью при ходьбе, координаторными нарушениями; пирамидный синдром, проявляющийся анизорефлексией, мимической асимметрией, оживлением рефлексов орального автоматизма. Достаточно характерными для таких пациентов являются разнообразные по форме психические
расстройства. Если на начальных стадиях они носят характер астенических, астенодепрессивных и тревожно-депрессивных нарушений, то во 2-й и особенно в 3-й стадии к
ним присоединяются выраженные дисмнестические и интеллектуальные расстройства, формирующие синдром сосудистой деменции, выходящий в клинической картине нередко на первое место.
У некоторых пациентов заболевание протекает абсолютно бессимптомно, что обусловлено компенсацией кровообращения с противоположной стороны.
При осложненн
цесса (размягчение атеросклеротической бляшки, изъязвление), у пациентов возникают так называемые транзиторные ишемические атаки (ТИА) – преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые могут проявляться различными неврологическими нарушениями (геми- и монопарезы, гипостезия по гемитипу, в одной конечности, в пальцах; нарушением речи (чаще частичная моторная афазия); оптико-пира
ными полностью регрессировать в течение 24 ч. В случае
развития острого нарушения мозгового кровообращения
(инсульта) неврологическая симптоматика постепенно
нарастает в течение нескольких дней. У некоторых пациентов происходит частичный регресс неврологической симптоматики в течение нескольких недель (малый инсульт).
Диагностика. В большинстве случаев, особенно в слу-
чае бесси
ской ишемии мозга устанавливается при плановом обследо-
мптомного течения заболевания, диагноз хрониче-
ом течении атеросклеротического про-
мидным синдромом, способ-
8
вании по поводу различных сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая то, что данный контингент пациентов – больные мультифокальным атеросклерозом, выполнение УЗДС
брахиоцефальных сосудов является обязательным стандартом диагностики, так называемым скрининг-тестом для выявления патологии брахиоцефальных сосудов. Несмотря на
то что эти методы позволяют определить степень стеноза и
выявить структуру атеросклеротической бляшки и ее склонность к изъязвлению и распаду, они могу
ваны лишь для лоцирования сосудов шеи. В отношении интракраниальных отделов внутренней сонной артерии важная диагностическая роль отводится рентгеноконтраст-
ной ангиографии.
Альтернативами рентгеноконтрастной ангиографии в
настоящее время выступают КТ-ангиография (спиральная и
мультиспиральная), которая обладает более высокой чувствительностью, особенно в случаях патологической извитости или ситуациях, когда необходимо оценить близлежащие
мягкие ткани.
Лечение. Лечению должны подвергаться как пациенты,
перенесшие нарушение мозгового кровообращения, так и
пациенты, у которых клиника протекает пока еще без грозных осложнений. Хирургическое лечение нельзя рассматривать как абсолютно самостоятельный метод лечения ишемии
мозга. Хирургические вмешатель
ной частью комплексного лечения таких больных, которое
включает в себя гипотензивную, гиполипидемическую, антиагрегантную терапию, препараты, нормализующие реологические свойства крови, венозный отток, микроциркуляцию, обладающие ангиопротекторными и нейротрофическими свойствами.
В настоящее время широко используются открытая
каротидная эндартерэктомия (просвет сосуда восстанавливается после удаления единым комплексом атеросклеротической бляшки, интимы и меди
ства должны быть состав-
и) и стентирование внут-
т быть использо-
9
ренней сонной артерии с использованием средств для дистальной защиты от эмболии.
Результаты эндоваскулярных вмешательств, благодаря
использованию средств для защиты от эмболии, по своей
эффективности и безопасности практически не различаются, поэтому каротидная эндартерэктомия выполняется в последнее время преимущественно пациентам с тяжелым поражением на фоне массивного кальциноза.
Кожный разрез при выполнении каротидной эндартерэктомии начинают позади мочки уха, от нижнего края сосцевидного отростка, и ведут по внутреннему краю кивательной мышцы до границы между средней и нижней третями шеи. Во время операции пережимаются общая, наружная и внутренняя сонные артерии. Разрез артерии производят по наружной поверхности общей сонной артерии. Если
бляшка непротяженная и
можно не вскрывая просвет внутренней сонной артерии.
Операция завершается в этом случае прямым ушиванием
артерии.
В случае, если бляшка протяженная, вскрывается просвет внутренней сонной артерии, а операция завершается
наложением заплаты. Для определения необходимости использования внутреннего шунта измеряют ретроградное артериальное давление в общей сонной артерии и осуществляют контроль линейной скорости кровотока по средней
мозговой артерии путем транскраниального допплеровского
мониторирования. Принципиально важен порядок снятия
зажимов с артерии. Первым снимается зажим с общей сонной артерии, затем с наружной и в последнюю очередь с
внутренней сонной артерии.
При ишемических инсультах ц
сроки от начала заболевание проведение селективного тромболизиса. Часто проведение селективного тромболизика комбинируется с установкой стента – это обеспечивает надежное восстановление кровотока в проблемном сосуде.
видно ее окончание, то удалить ее
елесообразно в ранние
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]