Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
настроения сопровождалось интенсивными головными болями
и головокружениями с последующей общей слабостью, сонливостью, «болями во всем теле», бессонницей, иногда носовыми
кровотечениями.
При увеличении продолжительности транзиторного психоза
понижению настроения у больных сопутствовали чувство тоски,
склонность к слабодушным реакциям. Наряду с этим имели место
диффузные или по типу гемикраний ноющие головные боли, ал
гические расстройства другой локализации, гиперпатии. Снижение аппетита, неустойчивый сон, тахикардия, запоры, потливость,
сухость во рту, слюнотечение сочетались у больных с жалобами
на общую слабость, шум в голове, чувство разбитости, понижение памяти, кошмарные сновидения. Больные выглядели вялыми,
бледными, иногда несколько оглушенными. Речевая активность и
продуктивность в работе снижались.
При
наибольшей продолжительности транзиторного психоза
снижалась интенсивность головных болей, преобладали головокружения, тошнота, чувство удушья, ощущение тяжести или давления в голове, утомляемость.
В период транзиторных депрессий с гиподинамией (7,6% от
общего числа транзиторных психозов при эпилепсии) для больных были характерны пассивность, медлительность, вялость и
молчаливость. Типичны были жалобы больных на трудности
сосредоточения внимания, снижение сообразительности, способности к усвоению нового, утомляемость и сонливость. При увеличении продолжительности транзиторного психоза при той же
глубине аффективных расстройств пациенты чаще жаловались на
снижение памяти. Психомоторная заторможенность у них сочеталась с тугоподвижностью и вязкостью мышления. Нередко имело
место снижение интереса к обычным занятиям.
Одновременно
возникало чувство вины по поводу невыполнения намеченной работы, досада на свою непродуктивность и т. п.
Нами наблюдались случаи транзиторных депрессий с дисфорией и тревогой (10,3%), когда тоскливо-злобное настроение
у больных сочеталось с астеническими жалобами, жалобами на
головные боли, чувство безысходности. Больные данной группы в
эти периоды были вспыльчивы
, обидчивы, плаксивы, уединялись,
стремясь уйти от конфликтов. При увеличении продолжительно-
-
151
сти психоза характерным было нарастание у них раздражительности и немотивированной тревоги. На высоте гневливых вспышек
нередкими оказывались суицидальные высказывания больных,
что соответствует данным L. W. Diehl (1986) о большей чем в общей популяции вероятности совершения самоубийств при эпилепсии. Однако агрессия, преимущественно психическая, и здесь
чаще проецировалась у больных на окружающих. Нередко у
них
отмечались судорожные явления в виде подергивания отдельных
групп мышц — лица, шеи, плечевого пояса. При наибольшей
продолжительности психоза раздражительность уступает место
утомляемости, вялости, снижению трудовой активности. Заторможенность и аффективная вязкость преобладали у больных над
эмоциональной лабильностью.
Структура наблюдавшихся нами транзиторных маний (12,5%
от общего числа транзиторных психозов при эпилепсии) была
близка описанным В. Н. Фавориной (1969) эйфорическим или дурашливым маниям, однако и здесь были отмечены дисфорические
проявления.
В целом можно было отметить повышение активности больных в работе и учебе. В ряде случаев увлечение какими-либо занятиями достигало такой степени, что больные посвящали им
почти все свое время. Подолгу не
могли уснуть, пробуждались с
новыми планами. Чувство восторга, удовольствия, стремление во
всякое время поделиться с окружающими своей радостью по поводу действительной или мнимой удачи, ускоренная моторика в
некоторых случаях переходили у них в непродуктивное возбуждение, логорею, повышенную общительность, легкость суждений,
неуместные шутки, назойливость. Самовосхваление, несдержанность, бестактность, пренебрежение
интересами окружающих
дополнялись тем, что больные полностью утрачивали критику к
своему состоянию, прерывали лечение.
Неудачным, на наш взгляд, следует считать обозначение маниакальных состояний при эпилепсии дисфориями с положительной
аффективной окраской (А. А. Перельман, 1938, и др.).
Транзиторные мании с дисфорическими расстройствами в наших наблюдениях отличались сочетанием у больных повышенной
активности с раздражительностью. Стремясь к выполнению
своей цели с ожесточением и подчеркнутой нетерпимостью ко
152
всем помехам, больные нередко были склонны к разрушительным действиям. В случаях неудач становились многословными,
бранились, винили во всем окружающих, прибегали к угрозам,
требовали немедленного выполнения своих требований. В других
случаях уединялись и здесь, давая себе полную волю, громко причитали, проклинали неудачу, наносили себе удары, рвали на себе
волосы, кусали
руки и т. п.
С увеличением продолжительности психоза ажитация хотя
и была менее выражена, однако направленная на окружающих
агрессия носила своего рода садистический оттенок. В менее
выраженных случаях внутреннее беспокойство и раздражение у
больных подавлялись их усиленной деятельностью, уходом в работу.
Наблюдавшиеся нами транзиторные аффективные психозы с
расстройствами влечений (14,1%)
складывались у больных из эпизодов с субманиакальными, субдепрессивными или смешанными
расстройствами, эпизодов, сопровождавшихся часто упоминаемым не только в классической, но и в современной литературе непреодолимым у больных влечением к употреблению алкоголя, половым эксцессам, реже бродяжничеству, поджогу, воровству и др.
Дипсомания всегда была неожиданностью даже для близких,
поскольку
в иное время больные имели репутацию трезвенников,
людей расчетливых и скуповатых. На период запоя у больных сохранялись неполные воспоминания. Лучше запоминалось его начало, когда потребность в употреблении алкоголя вытесняла другие желания.
Больные на время оставляли работу, семью, друзей, пили в
одиночку или с незнакомыми. Общение для них
было необходимым в случаях преобладания у них аффективных расстройств маниакального полюса. Спустя несколько дней запой заканчивался
так же внезапно, как и начинался. Не было признаков похмельного синдрома. Имела место лишь астенизация в той или иной
степени. Нередко запой обрывался у больных после длительного
глубокого сна.
В ряде случаев
отмечались периоды усиления либидо, у такого рода больных учащались случайные половые связи. При ясном
сознании появлялось стремление к бродяжничеству, воровству,
поджогам. Будучи уличены, больные затруднялись дать объясне-
153
ние своим поступкам, заявляли, что действовали как бы помимо
своей воли.
Следует отметить, что, по данным G. Bogliun и соавт. (1997),
из серии «психиатрических реакций» при эпилепсии преобладающей можно считать депрессию.
4.3.2. Транзиторные психозы с преимущественно
бредовыми расстройствами
Неясность представлений о характере относимых к данной
группе психопатологических расстройств можно проследить на
протяжении веков.
В первую очередь это относится к острым «делириозным» проявлениям, упоминаемым еще в древних мифах
(убийство Гераклом своих близких и др.). В течение ряда столетий
разными авторами почти одинаково под наименованием «эпилептический бред» описывались острые галлюцинаторно-бредовые
эпилептические психозы с помрачением сознания продолжительностью до 2-3 дней.
При этом неизменно
подчеркивались яркость, устрашающий
характер переживаний больных, преимущественно мистическая и
чувственная тематика эпилептического бреда. Отличием от подобного рода психозов при шизофрении К. Dewhurst и соавт. (1970),
М. Martini и соавт. (1976) и М. Trimble и соавт. (1977) считают
частое обнаружение у больных эпилепсией религиозного бреда,
основанного на зрительных галлюцинациях.
В литературе недавнего времени чаще упоминаются сенестопатические расстройства, входящие в структуру люцидных психотических эпизодов при эпилепсии. По данным И. Р. Эглитис и
соавт. (1974), сенестопатии у больных эпилепсией характеризуются чрезвычайной яркостью, интенсивностью, эмоциональной
насыщенностью, имеют определенную локализацию. То же было
отмечено М. Я. Кисейным (1977) в отношении психосенсорных
расстройств. Наряду с «расстройствами чувства и схемы тела»,
деперсонализационными
и дереализационными феноменами
А. А. Маховский (1967) и G. Huber (1973) наблюдали у больных
эпилепсией бредовые и галлюцинаторные переживания.
В отличие от приведенных данных, в выделенной нами груп-
пе преимущественно бредовых транзиторных форм преоблада-
154
ли аффективно-бредовые психозы. Реже наблюдались случаи
галлюцинаторно-бредовых эпизодов. Характерными чертами
психотических проявлений у больных были соответствие фабулы
бреда преобладающему в структуре психоза знаку аффективных
нарушений, переживания элементов сверхценности, привязанности к обстановке. Из транзиторных психозов с преимущественно
бредовыми расстройствами (20,4%) были отмечены аффективнобредовые эпизоды (81 из 97), галлюцинаторно-бредовые эпизоды
(6)
и, по признаку наличия острых бредовых проявлений, делирии
(10).
В изученных нами случаях транзиторных аффективнобредовых психозов при эпилепсии (17%), так же как и у больных,
обследованных R. Kraffl -Ebing (1883), М. Г. Гулямовым (1971),
G. Huber (1973), острые тревожно-ипохондрические переживания
развивались в сочетании с сенестопатиями, психосенсорными
расстройствами. Пульсирующие, рвущие, дергающие боли, зуд,
жар, ощущения изменения размеров тела
, шум в ушах были упорного характера, способствовали развитию у больных представлений о наличии у них тяжелого заболевания. Как и в наблюдениях
Л. Э. Музычук (1975) и S. Rasmussen (1978), состояние больных
приближалось к сенситивному бреду отношения. В случаях увеличения продолжительности психозов субдепрессии сочетались у
больных с идеями самоуничижения.
В наших наблюдениях
для транзиторных галлюцинаторнобредовых психозов (1,2%), впервые отмеченных J. Lachmund
(1904), были характерны аффективно-бредовая симптоматика,
разнообразие галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных переживаний. Больные видели преследователей, ощущали действие
лучей и неприятные запахи. Один больной слышал, как его жена
принимала любовника. Имели место явления двойной ориентировки. Реальные события интерпретировались в бредовом плане.
О люцидности перечисленных
расстройств свидетельствовали
длительные (детальные, сохраняющиеся на длительный срок)
воспоминания больных.
Наиболее остро протекали делириозные состояния (2,7%). Как
и в случаях, наблюдавшихся С. Ф. Семеновым (1967), помрачнение сознания с дезориентировкой в месте и времени сопровождалось у больных речедвигательным беспокойством, сценоподоб-
155
ными устрашающими галлюцинациями, острым чувственным
бредом. Вокруг виделись устрашающие картины: разрушающиеся и падающие стены, сцены убийства детей, «страшные люди с
железными трубками в горле», нападающие животные. Иллюзорные расстройства выражались в том, что одежда на родственниках
казалась чужой, обстановка в целом — незнакомой, измененной.
Больные активно участвовали в переживаемых событиях: защи
щались, спасали детей, ходили по трясине и т. п. Воспоминания
о пережитом были фрагментарны, спустя несколько часов после
окончания психоза наступала полная амнезия. Нередки были указания на предшествующую психозу алкоголизацию больных.
4.3.3. Транзиторные психозы с преимущественно
кататоническими расстройствами
Представленные в классической психиатрической литературе,
эти состояния на протяжении ряда десятилетий вплоть
до 60-х
годов 20-го века упоминались в качестве эксквизитных несмотря
на то, что по описаниям они являлись почти обязательным компонентом так называемых сумеречных расстройств сознания при
эпилепсии.
Из таких обязательных компонентов психоза в первую очередь
можно указать на резко выраженное психомоторное возбуждение,
еще до выделения понятия кататония обозначавшееся как
эпилептическое неистовство (A. Portal, 1827; П. П. Малиновский, 1847;
Delasiauve, 1854 (цит. по О. Temkin, 1945); B. A. Morel, 1860, и др.).
Уже P. Samt (1875/76) подчеркивал сочетание кататонических
расстройств в структуре острого эпилептического помешательства с другими психопатологическими синдромами. Им, например, были описаны постэпилептический ступор, ступор с интеркуррентным сноподобным делирием и возбуждением, ступор с
финальной иллюзорно-галлюцинаторной спутанностью, ступор с
вербигерацией,
состояние эпилептического страха с резонирующим делирием при большом возбуждении, постэпилептическое
морио-подобное возбуждение. В дальнейшем перечисленные обозначения нашли отражение в руководствах В. Гризингера (1881),
R. Krafft-Ebing (1883), C. С. Корсакова (1901), В. П. Сербского
(1906).
-
156
Особо следует отметить тот факт, что транзиторные эпилептические психозы многими авторами разделялись на состояния с
быстро преходящим помрачнением сознания и на состояния большей продолжительности и большей тяжести в виде ступора или
возбуждения.
A. Buchholz (1895) в свое время считал литературу о психических расстройствах при эпилепсии, протекающих с расстройствами сознания, «
столь великой и столь известной», что полагал
возможным отказаться от перечисления отдельных работ. Несмотря на это, и сегодня понятие сумеречного расстройства сознания
при эпилепсии все еще нуждается в уточнении. Наиболее обоснованной, по-видимому, является позиция авторов, согласно которой
сумеречным признается такое состояние сознания, когда имеет
место болезненное его сужение
на определенном круге восприя-
тий с последующим развитием частичной или полной амнезии.
Нам представляется приемлемой точка зрения М. Ф. Тальце
(1951), Р. Г. Гисматулиной (1959) и др. о правомерности объединения в структуре психоза аффективных, бредовых, галлюцинаторных и кататонических расстройств вопреки склонности ряда авторов выделять многочисленные формы сумеречного расстройства
сознания
по признаку преобладания тех или иных клинических
проявлений психоза. На наш взгляд, в этих случаях, вероятно,
правильно говорить о сложных психопатологических феноменах
или о полиморфных протрагированных психотических эпизодах с
указанием на наличие тех или иных расстройств.
Как известно, структура эпилептических психозов, протекаю-
щих с расстройствами сознания, во многом зависит от
характера
последних. Возможно поэтому следует согласиться с замечаниями тех авторов, которые при описании психических расстройств
при эпилепсии предлагают пользоваться термином изменение, а
не только помрачение сознания.
В наших наблюдениях транзиторные психозы с преимущественно кататоническими расстройствами (19,2% всех транзиторных психозов при эпилепсии) чаще (в 65 из 91 случаев) протекали с нарушениями
сознания, чем с люцидными кататоническими
проявлениями (26).
Люцидные кататонические эпизоды (5,6%) характеризовались
проявлениями «мягкой» кататонии. Структура последних соот-
157
ветствовала характеру аффективных нарушений. Рассеянность,
снижение подвижности, угловатость моторики, пассивность сочетались у больных с субдепрессивными расстройствами. Отвлекаемость, многоречивость, суетливость, манерность, фамильярность
и заносчивость по отношению к окружающим, театральная поза,
беспечность, легкость суждений, напротив, свидетельствовали о
наличии субманиакального аффекта. В качестве кататонических
включений расценивались расстройства типа насильственного
плача или смеха
, импульсивной раздражительности, грубости,
злобы, нерезко выраженного негативизма, проявляющегося у
больных, например, в виде неожиданного и немотивированного
отказа от выполнения своих обычных обязанностей.
Наиболее частым среди изученных нами случаев транзиторных кататонических психозов с расстройствами сознания (13,7%)
было развитие у больных сумеречных расстройств с полной или
частичной утратой ориентировки, резко выраженным негативизмом, психомоторным возбуждением, деревянным смехом, аффектом злобы, агрессивностью. Такого рода психозы продолжались
несколько дней. Больные не удерживались на месте, молча сопротивлялись попыткам осмотреть их, убегали из дома, выпрыгивали
в окно, не нанося себе при этом серьезных повреждений и создавая впечатление особой моторной ловкости и снижения болевой
чувствительности.
В
других случаях больные приплясывали, смеялись, декламировали стихи, речь была разорванной, с явлениями эхолалии.
При частичной дезориентировке больные были более спокойны,
иногда малоподвижны. В этих случаях они могли отвечать на вопросы и с известной критикой оценивать свое состояние. Чаще
же ответы носили формальный характер и больные не усваивали
содержания беседы. В какой-то мере направлять их поведение
можно было лишь с помощью несложных целенаправленных инструкций.
Промежуточное положение занимали случаи одновременного
проявления бредовых расстройств, когда больные высказывали
отрывочные идеи отношения, ревности, преследования, воздействия, значения, ущерба, инсценировки. Имели место ложные
узнавания, напряженность, тревога, подозрительность, которые
сменялись паникой, стремлением бежать
. О наличии бреда и гал-
158
люцинаций можно было предполагать по угрожающей позе больных, мимике настороженности, напряженного внимания, обиды.
Иногда больные прямо заявляли о том, что слышат голоса конкретных лиц, окружены людьми, играющими роли, находятся в
отделении милиции и т. п. Степень амнезии зависела от глубины
изменений сознания.
Сравнительно редко описываемые в литературе онейроидные
и
аментивные расстройства при эпилепсии в наших наблюдениях
были связаны с меньшей продолжительностью психоза. В случаях онейроида с выраженными кататоническими чертами, отмеченными также Н. Я. Беленькой (1974), М. Я. Упениеце(1974)
и Я. И. Чехович (1975), у больных сохранялись воспоминания о
«кошмарных сновидениях». Чаще же о содержании переживаний
больных можно было судить
по результатам беседы с ними во
время психоза, когда в клинической картине отсутствовали проявления мутизма. Неподвижная поза, немигающий фиксированный
взгляд, мимика экстаза, восторга, крайней заинтересованности,
страха и стереотипные короткие высказывания соответствовали у
больных переживаниям полета в космос, пребывания в раю или в
аду, среди ангелов или чертей, грозящих утащить
в яму, поездки в
зону с отравляющими газами и др.
Подобно тому, что было отмечено С. Ф. Семеновым (1965),
Ф. И. Ивановым (1968), М. Г. Гулямовым (1971, 1981), З .Д. Гаврилюк (1981), Р. Г. Голодец (1997), Н. Motooka и соавт. (1997), в части наблюдавшихся нами случаев все перечисленные нарушения
сознания, психомоторное возбуждение, импульсивные действия и
другая психопатологическая
симптоматика выступали в комплексе, образуя полиморфную картину. Следовало, однако, отметить
ту особенность, что при этом у больных происходила смена расстройств сознания от более глубоких к менее выраженным.
Для выявления степени связи между структурой транзиторного психоза и его продолжительностью (с использованием коэффициента Юла) нами были выделены три
группы психозов:
кратковременные (от нескольких часов до суток), средней продолжительности (от одних до трех суток) и более продолжительные
(длительностью более трех суток).
Продолжительность психоза от нескольких часов до суток
была свойственна случаям с делириозными проявлениями и ката-
159
тоническими расстройствами, сочетающимися с нарушениями сознания. Продолжительность психоза от одних до трех суток была
более характерна для случаев с наличием у больных в структуре
психотического эпизода галлюцинаторно-бредовых расстройств
и депрессий в сочетании с выраженным вегетативным компонентом. Продолжительность психоза более трех суток чаще была
свойственна маниакальным эпизодам.
4.3.4. Структура и продолжительность ремиссий
Несмотря на утверждения о правомерности выделения «транзиторного типа течения эпилептических психозов» (Р. Г. Голодец и
соавт., 1966), в литературе отсутствуют сколько-нибудь систематизированные данные о структуре и динамике психического состояния у больных в периоды между транзиторными психотическими
эпизодами. Лишь самое общее представление о продолжительности межпсихотических
периодов могут дать редкие сообщения
о неодинаковой частоте возникновения транзиторных психозов
(Р. Г. Гисматулина, 1959; Е. К. Молчанова, 1960; В. С. Поздняков,
1967; 3.Д. Гаврилюк, 1981).
Недостаточность сведений о структуре и динамике психопатологической симптоматики, свободной от эпизодических психотических расстройств, препятствовала изучению особенностей
динамики личностных изменений у больных в ходе развития болезни
и, следовательно, созданию предпосылок для изучения воз-
можностей их социально-трудового приспособления.
В структуре изученных нами 399 ремиссий, т. е. периодов болезни между рецидивами транзиторных эпилептических психозов, характер личностных проявлений у больных целиком зависел
от структуры и динамики негативных нарушений в целом. Обозначенные в предыдущих главах стадии эпилептической
болезни
могли быть прослежены, таким образом, при транзиторной форме течения психоза достаточно отчетливо. В случаях отсутствия
признаков деменции можно было говорить о стадии развития
психопатологических расстройств до появления деменции. При
наличии в период ремиссии признаков эпилептической деменции
прослеживались все три этапа формирования последней.
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]