Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
В структуре разнообразных по продолжительности ремиссий,
сочетающих в себе резидуальные психотические расстройства и
признаки дефекта, также чаще наблюдались аффективные и бредовые расстройства, чем кататонические. В целом большинство
ремиссий этого типа могли быть охарактеризованы, несмотря на
наличие признаков деменции, как гиперстенические.
В клинической картине 94 из 99 ремиссий с негативными расстройствами, продолжительностью
от 1 месяца до 1 года, ведущим синдромом была деменция и лишь в 5 случаях — изменения
личности без признаков деменции. Наличие ремиссий с психическими расстройствами в виде изменений личности у больных указывали на возможность диагностики начального этапа развития
эпилептического дефекта. Обращала на себя внимание редкость
такого рода состояний. Их «атипичность»,
по-видимому, была
обусловлена тем, что изменения личности у больных при приступообразном течении эпилептического психоза в большей части
случаев сочетались с резидуальной психотической симптоматикой и маскировались ею. Во всяком случае вполне определенно
можно было отметить, что личностные особенности у больных
проявляются здесь в так называемой их монотонной ригидной ак
тивности, малообщительности, сверхценном отношении к своим
обязанностям.
Деменцию у больных, отмеченную в преобладающем числе
ремиссий с признаками дефекта, можно было характеризовать
как простую, поскольку она не сочеталась у них с продуктивными
психопатологическими проявлениями. Дефект подобного рода наблюдался у больных в трех вариантах в соответствии со стадией
формирования эпилептической деменции.
На том этапе формирования эпилептической деменции, когда в клинической картине у больных преобладали аффективные
расстройства, у них отмечались повышенная возбудимость, гневливость, неадекватность притязаний, эгоцентризм, склонность к
самовосхвалению. Это дополнялось у них признаками неустойчивости внимания, витиеватости речи, проявлениями угодливости и
льстивости в отношениях с окружающими.
Следующему этапу формирования эпилептической
деменции были свойственны вязкость и обстоятельность мышления
у больных, а также обеднение их речи, снижение мнестических
-
181
функций при одновременной склонности больных к фиксации
на неприятных переживаниях. Клиническую картину комплекса
психических расстройств у больных в таких случаях дополняли
психическая и моторная замедленность и инертность, педантичность, чрезмерная привязанность к определенному стереотипу
деятельности, благодушие и дальнейшее нарастание эгоцентрических установок.
Завершающему этапу развития эпилептической деменции
у больных соответствовали значительные
мнестико-интел-
лектуальные нарушения, олигофазия и малоподвижность.
Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает
правомерность выделения приступообразной формы течения эпилептического психоза, встречающейся у каждого четвертого больного эпилепсией, находящегося под наблюдением у психиатра.
Диагностика этой формы патологии должна основываться
не только на установлении у больных большей, чем при транзиторных
психозах, продолжительности психотических состояний,
меньшей выраженности их границ и наличии в периодах между
приступами психоза резидуальных продуктивных психопатологических симптомов, но также на выявлении тенденции к смене
психопатологических синдромов в ходе развития отдельного психотического приступа.
Нами установлена одинаковая распространенность у боль-
ных эпилепсией сравнительно простых или «мономорфных»
(аффективных, бредовых
и кататонических) и полиморфных
(аффективно-бредовых, аффективно-бредовых с кататонически-
ми включениями и кататоно-бредовых) синдромов в структуре
психотических расстройств. В то же время продуктивные психопатологические синдромы аффективного и бредового регистров,
по нашим данным, встречаются гораздо чаще (в 4/5 случаев), чем
синдромы с наличием кататонических проявлений.
Наименьшей продолжительностью (от нескольких
дней до 1
месяца) отличаются приступы психоза с преобладанием параноидных, кататоно-бредовых и кататонических расстройств. Средняя
продолжительность (от 1 месяца до 1 года) больше свойственна
приступам психоза с маниакально-бредовыми и паранойяльными
расстройствами. Многолетнее течение психоза более характерно
для аффективно-бредовых приступов с циркулярными проявлениями.
182
Перечисленным характеристикам психотических приступов
и ремиссий соответствует меньшая, чем при транзиторной форме течения эпилептического психоза, сохранность «положительных» свойств личности, способствующих социальной адаптации
больных. Уровень адаптационных способностей группы больных
с приступообразными психозами в целом оказывается более низким, чем у больных с транзиторными психозами.
Разнообразие психопатологической структуры и разная про
должительность периодов болезни вне приступов психоза соответствуют преобладанию у больных при данной форме течения
эпилептического психоза тенденции к субкомпенсации патологического процесса. Это выражается в относительно небольшой у
больных частоте случаев временных компенсаций (интермиссий),
преобладании ремиссий «смешанного» типа, сочетающих в своей
структуре продуктивные и негативные психопатологические расстройства, и
ремиссий, по своей клинической картине приближа-
ющихся к ремиссиям гиперстенического типа.
В целом приведенные структурно-динамические особенности
продуктивных и негативных психопатологических расстройств
при приступообразной форме течения эпилептического психоза
подтверждают существование в рассматриваемой группе больных
более общих закономерностей, отмеченных в МКБ-9 при выделении рубрик «подострые преходящие психотические состояния».
Полученные данные показали
также существование клинических
различий между названными преходящими эпилептическими психозами не только по признаку их продолжительности (менее либо
более 6 месяцев), но и по наличию гораздо более важного в практическом отношении признака уменьшения остроты психотического
состояния у больных по мере увеличения его продолжительности.
В отличие от транзиторных психозов, где кататимные
механизмы участвуют в генезе главным образом аффективных проявлений, при приступообразных психозах эти механизмы принимают
участие чаще в оформлении затяжных бредовых психотических
состояний.
Структура приступов аффективного психоза при его рецидивировании почти не изменяется. Психозам аффективно-бредового,
бредового и кататонического регистров более свойственны полиморфизм и усложнение клинической картины по
мере развития
болезни.
-
183
4.5. Структура и динамика психических расстройств
у больных с хронической формой течения
эпилептического психоза
По мнению ряда авторов, аутистически-паралогический тип
мышления нередко встречается у больных эпилепсией (Я. В. Беренштейн, 1936; В. А. Гиляровский, 1949; С. С. Мнухин, 1963).
Е. Kraepelin (1919) в 16% случаев dementia praecox в качестве ее
предвестника отмечал эпилепсию. A. Yde и соавт. (1941) у 715
больных шизофренией отмечали эпилептические припадки вдвое
чаще, чем в общей популяции. По сообщению A. Gaitatzis и соавт.
(2004),
спустя более 10 лет от начала болезни имеют место в 10-30% случаев.
гих авторов о том, что хронические шизофреноподобные психозы отмечаются у больных эпилепсией лишь в 0,5-7% случаев (J. E. A. Bartlet, 1957; G. Schorsch, 1962; R. de Smedt, 1963;
R. Niemann, 1980; P. J. McKenna и соавт., 1985).
в последние годы диагностируются
ков, А. И. Болдырев, 1981). «Сравнительно чаще» они наблюдаются при височной эпилепсии (Е. Slater и соавт., 1963; G. Kury и
соавт., 1964; P. Flor-Henry, 1969; S. Currie и соавт., 1971; G. Huber,
1973; А. Гасто, 1975; М. Sigal, 1976; A. Pahla и соавт., 1979).
больных эпилепсией, находящихся под наблюдением психоневрологического диспансера.
зов признается многими психиатрами, каких-либо попыток
структурно-динамического анализа этих состояний не предпринималось. Описания хронических эпилептических психозов чаще
ограничиваются стремлением показать их отличие от шизофрении или же сходство с нею. Дифференциально-диагностическими
признаками обычно считаются личностные особенности у больных. Собственно же психотическая симптоматика рассматривается нередко как
болезни, обусловленная развитием патологического процесса на
хронические шизофреноподобные психозы при эпилепсии
Перечисленным данным противостоят свидетельства дру-
Среди госпитализированных больных эпилепсией эти психозы
в 1-3% случаев (В. С. Поздня-
По нашим данным, хронические психозы имеют место у 16,6%
Хотя существование хронических эпилептических психо-
«шизофреноподобная», чуждая эпилептической
184
гетерогенной почве и проявляющаяся как следствие сочетания
двух процессов, рассматриваемая как «шизоэпилепсия» или «эпишизофрения». (Mendez M. F. и соавт., 1993; Sachdev P., 1998; Qin
P. и соавт., 2005; и др.).
Цель настоящей главы — представить структурнодинамические особенности хронических эпилептических психозов для последующего рассмотрения вопроса о возможности их
использования в качестве критериев клинического и трудового
прогноза.
Нами были изучены
структура и динамика хронических психозов у 150 больных эпилепсией (76 мужчин, 74 женщины) в возрасте от 20 до 66 (41,1+/-0,8) лет, с продолжительностью заболевания от 9 до 53 (29,9+/-0,8) лет и продолжительностью периода
развития психоза от 2 до 53 (18,8+/-0,9) лет. Срок катамнестического наблюдения (с начала наблюдения в психоневрологическом
диспансере) составлял от 2 до 42 (16,6+/-0,7) лет. На период обследования 3 больных
являлись инвалидами первой группы, 60
больных — инвалидами второй группы, 40 больных — инвалидами третьей группы, 47 больных не имели группы инвалидности и
были полностью трудоспособны в своей профессии. При этом в
условиях обычного производства работали 77 человек, в условиях специального цеха — 11 человек, в лечебно-трудовых мастерских — 12, нигде не работали 50 человек.
С учетом
клинического разнообразия психопатологической симптоматики у обследованных больных структурнодинамический анализ вариантов хронического эпилептического
психоза проводился нами исходя из диагностики того или иного
типа течения болезни, ведущего психопатологического синдрома,
соотношения продуктивной и негативной психопатологической
симптоматики на каждой из выделенных стадий. При этом особое
внимание уделялось рассмотрению вопроса о наличии взаимосвязи
между структурными особенностями хронического психоза и
динамикой эпилептического дефекта.
Полученные нами данные подтвердили указания В. А. Муратова (1900) и В. П. Осипова (1926) на то, что в развитии непрерывно текущих или хронических эпилептических психозов могут
наблюдаться обострения и послабления. Кроме того, в ходе настоящего исследования оказалось возможным выявить выражен-
185
ную при такого рода психических расстройствах тенденцию к их
формообразованию в зависимости от степени прогредиентности
эпилептического процесса. Анализ течения заболевания на всем
его протяжении позволил установить, что, в отличие от транзиторной и приступообразной форм течения психоза, здесь характерным является наличие у больных единого для всех клинических вариантов хронического
психоза сквозного, сложного по
своей структуре синдрома, который мы предпочли обозначить как
аффективно-бредовый. Оказалось, что при благоприятном развитии процесса у больных чаще всего имеет место аффективнобредовый психоз с преобладанием циркулярных расстройств
(50 больных), в случаях эпилептического процесса с отставленной
экзацербацией — аффективно-бредовый психоз с преобла-данием
бредовых расстройств
(50 больных), а при неблагоприятном течении процесса — аффективно-бредовый психоз с кататоническими
расстройствами (50 больных).
В ходе исследования нами, кроме установления стадийности
в развитии указанных психопатологических расстройств, была
предпринята попытка выявления корреляции между структурой
психоза у больных и продолжительностью стадии болезни.
Были выделены следующие стадии развития психопатологической симптоматики. Первая — с
наличием психотических расстройств до появления первых признаков деменции. Вторая — с
наличием психотических расстройств на этапе формирования
деменции, характерными особенностями которого являлись выраженные эксплозивные расстройства. Третья — с наличием психотических расстройств на этапе формирования деменции с выраженными нарушениями мышления. Четвертая — с наличием психотических расстройств, сочетающихся у больных с
выраженным
мнестико-интеллектуальным дефектом.
В ходе исследования было также установлено постепенное по
мере движения эпилептического процесса увеличение продолжительности стадий формирования психопатологических синдромов, либо с преобладанием у больных бредовых расстройств, либо
с наличием наряду с бредовыми кататонических проявлений. Эти
особенности динамики продуктивной психопатологической симптоматики рассматривались нами в
качестве признаков известной
стабилизации процесса, наступающей по мере углубления негативных нарушений.
186
Для структурно-динамического анализа клинических проявлений хронического эпилептического психоза нами был выделен
ряд психопатологических синдромов, общая сумма случаев возникновения которых на разных стадиях болезни составила 338.
Среди них — синдромы: аффективно-бредовый со сверхценным
бредом (36,6%), аффективно-бредовый со склонностью к систематизации бредовых идей (16,5%), аффективно-бредовый с кататоническими расстройствами (5%), кататонический
с аффективно-
бредовыми включениями (36,3%).
Следует отметить, что на период обследования у больных полнее учитывались более ранние стадии, тогда как какие-либо из последующих стадий заболевания в ряде случаев выпадали из числа
учтенных как незавершенные. Общее число стадий в аналитических таблицах, содержащих значения коэффициента Юла , оказывалось поэтому
не кратным числу взятых для разработки случаев
болезни. Кроме того, в соответствии с промежуточными задачами
исследования, сумма стадий заболевания в таблицах колебалась в
зависимости от того, учитывались ли только завершенные или же
все стадии болезни, включая констатируемые на момент обследования.
4.5.1. Аффективно-бредовые синдромы
со сверхценным бредом
На всем протяжении
периода формирования хронических
психопатологических расстройств у больных с преобладанием в
клинической картине аффективных нарушений, сочетающихся со
сверхценными образованиями, которые, с учетом их стойкости,
нередко трудно было отличить от паранойяльного бреда, сохранялась тенденция к непрерывной смене аффективных фаз.
До появления признаков деменции стойкие сверхценные рас-
стройства были отмечены нами у больных
в 47 случаях. При этом
была выявлена тесная связь сверхценных идей ипохондрического
содержания у больных с сенестопатиями различной локализации,
особенно при наличии у них тревожно-фобических и субдепрессивных расстройств. Больные опасались, например, развития
у них тяжелого заболевания, утяжеления припадков. У части из
187
них имели место продолжительные, сопровождавшиеся чувством
тревоги сомнения в отношении верности супруга. При обострении этих переживаний, обычно на фоне углубления депрессии,
характерными для больных были жалобы на бессонницу, чувство
тоски, обиды. О своих переживаниях они, однако, как правило,
умалчивали. Идеи ревности скрывались ими не только из боязни
навлечь на себя
насмешки окружающих, но также из чувства неуверенности в своих опасениях. Вместе с тем все попытки убедить
больных в необоснованности их подозрений воспринимались ими
как проявления недоброжелательства со стороны окружающих
или как стремление оскорбить их, унизить, посмеяться над ними.
При изменении характера аффективных расстройств, обу-
словленных колебаниями глубины депрессии или
непрерывной,
иногда несколько раз в день, сменой кратковременных субдепрессивных и субманиакальных фаз («мрачное» или «слишком восторженное» настроение, по определению одного из больных), степень выраженности перечисленных расстройств у больных также
изменялась. Однако независимо от этого у больных длительно сохранялась готовность к ипохондрическим реакциям и возникновению идей отношения
. Этому способствовали такие свойственные
им личностные особенности, как гиперсоциальность, сверхценное отношение к своим обязанностям, исполнительность, старательность, прямолинейность, своеобразное (эгоцентрическое)
понимание справедливости, порядка, долга. Сюда же относились
склонность больных к категорическим суждениям, переоценка
собственной личности, педантичность и требовательность по отношению к окружающим.
Обращал на себя внимание особый во
многих случаях гипертимный характер аффективного фона. Можно было предположить, что гипертимностьу больных обусловливала не только их
повышенную активность, но и постоянство у них сверхценных
установок. Повторение же депрессивных фаз способствовало обострению у больных бредовых переживаний и тем самым оказывало влияние на формирование у них более или менее
постоянной
фабулы переживаний.
На следующей стадии развития психопатологических расстройств, отмеченной у 54 больных и характеризовавшейся появлением у них первых признаков деменции в виде стойкого сниже-
188
ния критических функций и формирования классического синдрома «огневой возбудимости», бредовые расстройства становились
более выраженными. На передний план выступало стремление у
больных к реализации их сверхценных идей. У них возникали затяжные конфликты с окружающими. Особенности мышления у
больных в этот период были отмечены их склонностью к детализации. Это способствовало
тому, что сверхценное отношение
больных к исполнению своих обязанностей и их мелочная придирчивость к окружающим становились особенно заметными. По
незначительному поводу у них возникали брутальные реакции.
Это придавало оттенок неадекватности всему поведению больных. Раздражительность, многоречивость, назойливость, «психическая агрессивность» больных со временем значительно затрудняли общение с ними.
Вместе с тем названные расстройства
в значительной мере компенсировались сохранностью у больных
положительных социальных установок. Больным были длительно
свойственны добросовестное отношение к работе, заботливое отношение к близким. Этому в известной степени способствовало
и то, что аффективные колебания в целом уменьшали напряженность эксплозивных реакций. Однако, с другой стороны, депрессивные
фазы характеризовались у них углублением ипохондрических расстройств, легкостью возникновения идей ревности или
идей отношения, а в ряде случаев — формированием идей малоценности.
С дальнейшим прогрессированием деменции, которое можно было выявить у 20 больных, нарастала выраженность другого классического признака «эпилептической» психики — брадипсихизма. Проявления эксплозивности при этом у больных
становились менее выраженными. При ригидности бредовых
переживаний сохранялась циркулярность течения психических
расстройств. Аффективные проявления не оказывали уже доминирующего влияния на клиническую картину и не обусловливали
возникновение сверхценных расстройств и психическую продуктивность больных в целом. Субдепрессивные расстройства проявлялись главным образом в снижении, а гипоманиакальные — в
повышении активности больных в
плане реализации своих установок. Склонность к сутяжному поведению чаще ограничивалась
у них вербальным уровнем. Снижение сутяжной активности у
189
больных объяснялось еще и тем, что они уже не могли оценить
ситуацию в целом и довести борьбу до определенного логического результата. На данной стадии заболевания сверхценные образования еще не охватывали целиком всю личность больных. Их
положительная трудовая ориентация благодаря преобладанию у
них свойственных им экстравертных черт, аккуратности, любви
к
порядку и отсутствию у них пресыщаемости в привычной для
них деятельности оказывалась фактором, способным в известной
степени компенсировать имеющийся у них достаточно выраженный дефект психики.
На завершающем этапе формирования синдрома эпилептической деменции при дальнейшем углублении интеллектуального
дефекта и значительном снижении мнестических функций (у 3
больных) сверхценная и бредовая
симптоматика редуцировалась
у больных до несложных и нестойких идей отношения. Одновременно у них снижалась трудовая активность, обеднялась их
эмоциональная сфера. Длительные периоды гиподинамической
депрессии с жалобами на плохое самочувствие перемежались у
больных эпизодами непродуктивного возбуждения.
4.5.2. Аффективно-бредовые синдромы со склонностью
к систематизации бредовых идей
В ходе исследования было установлено,
что структура и динамика хронических со склонностью к систематизации бреда расстройств, которые наблюдались у 2 наших больных до появления
признаков деменции, имеют свои особенности. По мере постепенного накопления у больных особенностей мышления, в первую очередь выражавшихся в категоричности и эгоцентричности
суждений, из круга аффективных расстройств здесь преобладали
гипоманиакальные
.
На данном этапе заболевания постоянно возникающие у больных конфликты с администрацией, членами семьи, медицинскими работниками и др. были обусловлены их борьбой за ограждение себя от мнимых посягательств на свои права, престиж, достоинство. Легкость возникновения у больных идей отношения
не противоречила отсутствию у них склонности к застреванию
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]