Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
1998; S. I. Johannessen, 2011; A. Khan и соавт., 1999; E. H. Kossoff и
соавт., 2001; J. W. A. S. Sander и соавт., 1991; и др.) следующие негативные влияния противоэпилептических препаратов на психику
больных эпилепсией.
Барбитураты. — Степень седативного влияния различна и у
некоторых пациентов может проявляться при весьма низких дозировках. Страдает краткосрочная память. У детей возможно гиперактивное поведение с агрессивностью и раздражительностью,
у взрослых и
пожилых — проявления депрессии, сонливости, ле-
таргия, депрессия, атаксия.
Карбамазепин (тегретол, финлепсин). — Атаксия, сонливость,
усталость. У некоторых пациентов отмечаются черты агрессивности в поведении, психозы.
Фенитоин (дифенин). — Утомляемость, когнитивные и аффективные расстройства, поведенческие расстройства, расстройства влечений, сонливость, бессонница, нервозность, тремор, анорексия, психоз.
Препараты вальпроевой кислоты. — В дозах, превышающих
среднетерапевтические
, оказывают отчетливое седативное действие. Реже — вызывают преходящие проявления агрессивности.
При длительном применении вальпроатов возможно развитие
«вальпроевой энцефалопатии» с тремором, атаксией и расстройствами сознания.
Сукцинимиды. — В некоторых случаях при повышении дозировок бра-дифрения, либо повышенная раздражительность, страхи, агрессия, анорексия. В редких случаях — развитие психоза.
Бензодиазепины. — Утомляемость, физическая
и психическая
слабость на фоне некоторой заторможенности, у детей — эпизоды
раздражительности и гиперактивного поведения.
Вигабатрин. — Наиболее часты утомляемость, психическая и
физическая слабость, раздражительность и агрессивность, у некоторых пациентов проявления депрессии. Чаще, чем при лечении
другими антиконвульсантами, развиваются психозы. В редких
случаях — «вигабатриновая энцефалопатия» с признаками измененного сознания.
Ламотриджин. —
Редко преходящие проявления агрессии,
ажитации; сонливости или бессонницы, анорексии, утомляемости, раздражительности, тремора, атаксии, импульсивности, непоседливости, эпизоды спутанности сознания, психозы.
261
Фелбамат. — Седативное действие, раздражительность, утом-
ляемость, депрессии.
Габапентин. — Депрессии, раздражительность, беспокойство,
утомляемость, нарушения мышления, амнезия, изменения аппетита, расстройства сна, тревога, тремор, атаксия, импотенция.
Окскарбазепин. — Агрессивность, утомляемость, обнубиляция, нарушения концентрации внимания, расстройства сна,
страхи, депрессии, психическая лабильность, ажитация, амнезия,
астения, атаксия, тремор.
Тиагабин. — Слабость, утомляемость, раздражительность, нарушения концентрации внимания
, нарушения памяти, понижен-
ное настроение, эмоциональная лабильность, психозы.
Tiagabine. — Weakness, fatigue, irritability, the disturbance of the
concentration of attention, disturbance of memory, the lowered mood,
emotional lability, psychoses.
Топирамат. — Слабость, утомляемость, психозы, депрессии,
спутанность сознания, нарушения концентрации внимания, замедление ассоциативных процессов, амнезия, эмоциональная лабильность, страхи, раздражительность.
Леветирацетам. — Сонливость, головокружение, анорексия,
атаксия, астенический синдром, тремор, амнезия, агрессия, ажитация, депрессия, тревога, психозы.
Зонисамид. — Сонливость, атаксия, анорексия, ажитация, раздражительность, депрессии, психозы.
Лакосамид. — Сонливость, тремор, сниженная координация,
депрессия, усталость.
Руфинамид. — Сонливость, бессонница, анорексия, тревога.
Стирипентол. — Потеря аппетита, заторможенность, когнитивное снижение, атаксия, агрессия, анорексия, расстройства сна,
возбудимость, гиперкинезия, раздражительность.
Мы придерживаемся взгляда, согласно которому понятие
альтернативного психоза должно использоваться только в явных
случаях «замены» припадка психозом в результате терапевтического
воздействия, но никак не в более широком смысле. Как
показали наши исследования, при оценке динамики и особенностей чередования синдромов при эпилепсии, в том числе и при
многолетнем ее медикаментозном лечении, необходимо исходить
из того, что вслед за личностными изменениями по так называемому эпилептическому типу, являющимися наиболее ранним
262
дифференциально-диагностическим признаком, у больных наступает период активного развития пароксизмального синдрома,
а этот последний сменяется у них периодом преобладания в клинической картине болезни психотических расстройств, которые
нередко, в свою очередь, уступают место стадиям формирования
эпилептической деменции.
Каково влияние регулярной противоэпилептической терапии
на формирование подобного стереотипа развития эпилептической
болезни — ответ
на этот вопрос может быть, вероятно, получен в
ходе специальных исследований.
Целью настоящей главы является изучение возможностей
комбинированного лечения эпилепсии с использованием противопароксизмальной терапии, психофармакотерапии, психотерапии и
социотерапии.
Сочетание противосудорожного (М. David и соавт., 1953) и
антипсихотического (J. Delay и соавт., 1953) эффектов аминазина
с самого начала его применения привлекало внимание многих исследователей.
При острых эпилептических психозах J. Delay и соавт. (1953) рекомендовали применение препарата одновременно с
физическим охлаждением. Эффективным было применение аминазина при эпилептическом делирии, кататоническом возбуждении и различных других формах острого эпилептического психоза
(Т. А. Невзорова, 1960; Е. С. Ремезова, 1965, и др.). Рекомендовалось использование аминазина для потенцирования действия барбитуратов в
целях сглаживания и предупреждения эксплозивно-
сти у больных (Н. П. Стаценко, 1961; В. С. Поздняков, 1963, и др.).
При лечении больных предлагалось комбинировать амина-
зин с антидепрессантами и транквилизаторами (В. П. Беляев,
1964; Л. П. Лобова и Т. А. Доброхотова, 1964; В. С. Поздняков,
1967 и др.). Действие антиконсультантов противопоставля-
лось эффективности хлорпромазина и этаперазина
при лечении
галлюцинаторно-параноидных состояний и кататонических проявлений (Т. Negishi, 1965; В. С. Поздняков, 1967). Эффективным
при лечении эпилептических психозов признавалось сочетание
карбамазепина с аминазином, тизерцином или галоперидолом
(Т. А. Невзорова, 1960, и др.).
Если все же учесть, что в России на протяжении многих деся-
тилетий преобладающее число больных эпилепсией, находящих-
263
ся под наблюдением участкового психиатра, принимают активное
медикаментозное лечение так называемыми противосудорожными препаратами и первоначальный смысл понятия альтернативного психоза в значительной мере сохраняет свое значение, единственно адекватным методическим подходом к проверке правомерности существования данного понятия следует признать клиническое исследование.
Для ряда работ периода 1970—1980-х годов было
характерно
стремление обобщить многолетнюю практику активного лечения
эпилептических психозов, найти новые методы к лечению терапевтических резистентных случаев. Для преодоления многообразных переплетающихся между собой обратимых и необратимых
синдромов в качестве обоснованного терапевтического подхода
к решению проблемы предлагалось комбинированное лечение
(L. Diehl и Н. Helmchen, 1973). Как прогностически неблагоприятные в плане терапевтического прогноза
оценивались случаи
сочетания большого полиморфизма припадков с транзиторными
и особенно с затяжными психотическими состояниями (Е. С. Ремезова, 1974; В. P. Hermann и соавт., 1982). В качестве соответствующей профилактической меры использовалось взаимное
потенцирование и длительное применение противосудорожных
и психотропных средств в малых и средних дозах (Р. Г. Голодец,
1971; О. З. Голубков и Р
. Г. Гисматулина, 1971; A. Stoudemire и со-
авт., 1983).
Например, в связи со снижением эффективности карбамазепина после 1,5-2 лет его непрерывного применения рекомендовалось
для лечения депрессивно-ипохондрических состояний комбинировать этот препарат со смесью Серейского, люминалом, гексамидином, хлораконом, препаратами брома, седуксеном, тазепамом,
элениумом, тизерцином (Р. Е. Гальперина и соавт., 1971; М. В. Левин
и соавт., 1971), амитриптилином (Н. Н. Андреева, 1972), либо
назначать его в качестве добавочного средства к основному противосудорожному лечению (В. Ф. Лексикова, 1971; V. Below, 1973;
Л. Я. Висневская 1976).
С учетом возможности развития психоза в период прекращения припадков предусматривалось наряду с противосудорожными средствами длительное применение психотропных препаратов (Н. Helmchen, 1973; 3.Д. Гаврилюк, 1981; D. Blumer, 1982, и
264
др.). В частности — триптизола и лептрила (Р. Г. Голодец, 1971;
Ю. И. Афанасьев и соавт., 1972), нейлептила (В. К. Каубиш и соавт., 1971), мезоридазина (Ю. И. Афанасьев, 1975), нитразепама
(М. Ш. Вольф и соавт., 1973; J. Huszar и соавт., 1973), хлорметиазола (Н. Gebelt, 1973), сультиама (J. Huszar и соавт., 1973, и др.),
мельперона (S. Kosanic, 1979).
При затяжных эпилептических психозах указывалось на воз-
можность
достижения различного качества терапевтических ремиссий при массивном нейролептическом воздействии (А. Р. Мердеев и соавт., 1972, и др.), сочетании сульфозина и инсулиншоковой терапии (Н. О. Нарбутович, 1972), удалении структур
миндалевидного и частично гиппокампального комплекса височной доли (Б. М. Рачков и В. А. Федоренкова, 1978; Н. М. Панченко
и соавт., 1982).
Р. А
. Харитоновым и соавт. (1976) и О. З. Голубковым и соавт. (1981) были разработаны схемы лечения эпилептических психозов в случаях резистентности последних к медикаментозной
терапии. При неэффективности противоэпилептических и антипсихотических средств назначалось, в частности, лечение холинолитическими комами. Отмечая необходимость применения более
низких, чем при лечении так называемых эндогенных психозов,
дозировок антидепрессантов и нейролептиков, Н. Penin (1978) в
каждом случае эпилептического психоза признавал целесообразным стремиться к прекращению эпилептических припадков, поскольку всякая терапевтическая резистентность, по его мнению,
является условием для развития психоза.
В данной связи представляется интересным обратиться к дискуссии последних лет относительно целесообразности сочетания при лечении эпилепсии антиконвульсантов, психотропных
дегидра тационных и других лекарственных средств для преодоления ее резистентности.
Что касается комбинаций самих антиконвульсантов, то наиболее приемлемыми из них признаются сочетания карбамазепина и
вальпроата натрия, карбамазепина и вигабатрина, ламотриджина
и вигабатрина (I. Stolarek и соавт., 1993; Е. Реrucca, 1995; Е. В. Сорокова, 2004; W. Loescher, 2011; J. French, 2011). При этом под
«резистентностью» подразумевается отсутствие эффекта при
последовательном применении монотерапии всеми возможными антиконвульсантами (использовании всех так называемых очередей
,
265
выбора), а также всех возможных их комбинаций (М. Ю. Никанорова, 1997).
Вальпроаты как средства преодоления резистентной эпилепсии быстрее, чем другие антиконвульсанты (дифенин, фенобарбитал, гексамидин), проникают через гематоэнцефалический барьер. Они оказывают не только антиконвульсивное действие, но
улучшают психическое состояние больных (П. А. Темин и соавт.,
1997).
Особое место в
лечении резистентной эпилепсии, по данным
Э. Бродткорб (1997) и К. Вольфа (1997), занимают некоторые из
новых антиконвульсантов — вигабатрин, ламотриджин, габапентин, фелбамат. Е. Maxoutowa (1997) считает, что помимо нормотимического эффекта, ламотриджин по антиконвульсивным
эффектам может сравниваться с карбамазепином и вальпроатом.
F. Monaco (1997) обращает внимание на два аспекта действия
вигабатрина: он может обусловливать развитие психоза, но
при
адекватном применении он же может использоваться и для устранения депрессии.
Э. Бродткорб (1997) полагает, что больные с интеллектуальной недостаточностью или органическим поражением мозга нередко нуждаются в комбинированной терапии антиконвульсантами и нейролептиками, однако при этом придерживается мнения,
что высокие дозы нейролептиков могут провоцировать припадки, объясняя это
отчасти их седативными свойствами. Наиболее
«эпилептогенными» нейролептиками (J. A. Cold и соавт., 1990)
считаются хлорпромазин и клозапин, в то время как пиперазиновые фенотиазины (перфеназин) влияют на порог судорожной
готовности умеренно, а бутирофеноны и тиоридазин — незначительно. В данной связи представляет интерес недавнее сообщение
P. Shiozawa и соавт. (2011) об успешном лечении случаев «рефрактерной шизофрении» комбинацией
ламотриджина и клозапина.
Карбамазепин по химической структуре близок к трициклическим антидепрессантам и является препаратом первой очереди
выбора при лечении парциальных эпилептических пароксизмов,
включая припадки с вторичной генерализацией (К. Вольф, 1997).
Следует сказать, что проблеме резистентных форм эпилепсии
в последнее время уделяется особое внимание. В общей популя-
266
ции взрослых больных эпилепсией, регулярно посещающих клинику, J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) считают резистентными к
медикаментозной терапии 37% пациентов. По данным D. Besana
и соавт. (1997), из общего числа детей с эпилепсией, направленных в госпиталь, резистентную эпилепсию обнаруживают 12%.
По данным М. С. Picot и соавт. (1997), распространенность резистентной эпилепсии в населении составляет 0,1%.
В комплекс комбинированного лечения в
таких случаях включаются антидепрессанты, поведенческие техники, хирургическое
лечение (F. М. С. Besag и соавт., 1997), альтернативная терапия
(Т. Betts, 1997; С. Uhlmann и соавт., 1997). С другой стороны,
Н. Mayer и соавт. (1997) отмечают, что противоэпилептическое
лечение может быть фактором, способствующим оптимизации
когнитивной терапии.
Комплексное применение вазоактивных средств и нейропро-
текторов L. Mouzitchouk и соавт. (1997) считают одним из факторов
, способствующих преодолению резистентной эпилепсии.
В настоящей главе приводятся результаты проведенного нами
анализа длительного (13,3+/-0,6 года) диспансерного наблюдения за эффективностью лечения 450 больных (234 мужчин, 216
женщин) эпилепсией, протекающей с психическими расстройствами.
В качестве основного было принято положение о том, что при
разработке клинических критериев социально-трудового прогноза на отдаленных стадиях течения
эпилептического процесса
невозможно обойтись без оценки эффективности использования современной комбинированной (противоэпилептическими
и психотропными препаратами) медикаментозной терапии, применяемой в целях профилактики наступления либо утяжеления у
больных инвалидности. Многими авторами признается, что организация лечебной помощи больным эпилепсией, целью которой
является профилактика утяжеления состояния больных, зависит
от уровня организации в стране
службы здоровья (S. M. Al Deeb,
1997; L. Andermann, 1997; A. Bener и соавт., 1997; N. Е. Bharucha
и соавт., 1997; S. Cerino и соавт., 1997, и др.) При этом даже в
благополучных странах, по данным исследования, проведенного
W. F. Arts и соавт. (1997), в 45% случаев заболевания эпилепсией у детей прогноз оценивается как «плохой». Влияние лечения
267
эпилепсии на качество жизни пожилых людей оценивается более
оптимистично — неблагоприятный прогноз отмечается у них в
30% случаев (G. Baker и соавт., 1997). J. Beaussart-Defaye и соавт.
(1997) выделяют ряд факторов, способствующих утяжелению
терапевтического прогноза при эпилепсии: отказ пациента от
своевременной лекарственной терапии, использование традиционной медицины, нерегулярность применяемой медикации и др.
По мнению К. Вольфа (1997), оптимальная продолжитель
ность лечения эпилепсии до отмены антиконвульсантной терапии
составляет 2-3 года. Уточнение факторов риска возобновления пароксизмов после отмены антиконвульсантной терапии всегда является первостепенной прогностической задачей. Наиболее значимые факторы риска представлены в таблице 3.
По данным R. Nikolaishvili (1997), после отмены медикаментозного лечения спустя 2-3 года после прекращения припадков частота их рецидивов у
больных составляет от 15 до 70%.
Эффективность медикаментозной терапии оценивалась нами
по возможности ее влияния на основную тенденцию развития болезни — тип течения эпилептического процесса.
Соответствующий статистический анализ (с применением коэффициента Юла) показал, что длительное применение средних
доз классических противоэпилептических средств (фенобарбитала, гексамидина, дифенина, карбамазепина), а также средних и
высоких доз
нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола,
трифтазина, модитен-депо) более эффективно при благоприятном
течении эпилептического процесса. В случаях течения болезни с
отставленной экзацербацией процесса и особенно при неблагоприятном ее течении медикаментозная терапия редко приводит к
прекращению припадков и полному исчезновению психотических
расстройств.
При учете всех основных принципов проведения противоэ-
пилептической терапии,
предложенных Е. С. Ремезовой (1965):
комплексности, индивидуализации, своевременности начала,
адекватности и своевременности применения доз лекарственных
препаратов, непрерывности, длительности и ориентации лечения
на изменение клинической картины заболевания, — наша оценка
результатов терапии сводилась к следующему.
-
268
Таблица 3
Факторы риска возобновления припадков после отмены
антиконвульсантной терапии (К. Вольф, 1997)
Вероятность
Факторы
возобновления
припадков
Неблагоприятное течение
эпилептического синдрома
Парциальные приступы, особенно
с вторичной генерализацией
Органическая этиология
эпилептического синдрома
Неврологический дефицит Дискуссионная
Психические нарушения Высокая
Значительная продолжительность
болезни
Неэффективность терапии на ранних
этапах
Постоянные эпилептиформные
паттерны на ЭЭГ
Пароксизмальные разряды на ЭЭГ Высокая
Быстрая отмена антиконвульсантной
терапии
Первоначальное лечение барбитуратами
или бензодиазепинами
Высокая
Дискуссионная
Высокая
Дискуссионная
Высокая
Высокая
Высокая
Высокая
В целом в двух из каждых трех изученных нами случаев заболевания можно было говорить о малой эффективности регулярно
проводившейся терапии. Что касается неадекватности применения тех или иных лекарственных средств, позднего начала лечения и нерегулярности лечения, то, по полученным нами данным,
эти факторы равномерно распределялись по типам и стадиям
течения болезни. В то же время уровень эффективности медикаментозной терапии колебался как в случаях обострения болезни,
269
так и в случаях отказа больных от лечения, а среди причин малой
эффективности регулярной медикаментозной терапии в целом на
первом месте было ее позднее начало.
Следует отметить, что в современной литературе активно разрабатывается вопрос о критериях эффективности применяемых
методов терапии эпилептической болезни. Большинство авторов
исходит из того, что антиконвульсивная терапия
, особенно у лиц
с психическими расстройствами, не должна быть жестко ориентирована на достижение полного контроля припадков, поскольку
побочные эффекты лечения нередко наносят больший вред, чем
сами эпилептические припадки (Э. Бродткорб, 1997).
Оптимальным методом лечения является антиконвульсивная
терапия с минимально возможной дозой препарата (Е. Н. Reynolds
и соавт., 1981). Среди четырех наиболее широко
применяемых антиконвульсантов карбамазепин и вальпроат натрия, в сравнении с
фенитоином и фенобарбиталом, в меньшей степени отрицательно
влияют на познавательные функции (М. R. Trimble, 1987). Вместе
с тем необходимо помнить, что наличие и степень выраженности
поражения мозга усугубляет негативное влияние антиконвульсанта на познавательные функции (С. Helmstaedter и соавт., 1993;
R. J. Thompson, 1993).
«Необходимыми», согласно рекомендациям ВОЗ (1990), явля
ются препараты, удовлетворяющие требованиям улучшения здоровья у большинства больных. К ним относятся карбамазепин,
вальпроат натрия, фенитоин, фенобарбитал, диазепам и этосуксимид. Как отмечает К. Вольф (1997), менее четко обозначены «антиконвульсанты первой очереди выбора». В англо-американской
литературе из перечисленных к ним относят первые четыре, в немецкой — первые два.
Положительным, на наш взгляд, является то, что в последние
годы больше внимания при оценке эффективности проводимой
противоэпилептической терапии исследователи обращают на соблюдение клинической однородности групп изучаемых пациентов.
G. Baker и соавт. (1997), например, с использованием разработанного ими опросника изучали эффективность влияния ламотриджина на тяжесть пароксизмов, настроение, поведение и
общее
качество жизни у 33 детей и подростков с эпилепсией и не-
-
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]