Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
выраженные черты сезонности. Характер биологического ритма
в течении хронических психических заболеваний должен учитываться при разработке общих и индивидуальных мер профилактики.
Как известно, начиная с МКБ-9, психические расстройства
при эпилепсии постепенно исчезают из класса V «Психические
расстройства и расстройства поведения». Можно лишь предполагать, что авторы V класса МКБ-10 задались целью «начать
с нуля»
разработку проблемы психических расстройств при этом заболевании, основываясь на рубрике G40 из класса VI «Болезни нервной системы», либо согласились с тем, что весь существующий в
популяции спектр психических и поведенческих расстройств может встречаться при эпилепсии. Скорее же всего, они сочли, что
синдром «эпилепсия» случайно сочетается с психическими
и по-
веденческими расстройствами.
В пользу последнего предположения могут свидетельствовать
следующие суждения, основанные на современных представлениях о так называемой коморбидности (S. B. Stefansson и соавт., 1998; A. Gaitatzis и соавт., 2004; W. Swinkels и соавт., 2005;
S. Farooq и соавт., 2008; F. Sundram , 2010) тех или иных клинических феноменов.
«Эпилепсия — хроническое состояние» (J. Beaussart-Defaye и
соавт., 1997). «Мы пытаемся связать возможные лежащие в основе неврологические
расстройства с эпилептическим синдромом»
(D. Besana и соавт., 1997). «Мы склонны усматривать наличие
взаимоотношений между эпилепсией и личностными расстройствами» (Е. Н. de Graaf и соавт., 1997). «Юношеская миоклоническая эпилепсия является синдромом, классифицируемым как
идиопатическая генерализованная эпилепсия с началом, зависимым от возраста» (S. Malagold и соавт., 1997). «Одним из наиболее частых эпилептических синдромов является благоприятная
фокальная
эпилепсия» (Н. Mayer и соавт., 1997). «Среди связанных со сном пароксизмальных расстройств ночная лобная эпилепсия описывается как оригинальный синдром» (G. Plazzi и соавт., 1997) и др.
Как бы то ни было, полученные нами данные показывают, что
при эпилептической болезни, попадающей в поле зрения психиатра, в 60-70% случаев устанавливается инвалидность, у половины
221
взрослых больных эпилепсией диагностируется деменция и более
чем в 60% случаев хотя бы один раз в жизни возникают психозы.
Вместе с тем номенклатура этих состояний, представленная в
МКБ-9 и МКБ-10, в том числе в адаптированных для отечественной психиатрической практики вариантах, разработана крайне
недостаточно. Статическая оценка эпилептического слабоумия
противоречит утвердившемуся в отечественной прак
мическому подходу к классификации психопатологических расстройств. Дефиниции «острое преходящее психотическое состояние», «подострое преходящее психотическое состояние», «хроническое психотическое состояние» и др. нуждаются в конкретизации. Например, в содержащем эти термины разделе адаптированного варианта МКБ-9 «Психотические нарушения вследствие
органического поражения головного мозга» не в полной мере со-
люден принцип глоссария, достаточно широко использованный
б
в других рубриках.
Помимо наполнения определенным клиническим содержанием использованных в МКБ-9 и МКБ-10 наименований эпилептических психозов и слабоумия, т. е. разработки глоссария психопатологических синдромов для унифицированной структурнодинамической оценки состояния больных с проявлениями эпилептических психозов и слабоумия, в настоящей главе мы ст
целью представить пригодные для использования в лечебной и
экспертной практике критерии клинического диагноза при данной
патологии.
В соответствии с тем, что структурно-динамический подход к анализу клинических явлений может считаться оправданным в многолетней практике медико-социальной и судебнопсихиатрической экспертизы, описание клинических форм в
предлагаемом нами «Глоссарии психиче
эпилепсии» дается одновременно с указанием на характер исходов при них, а в разделе «Критерии диагноза» показывается место многообразных форм эпилептических психозов и слабоумия в
структуре общих закономерностей течения болезни.
Кодирование психопатологических синдромов проведено в
соответствии с адаптированными для использования в Российской Федерации вариантами класса V «Психиче
и расстройства поведения» МКБ-9 и МКБ-10.
ских расстройств при
ские расстройства
тике дина-
авили
ГЛОССАРИЙ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
Острое преходящее психотическое состояние
МКБ-9: 293. 05 МКБ-10: F 06. 812
Развивается в виде транзиторных с внезапным началом и быстрым окончанием психозов продолжительностью от нескольких
часов до нескольких дней с преобладанием аффективных, бредовых или кататонических расстройств в виде депрессий, маний,
ипохондрических состояний, состояний тревоги с идеями отношения, отравления, преследования, галлюцинаторно-бредовых
состояний, люцидных
онейроидом или сумеречными расстройствами сознания, делирия.
Транзиторные психозы с преобладанием аффективных
расстройств МКБ-10: F06. 3
Для транзиторных депрессий (МКБ-10: F 06. 322 или F 06.
362), наряду с понижением настроения, наиболее типичным при-
знаком является гиподинамия. Больным свойственно субъективное переживание пассивности, медлительности, вялости. Нередки
жалобы на трудность сосредоточения внимания, снижение сообразительности, способности
При наличии дисфорических расстройств появляется тревога,
вспыльчивость, обидчивость, плаксивость. На высоте гневливых
вспышек нередки высказывания о нежелании жить. Однако агрессия, преимущественно психическая, чаще проецируется вовне.
Особенно это проявляется в случаях возникающего сенситивного
бреда отношения. В такие периоды больные опасаются, что окружающие подозревают их в
стве, пьянстве и т. п. В связи с тем, что случаи «прорыва аффекта»
далее угроз подачи жалобы на «обидчика» не идут, эти состояния
чаще всего протекают без вмешательства врача и больные продолжают трудиться. С прекращением расстройства у них появляется
критическое отношение к своим переживаниям.
Для депрессий с
рактерны интенсивные головные боли и головокружения с после-
кататонических расстройств, кататонии с
к усвоению нового, утомляемость.
симуляции, мошенничестве, тунеяд-
преобладанием вегетативных проявлений ха-
223
дующей общей слабостью, сонливостью или бессонницей, отсутствием аппетита, иногда носовыми кровотечениями. Отмечается
склонность к слабодушным реакциям, алгии различной локализации, гиперпатии, ощущение сухости во рту, чувство разбитости,
потеря памяти. Сон с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями. Больные выглядят вялыми, бледными. У них значительно снижается продуктивность в работе, в связи
с чем на
период психоза они должны признаваться временно нетрудоспособными.
В случаях транзиторных маний (МКБ-10: F 06. 303 или F 06.
342) увлеченность какими-либо занятиями, в том числе производственными, достигает того, что больные посвящают им все
свое время, подолгу не могут уснуть, пробуждаются с новыми
планами. Чувство восторга, удовольствия по поводу действительного
или мнимого успеха часто сопровождаются речедвигательным возбуждением, несдержанностью, пренебрежением
к интересам окружающих, склонностью к самовосхвалению.
Ощущение «полного здоровья», «прилива сил» сочетается с
утратой критики к болезни в целом. Больные прерывают противоэпилептическое лечение, и это нередко является причиной обращения к врачу по поводу учащения пароксизмов. Собственно
же психические
расстройства, как правило, не приводят к снижению трудоспособности, и психоневрологическое учреждение по
согласованию с пациентом должно обращаться к администрации
предприятия с ходатайством о том, чтобы не считать его прогулом.
Фабула транзиторных бредовых состояний с тревогой и идеями отношения, отравления, преследования включает в себя элементы окружающей обстановки. Среди
мнимых преследователей,
стремящихся уничтожить больных, называются конкретные лица.
Больные принимают активные «встречные» меры: прячутся, нападают на «преследователей», обращаются с жалобами на них в правоохранительные учреждения. В связи с повышенной общественной опасностью больные в эти периоды подлежат госпитализации
в психиатрическую больницу по неотложным показаниям.
При транзиторных галлюцинаторно-бредовых
психозах имеют место разнообразные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания. Больные видят преследователей, ощущают
224
«действие лучей» и неприятные запахи. Обманы восприятия переплетаются с адекватным восприятием реальности. Больные с недоумением, растерянностью и страхом спрашивают, живы ли их
родственники, что именно говорят о них по радио или пишут в
газетах и т. п. Вместе с тем при сохранении в дальнейшем подробных воспоминаний о своих переживаниях на период психоза
нет достаточно данных для констанции признаков помрачнения
сознания. Перечисленные расстройства, как правило, являются
основанием для госпитализации больных в психиатрический стационар.
Транзиторные психозы с преобладанием бредовых
расстройств МКБ-9: 293. 05 МКБ-10: F 06. 22
Транзиторные ипохондрические состояния развиваются при
появлении сенестопатий и психосенсорных расстройств. Пульсирующие, рвущие, дергающие боли, зуд, чувство
жара, ощущение изменения размеров тела, шум в ушах и т. п. ярко выражены.
Больные убеждены в наличии у них тяжелого заболевания, в своей нетрудоспособности, в необходимости специального лечения,
нередко самостоятельно обращаются к врачам разных специальностей, но в связи с кратковременностью эпизода «не успевают
дойти» до психиатра и
получить освобождение от работы по временной нетрудоспособности. В таких случаях невыход больных
на работу должен быть оправдан.
Транзиторные психозы с преобладанием кататонических
расстройств МКБ-9: 293. 05 МКБ-10: F 06.12
В случаях транзиторных люцидных психозов с кататоническими расстройствами проявления растерянности, заторможенности,
пассивности у больных сочетаются с отрывочными идеями отношения и преследования. При наличии
отвлекаемости, многоречивости и манерности характерны фамильярность и заносчивость по
отношению к окружающим, беспечность, легкость суждений. Полярности аффекта соответствуют расстройства типа насильственного плача или смеха, импульсивной раздражительности, грубых
проявлений негативизма, выражающихся, например, в виде немотивированного отказа от выполнения обычных обязанностей. При
225
обращении к врачу такие больные должны признаваться временно
нетрудоспособными.
Структура транзиторных кататонических психозов с расстройствами сознания во многом обусловлена глубиной последних.
Наиболее часто развиваются сумеречные расстройства сознания
с полной или частичной утратой ориентировки, резко выраженным негативизмом, психомоторным возбуждением, автоматизированными действиями, «деревянным» смехом, аффектом злобы,
агрессивностью. Больные беспокойны, возбудимы
, молча сопротивляются попыткам удержать их, убегают из дома. В других случаях — приплясывают, смеются, в речи — обилие вербигераций,
проявления эхолалии.
В ряде случаев больные высказывают отрывочные идеи отношения, ревности, преследования, ущерба, инсценировки. Появляются ложные узнавания. Чувство напряженности, тревоги, подозрительности сменяется паникой, стремлением бежать. Слышатся
голоса знакомых, «
играющих роли». В случаях мутизма о наличии бредовых и галлюцинаторных переживаний можно судить по
угрожающей позе больных, мимике настороженности, напряженного внимания, обиды.
Иногда у больных сохраняется частичная ориентировка в
окружающем. Они выглядят отрешенными, малоподвижными, отвечают на вопросы и с известной критикой оценивают свое состояние, хотя ответы нередко
носят формальный характер и больные
не усваивают содержания беседы. В подобных случаях с помощью целенаправленных инструкций представляется возможность
направлять их поведение. Нарушение сознания у этих больных
можно характеризовать как обнубиляцию.
В случаях развития онейрода сохраняются воспоминания о
кошмарных сновидениях, полете в космос, пребывании в раю или
аду, поездке в
зону с отравляющими газами и т. д. О содержании
переживаний больных можно судить, даже при наличии мутизма,
по неподвижной позе, мимике экстаза, восторга, крайней заинтересованности, страха и односложным стереотипным высказываниям.
При наличии острых кататонических расстройств все больные
подлежат неотложной госпитализации в психиатрический стационар.
226
Делирий
МКБ-9: 293. 05 МКБ-10: F05. 92
С большой остротой протекают делириозные расстройства.
Как правило, они обусловлены алкогольной интоксикацией. Помрачнение сознания имеет место в течение нескольких часов —
двух-трех суток. Характерны дезориентировка в месте и времени,
речедвигательное возбуждение, сценоподобные галлюцинации,
иллюзорные расстройства. Вокруг видятся разрушающиеся и
падающие стены, сцены убийств, нападающие животные. Обстановка
в целом кажется враждебной, незнакомой. Больные испытывают страх, активно «участвуют» в переживаемых событиях,
обороняются или нападают. По миновании психоза на короткое
время у них сохраняются фрагментарные воспоминания о его содержании, затем наступает полная амнезия. Больные подлежат немедленной госпитализации.
Подострое преходящее психотическое состояние
МКБ-9: 293. 15 МКБ-10: F 06. 812
Сюда относятся психозы
с приступообразным течением, отличающиеся от вышеописанных не только большей продолжительностью, но и более растянутым началом и постепенным окончанием. Они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев и подразделяются на аффективные, депрессивно-бредовые,
маниакально-бредовые состояния, приступы с циркулярными, паранойяльными, бредовыми и кататоническими расстройствами.
Аффективные приступы (МКБ
-10: F 06. 327 и F 06. 302) протекают в виде субдепрессий или гипоманий продолжительностью
несколько месяцев. В гипоманиакальном статусе больные продуктивны в своей деятельности. Оптимистическая оценка окружающего, многоречивость сочетаются с наклонностью к неуместным
шуткам.
Депрессивно-бредовые приступы (МКБ-10: F 06. 332) с паранойяльными расстройствами существенно не отражаются на
поведении и трудовой активности больных. Им свойственно
сочетание депрессивного аффекта с мало систематизированными
идеями обыденного содержания, ипохондрическими идеями и неразвернутым сутяжным бредом, изолированными от конкретной
227
обстановки идеями правдоискательства. Маниакально-бредовый
вариант характеризуется хорошим самочувствием, высокой самооценкой, склонностью к самолюбованию, подчеркиванию своих
волевых качеств, «способности добиться всего». Трудоспособность, как правило, сохранена.
Приступы с двуфазными циркулярными аффективными и паранойяльными расстройствами (МКБ-10: F 06. 332) не приводят к
нарушению трудовой адаптации больных. Депрессии с гиподинамией или аффектом тревоги
вскоре сменяются субманиакальными
состояниями. Ипохондрические переживания — хорошим самочувствием. Бредовые идеи носят нестойкий характер.
Из числа бредовых приступов (МКБ-10: F 06. 22) меньшей
продолжительностью (до двух-трех месяцев) и относительно
большей остротой отличаются параноидные. Все патологические
переживания конкретны, эпизодические обманы восприятия имеют определенную проекцию в пространстве. Галлюцинаторные
переживания актуальны для больных и
после их прекращения и
нередко являются причиной сутяжного поведения. При повторных
приступах к обманам восприятия больные относятся как к особой
жизни, идущей как бы параллельно с реальной и не мешающей
им в их привычной деятельности. Одни больные оценивают ее положительно, другие — как «порчу», которую они просят лечить
гипнозом или «
черной магией».
Приступы конфабуляторной парафрении длятся четыре-шесть
месяцев. Идеи высокого происхождения, величия, красоты, могущества выражаются в «земных» формах. Несмотря на стремление
работать в административных учреждениях, больные в случаях
соответствующего трудоустройства довольствуются скромной
должностью. Особая театральность их поведения окрашена фабулой бреда. Последняя перекликается с содержанием прочитанного или увиденного
ранее. В рассказах больных действительные
события сочетаются с воображаемыми. Идеи величия сохраняются при смене маниакальных расстройств субдепрессивными.
Кататоно-бредовые (МКБ-10: F 06. 332) и кататонические
приступы (МКБ-10: F 06. 12) являются основной причиной повторных госпитализаций больных в психиатрический стационар
по поводу эпилептического психоза, и в этих состояниях больные
нередко совершают противоправные действия.
228
Полиморфизмом симптоматики отличаются подострые
кататоно-бредовые приступы, в течение нескольких недель протекающие с резко выраженным возбуждением, маловыразительной
напряженной мимикой, неадекватной жестикуляцией, эхолалией,
импульсивными поступками. В случаях субступора больные неряшливы. В отдельных случаях склонны к бродяжничеству. Бредовая обусловленность поведения пациентов чаще раскрывается
по миновании психоза.
Для подострых психотических приступов
с кататоническими
расстройствами характерна двуфазность течения, выражающаяся
в чередовании состояний возбуждения и ступора. За стремлением
бежать, обнажаться, непрерывной речью, неузнаванием близких
следует пассивная подчиняемость, однообразие поз. В период
возбуждения часты вербигерации, эхолалии, негативистические
ответы, дурашливость с чертами пуэрильности. Расстройства влечений выражаются в прожорливости или в отказе от еды. Воспоминания на период психоза сохраняются, однако дать объяснение
своему поведению больные не могут.
Другие преходящие психотические состояния
МКБ-9: 293. 85 МКБ-10: F 06. 812
Психозы с затяжным (более шести месяцев, иногда на протяжении нескольких лет) приступообразным течением характеризуются дальнейшим снижением остроты клинических проявлений,
а в ряде случаев — определенным стереотипом развития. По клинической картине
разделяются на депрессивно-бредовые, пара-
нойяльные и кататоно-бредовые психозы.
При затяжных депрессивно-бредовых состояниях (от шести
месяцев до одного года) (МКБ-10: F 06. 332) бредовые идеи формируются на фоне субдепрессии, ощущений недомогания, вялости, головных болей, расстройств сна. С увеличением продолжительности психоза последние уступают место сенестопатиям: болит мозг, отнимается
кончик языка, пустота в голове, пульсация в
ушных перепонках, невесомость и т. п. В целом бредовые переживания отличаются монотонностью, отсутствием тревожной ажитации. Больные направляются на медико-социальную экспертизу
для решения вопроса о продлении сроков временной нетрудоспособности для «долечивания» и уточнения трудового прогноза.
229
Затяжные приступы психоза с паранойяльными расстройствами (МКБ-10: F 06. 22) (продолжительностью несколько лет) характеризуются внешне спокойными и целенаправленными действиями больных по реализации своих идей. Неуклонной оказывается
и сутяжная деятельность больных. К рассмотрению своих заявлений больных привлекают многие организации. Их письма отличаются стереотипностью выражений, однообразием описаний
и оценок действий «врагов
». В ожидании предполагаемого отказа
на должностных лиц, которым адресовано письмо, готовится проект жалобы в вышестоящие инстанции. В зависимости от фабулы
бреда, от того, связана она с производственной обстановкой или
нет, решается вопрос трудоспособности.
Для затяжных кататоно-бредовых приступов (МКБ-10: F 06. 332)
продолжительностью от семи-восьми месяцев до одного года характерен
переход кататоно-бредовой симптоматики в продолжительные состояния с преимущественно бредовыми переживаниями. Представления о наличии особого заболевания, эпизодические вербальные галлюцинации сочетаются, однако, несмотря на
утрату профессиональной трудоспособности, с внешне правильным поведением, а иногда с частичным пониманием болезненности своих опасений.
Слабоумие
МКБ-9: 294. 14 МКБ-10: F 02. 8x2
Признаки «простой» эпилептической деменции (без
явлений
психоза) появляются на определенном этапе развития заболевания после прекращения преходящих психозов с преобладанием
галлюцинаторно-бредовых, кататоно-бредовых и кататонических
расстройств, а также в случаях течения болезни без психотических расстройств.
В структуре деменции у большинства больных отмечаются
инертность, тугоподвижность и предметно-конкретный характер
мышления; реже наблюдаются случаи с начальными
проявлениями слабоумия с преобладанием эксплозивных расстройств, а также случаи с тотальным слабоумием в виде сочетания выраженного мнестико-интеллектуального дефекта и аспонтанности.
Более высокий уровень социально-трудовой адаптации со-
храняют больные с проявлениями брадипсихизма, когда «аффек-
230
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]