Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
В исследовательские программы центров входит проведение диагностических опросов в населении по различным аспектам клиники эпилепсии, качества жизни пациентов и их семей и
др. (М. С. Siffels и соавт., 1997; R. Thorbecke, 1997; D. Tourniaire и
соавт., 1997, и др.).
Однако, как можно видеть из приведенных данных, в такого
вида деятельности нет места психиатрам. В большинстве случае
она
объединяет усилия неврологов и нейропсихологов, реже —
неврологов, нейропсихологов и нейрохирургов.
Вместе с тем нельзя не отметить значительный опыт диагностической работы ряда зарубежных центров, широко использующих в целях диагностики психологическое и нейропсихологическое тестирование больных эпилепсией.
По мнению Е. Baeta и соавт. (1997), батарея нейропсихологических тестов для обследования больных эпилепсией
должна быть
не слишком длинной, позволяющей дифференцировать больных
с височным и лобным фокусом и помогающей в отборе больных
для хирургического лечения, включающей тесты, которые уже
апробированы, детерминирующей пациентов с диффузными или
мультифокальными когнитивными дефектами.
Многочисленные современные методы исследований подобного рода, которые с позиции врача-клициниста следует, повидимому, относить к
разряду вспомогательных при изучении
клиники эпилепсии, можно сгруппировать следующим образом.
Исследования личности: Internatonal Personality Disorder
Examination (E. H. de Graaf и соавт., 1997), MMPI (J. L. Moore
и соавт., 1997) и ММРI-2 (M. Inami и соавт., 1997), Personality
Assessment Schedule (D. Fitzpatrick и соавт., 1997), Тест личностной регуляции (М. О. Abdulghani и соавт., 1997), Three Dimensions
Personality Inventory (M. Popovic и соавт., 1997).
Исследования поведения: Aberrant Behaviour Checklist
(G. Baker и соавт., 1997), Adaptive Behaviour Scale (S. D. Ferrie
и соавт., 1997), Компьютеризованная система нейроповеденческой оценки (S.-L. Lai и соавт., 1997), Child Behaviour Cheklist
(J. K. Austin и соавт., 1997), Conner's Teachers and Parents Rating
Scale (R. M. Pressler
и соавт., 1997), Поведенческая оценочная
шкала (М. О. Abdulghani и соавт., 1997), Тестирование психомоторных функций с использованием лабиринта (М. Sato и соавт.,
251
1997), Tsumori Infant Developmental Test (O. Sugiyama и соавт.,
1997).
Исследования познавательной сферы: A Global Assessment of
Functions Scale (P. Moran и соавт., 1997), Continuous Performance
Test (M. Levav и соавт., 1997), French Scale of Memory Effi ciency
(D. Torniaire и соавт., 1997), Групповой тест на общий интеллект
(М. О. Abdulghani и соавт., 1997), Шкала Epilepsy Knowledge
Profi le (S. Jarvie, 1997), Wechsler Adult Intelligence Scale (N. Adachi
и соавт., 1997; P. Moran и соавт., 1997), Wechsler Intelligence Scale
for Children (O. Aleksic и соавт., 1997; N. Krstic и соавт., 1997),
Wechsler Memory Scale-Revised (V. Lespinet, 1997; D. McMackin,
1997; E. Pauli и соавт., 1997; D. Tourniaire и соавт., 1997).
Речевые функции у больных эпилепсией исследуются с ком-
плексным использованием: Porch Index of Communicative Ability,
Boston Naming Test, Token Test, Reading Comprechension Battery for
Aphasia, Wechsler Memory Scale и
Slosson Intelligence Test-Revised
(R. Abou-Khalil и соавт., 1997).
Снижение успеваемости у учащихся измеряется с использова-
нием стандартного теста, охватывающего арифметический счет,
написание диктанта, исследование орфографии, техники речи и
др. (A. R. Aldenkamp и соавт., 1997).
Исследования эмоционального ответа на стрессорные собы-
тия проводятся с использованием Picture Frustration Study, Apathy
Evaluation Scale и Beck Depression Inventory (G. Bogliun и соавт.,
1997).
Для изучения депрессии при эпилепсии используются Beck
Depression Inventory и Hamilton Depression Rating Scale (E. Motta и
соавт., 1997; V. Sofi a
и соавт., 1997), а также Inventory of Depressive
Symptomatology Self Report Questionnaire (C. Sykes и соавт., 1997).
Особое значение современными исследователями придается
комплексному анализу когнитивной сферы у больных эпилепсией с применением в каждом случае батареи тестов, например,
Wechsler Adult Intelligece Scale, Hodkinson Abbreviated Mental
Test, Visual Motor Gestalt Test, Visual Retention Test, Test for Verbal
Fluency and Calculation (V. Sofi a и соавт., 1997), Epilepsy Cognition
Questionnaire (M. С. Siffels и соавт., 1997).
Как показывает опыт отечественной психиатрии, нейропсихо-
логический анализ не может заменить клиническое исследование
в такой сложной
области, какой являются психические расстрой-
252
ства при эпилепсии. Необходимость объединения деятельности
неврологов и психиатров в центрах эпилепсии, а в отечественной
практике — и в психоневрологических диспансерах, подтверждают следующие данные.
Из статистических показателей в целом по России, относящихся к эпилепсии с отсутствием или наличием психических расстройств, т. е. к контингентам больных эпилепсией, наблюдающихся неврологами
и психиатрами, изученных нами совместно
с В. Б. Голландом и Г. Н. Хруниной, видна устойчивая тенденция к большей заболеваемости эпилепсией в сфере оказания неврологической помощи и большей болезненности эпилепсией в
сфере психиатрической помощи. Это побудило нас к выявлению в
масштабе страны возрастных различий между группами больных
эпилепсией, наблюдавшихся
у неврологов и психиатров в 1997
году.
Оказалось, что заболеваемость эпилепсией достоверно не зависит от возраста пациентов ни по данным неврологов, ни по
данным психиатров. В то же время среди пациентов, наблюдающихся неврологами, достоверно преобладает возрастная группа
от 0 до 18 лет, тогда как у психиатрических пациентов подобных
возрастных различий не отмечается
. Полученные нами данные
подчеркивают необходимость проведения специального анализа возрастных критериев неврологического и психиатрического
диагноза эпилептической болезни в целях обеспечения преемственности при оказании специализированной медицинской помощи.
В практическом отношении сотрудничество неврологов и психиатров позволило бы, в частности, более продуктивно использовать параклинические методы обследования пациентов для диагностики и лечения эпилепсии на всех этапах заболевания, включая отдаленные.
В данной связи главу о дифференциальном диагнозе нам представляется целесообразным закончить кратким обзором материалов последних лет, относящихся к применению одновременно с
неврологическим, нейропсихологическим и психиатрическим
обследованием больных эпилепсией также электроэнцефалографических и нейрорадиологических (нейровизуализации) методов
исследования.
253
У пациентов с благоприятным течением эпилепсии с редкими
припадками, нормальным интеллектом и нормальным поведением N. Tatishvili и соавт. (1997) наблюдали нормальную основную
активность на ЭЭГ с короткими редкими разрядами спайк-волн и
полиспайк-волн.
Амбулаторный ЭЭГ мониторинг, по данным С. Gifford и соавт. (1997), подтверждает наличие значительных эпилептиформных отклонений, коррелирующих с психотическими эпизодами
в виде постоянных нерегулярных спайков и медленных волн при
отсутствии ЭЭГ отклонений во время сна.
На важность нейропсихологического исследования при наличии у больных субклинических ЭЭГ разрядов в целях определения негативного влияния последних на когнитивные функции у
пациентов указывают G. L. Casara и соавт. (1997). По их данным,
эти разряды в 58% обследованных ими
случаев эпилепсии негативно сказывались на выполнении больными заданий на удержание внимания, особенно при предъявлении стимулов. Разряды,
появлявшиеся перед или после предъявления стимула, вызывали
замедление временных реакций на 10-15%. Как на электроэнцефалографическое выражение прогрессирующей эпилептической
вовлеченности головного мозга A. Cerullo (1997) указывает на вторичную билатеральную синхронию при парциальной эпилепсии.
У пациентов J. Weglage и
соавт. (1997) с роландическим фокусом на ЭЭГ дефицит IQ отчетливо коррелировал с частотой спайков на ЭЭГ, а не с частотой клинически выявляемых припадков.
На основании результатов проведения 100 пациентам 24-часовой
амбулаторной ЭЭГ М. G. Chez и соавт. (1997) представили классификацию ЭЭГ отклонений, обусловленных наличием многократных активированных сном фокальных проявлений.
Для получения изображения
мозга (картирования) используются магнитные, а не электрические поля (как при ЭЭГ). Магнитоэнцефалография (МЭГ) определяет направление аномальной
электрической активности мозга, а не только усиливает сигналы.
Эпилептогенный участок коры головного мозга характеризуется
повышенным проведением электрических импульсов. Патологические электрические импульсы вызывают возмущения магнитного поля мозга. МЭГ определяет точную локализацию эпилепто
генного очага, регистрируя эти возмущения. Считается, что МЭГ
,
-
254
дополняет ЭЭГ, привнося новые данные в процесс предоперационного обследования (H. Stefan, 2011).
По данным МЭГ-исследования, проведенного K. Fukao и соавт. (2009), дисфункция левого височного неокортекса способствует манифестации психотических симптомов у пациентов с
височной эпилепсией.
Все большее распространение приобретает комплексное использование врачами в диагностической процедуре методов ЭЭГ
и нейрорадиологических методов (нейровизуализации) исследования
.
К последним относится ядерно-магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ, MRI), являющаяся методом выбора
при оценке состояния пациентов, страдающих эпилепсией. В связи с высоким контрастным разложением MRI на составные части
и благодаря возможностям многоповерхностного изображения
небольшие эпилептогенные подтверждения могут быть визуализированы при использовании установленной последовательности
параметров (L. C. Meiners, 1997).
CT (компьютерная томография) с использованием
рентге-
новского излучения является альтернативной процедурой, если
исследование с помощью MRI недоступно или не может быть
проведено по техническим причинам. Хотя изображение, получаемое при CT, идентифицирует обширные структурные отклонения, возможны ошибки в определении склероза гиппокампа,
некоторых опухолей, кавернозных гемангиом, нарушений развития и др. (ILAE Neroimaging Commission, 1997). PET (позитроноэмиссионная томография) — метод изображения локального
кровотока, метаболизма и нейромедиаторных систем мозга in vivo с
использованием в качестве маркеров короткоживущих изотопов.
В межприпадочном периоде эпилептический фокус виден как
область с пониженным метаболизмом глюкозы, обычно меченой
18-флуородеоксиглюкозой (FDG). В 80% случаев PET с использованием FDG визуализирует гипометаболическую область намного
больше, чем зону приступа. Во время эпилептического приступа
метаболизм глюкозы повышается.
SPECT (однофотонная
эмиссионная компьютерная томогра-
фия) характеризуется применением радиоактивных изотопов с
гамма-излучением и более продолжительным периодом полужизни.
255
PET и SPECT особенно важны для пациентов с двусторонними фокусами в височной области и у детей. SPECT во время эпилептического приступа очень важна при эпилепсии вневисочной
локализации (Н. G. Wieser, 1997). Исследования SPECT и PET с
различными мечеными соединениями у пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями обнаружили функциональные изменения в таламусе, фронтальной коре и в
меньшей
степени теменно-затылочной коре (P. Wolf, M. Koepp, 2011).
В группе больных с хроническим эпилептическим психозом и латерализованным пароксизмальным ЭЭГ фокусом, наблюдавшейся В. К. То о nе и соавт. (1997), при структурном МРТ
сканировании обнаружилось уменьшение объема мозга, сходное
с тем, что наблюдается «при первичной шизофрении». На наличие указанных морфологических изменений в левой височ
ной доле при шизофрении указывали B. Borgets и соавт. (1990),
P. A. Barta и соавт. (1990), M. E Shenton и соавт. (1992), A. Rossi и
соавт. (1992), R. W. McCarley и соавт. (1993), W. B. Barr Y. и соавт.
(1997), Y. Hirayasu и соавт. (2000).
При сравнительном MRI-исследовании различных участков
мозга у пациентов с височной эпилепсией с психозом и без психоза у последних установлена редукция объемов височной, лобной
и париетальной долей, верхней височной извилины
и серого вещества левостороннего гиппокампа, а также билатеральное расширение миндалины (L. Marsh и соавт., 2001; L. Tebartz Van Elst и
соавт., 2002; R. L. Marchetti и соавт., 2003). (Цит. по F. Sundram и
соавт., 2010).
О. Dodu и соавт. (1997) установили корреляцию между снижением вербальной памяти и левосторонним расположением
ЭЭГ фокуса и MRI-поражением. Отклоняющиеся от нормы MRIданные различной локализации у больных эпилепсией детей с
центрально
-височными спайками S. Lundberg и соавт. (1997) свя-
зывают с наличием у них дисфункции памяти, обучения и речи.
Кроме того, некоторые данные, полученные с использованием
нейрорадиологических методов (нейровизуализации), получают
самостоятельное значение для диагностики психических расстройств при эпилепсии. Церебральный метаболизм глюкозы, например, изученный D. Ferrie и соавт. (1997) с применением PET,
отличается от контроля по содержанию 18-
флуородеоксиглюкозы
-
256
у больных с деменцией в каждой доле мозга. Такая дисфункция
метаболизма, по мнению авторов, предполагает недостаточность
кортикальных нейронов или, иначе, разобщение транснейрональной функции. На это же указывают Bromfi eld E. B. и соавт.
(1992), по данным которых билатеральная редукция метаболизма
глюкозы в нижних отделах лобной доли отмечается у пациентов
с депрессией и височной
эпилепсией. Префронтальная метаболическая ассиметрия, по данным использовавших этот же метод
Н. Jokeit и соавт. (1997), имеет отношение к «изменениям эпизодической памяти и наличию психиатрических симптомов». У
больного с психотическими эпизодами в виде маниакальных состояний, по сообщению Н. Motooka и соавт. (1997), при проведении SPECT в состоянии ремиссии отмечалась гиперперфузия
в лобно-височных
областях слева, тогда как в период маниакальных расстройств гиперперфузия имела место в теменно-височных
областях справа. Этими же авторами у другой больной с психотическими эпизодами с бредом ревности и слуховыми галлюцинациями гиперперфузия в лобной области выявлялась в период
ремиссии, а в состоянии психоза перфузия была «нормальной».
У
третьей наблюдавшейся ими больной эпилепсией с умственной
отсталостью с психотическими эпизодами со слуховыми галлюцинациями вне психоза имела место гиперперфузия в лобных и
латеральных височных регионах областях, а во время психоза —
симметричная перфузия.
Как свидетельствуют М. М. Одинак и соавт. (2010), за прошед-
шие 20 лет у больных эпилепсией выполнено большое количество
PET-исследований. Межприступная PET с 2-(18F)-флюоро-
2-деоксиглюкозой (FDG) оказывается надежным исследованием,
направленным на выявление дисфункции коры в виде ее гипометаболизма. В исследованиях убедительно показано, что зона
эпилептического очага в межприступный период характеризуется
гипометаболизмом глюкозы.
По данным авторов, при височной эпилепсии PET выявляет
односторонний межприступный гипометаболизм или асимметричный битемпоральный («зеркальный очаг») гипометаболизм у
90% пациентов. Часто у больных с медио-базальным вариантом
височной эпилепсии при наличии склероза гиппокампа зона дисфункции коры захватывает всю височную долю. При лобной эпи-
257
лепсии межприступный гипометаболизм выявляется приблизительно у 60% пациентов. При этом примерно у 90% из пациентов
с выявленным гипометаболизмом структурная визуализация выявляет существенную аномалию. В отличие от височной эпилепсии, зона гипометаболизма у них ограничена основным дефектом.
Сообщается также, что по результатам проведенного сравнительного PET-исследования с использованием [15 O] – воды при
эпилепсии с псих
различия уровня экстракции кислорода в лобных, височных отделах и базальных ядрах и что с использованием SPECT между
указанными формами эпилепсии установлены различия в объеме кровотока в левой медиальной височной области (P. Sachdev,
1998).
В свете приведенных данных следует поддержать надежду
М. А. Акименко (2010) на то, чт
совершенствоваться и дополняться с учетом многообразия проявлений данного заболевания и различных представлений, относящихся к его этиологии, патогенезу, клинике и исходам. Согласно
современной классификации диагноз эпилепсии следует рассматривать как клинико-электро-анатомический, который формируется из: описания пароксизмов не только пациентом, но и лицами,
наблюдавшими их; ре
с использованием функциональных нагрузок, длительного видеоЭЭГ-мониторинга, ночного ЭЭГ-мониторинга; результатами исследования методами нейровизуализации, так как фокальные кортикальные дисплазии верифицируются при использовании CT в
5%, при использовании MRI — в 80%, PET — до 100% случаев.
При этом основным критерием остается — клинический.
Относительно будущих результатов поиска нейропсихиатрических к
подобного рода надежды недавно высказывались на 15-м Всемирном конгрессе ВПА (S. Galderisi, 2011).
оррелятов негативной симптоматики при шизофрении
озом и при эпилепсии без психоза установлены
о классификация эпилепсии будет
зультатами ЭЭГ-исследования, в том числе
ГЛАВА 6. ВОЗМОЖНОСТИ
КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
Основы современной медикаментозной терапии психических
расстройств при эпилепсии складывались в 1950-1960-е годы в
связи с широким внедрением в практику новых противоэпилептических и психотропных средств. В последующие три десятилетия
совершенствовались методы медикаментозного лечения эпилепсии. Одним из результатов исследований явилось установление
влияния различных противоэпилептических средств на психическое состояние пациентов и
альтернативного психоза (Н. Landolt, 1953, и др.).
Среди побочных действий традиционных и новых противоэпилептических препаратов отмечаются седативный эффект, сонливость, раздражительность, головные боли и другие. Например,
по данным П. А. Темина и соавт. (1997), до 10% пациентов, принимающих вигабатрин, могут иметь «резкие перепады настроения,
и иногда депрессию».
По
мнению К. Вольфа (1992), в связи с резким в последние
годы увеличением числа противоэпилептических средств требуется разработка современных подходов к рациональному медикаментозному лечению эпилепсии, поскольку маловероятно, что
применение других методов терапии (хирургическое лечение эпилепсии, электростимуляция и др.) изменит тенденцию в ближайшем будущем.
Влияние старых и новых применяемых антиэпилептических
средств на формирование когнитивно-нейропсихологических
дисфункций у детей Н. Mayer и соавт. (1997) считают фактором
не менее значительного риска, чем припадки и субклинические
нарушения электрической активности мозга.
К. Вольф (1997) при обосновании стратегии лечения эпилепсии рекомендует в первую очередь учитывать терапевтический
эффект антиконвульсантов. Хотя все они оказывают тормозящее
, в частности, обоснование концепции
259
воздействие на активность мозга: одни — посредством снижения
возбуждения в коре, другие — путем усиления процессов ингибирования в мозге, — при лечении больного нужно стремиться лишь
к подавлению избыточного возбуждения в мозге, не оказывая при
этом влияния на нормальный баланс между процессами возбуждения и торможения в коре. Как на наиболее частый (11% случаев
)
побочный эффект вигабатрина у детей автор указывает, например,
на наличие у них гиперкинезии.
A. Izmeth (1997) полагает в этой связи необходимой во всяком
случае лечения эпилепсии оценку у пациентов «адекватности поведения, внимания, активности, неутомимости, самопомощи, сна
и настроения».
R. G. Beran и соавт. (1997) сообщают о чрезвычайно специфическом синдроме агрессивного поведения, провоцируемого ламотриджином —
у пациентов с эпилепсией и задержкой развития.
Т. Betts и соавт. (1997) — о «депрессивных расстройствах» и «параноидных психозах» у больных в период лечения топираматом.
U. M. H. Klumpers и соавт. (1997) — о рекуррентном постпароксизмальном психозе у пациента на фоне пятилетнего лечения вигабатрином. I. M. Ravnic и соавт. (1997) — о проявлениях каталепсии и негативизма у больного эпилепсией, лечившегося
этим
же препаратом. По данным F. Monaco (1997), вигабатрин является причиной поведенческих и психотических симптомов у 3,4%
взрослых и у 6% детей с эпилепсией, лечащихся большими дозами препарата.
Ряд исследователей связывает появление психических расстройств у пациентов с резистентностью проводимой противоэпилептической терапии, в том числе и новыми препаратами ,
достигающей 20–30% (A. Cerullo и соавт., 1997; P. Dodd и соавт
.,
1997; A. Horvath, 1997; S. S. M. Jawad и соавт., 1997; P. Veggiotti
и соавт., 1997; D. Schmidt и соавт., 2002; S. Arroyo и соавт., 2002).
Проводятся исследования, в процессе которых когнитивные
эффекты традиционных и новых противоэпилептических средств
оцениваются с использованием нейропсихометрических тестов
(L. С. Hartlage и соавт., 1980; К. J. Meador, 1997; А. О. Ogunrin,
1997, и др.)
К настоящему времени известны (А. Максутова, В. Фрешер,
1998; М. Я. Киссин, 2009; В. В. Сойко, 2009; R. G. Beran и
соавт.,
260
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]