Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
ждающихся продолжительными субступорозными состояниями,
личностные реакции становятся менее дифференцированными, и
больные, как правило, нуждаются в трудоустройстве в специально
созданных условиях.
Хронические психозы до появления признаков деменции отличаются преобладанием сутяжного бреда и субманиакального
аффекта. Личностные расстройства проявляются здесь в постоянной склонности больных к конфликтам и бескомпромиссной
борьбе против мнимых посягательств
на их права. Достаточная
сохранность профессиональных навыков, сверхценное отношение к своим производственным обязанностям, длительно сохраняющаяся способность добиваться решения узко постановленных
задач позволяют им, однако, удерживаться в условиях обычного
производства.
На стадиях формирования эпилептической деменции при отмеченной выше значительной у больных редукции индивидуальных личностных (преморбидных) черт, в
целом, как уже указывалось, имеет место снижение возможностей социально-трудовой
адаптации. Это не исключает, однако, существования определенных различий в характере фактического трудового устройства
больных.
Полная социально-трудовая дезадаптация или адаптация
больных на сниженном уровне на стадиях формирования эпилептической деменции, как показывают полученные нами данные,
имеют место вследствие неадекватных
реакций у измененной болезнью личности на проявления болезни или на окружающие события. При этом характер реагирования «эпилептической личности» зависит от того, в какие конкретные условия она поставлена,
будь то степень выраженности психотических расстройств, стадия формирования эпилептической деменции, социальное окружение и др. Преобладание на поздних стадиях
развития болезни
специфических для эпилепсии изменений личности проявляется
в первую очередь в том, что больной оказывается некритичен не
только к изменениям, наступающим у него в сфере памяти, мышления, интеллекта, но также в полном отсутствии критики к более
острым проявлениям болезни — пароксизмальным или психотическим. Именно такого рода анозогнозия создает наибольшую
зависимость пациентов от своего заболевания, требует от врачей
351
особого внимания в выборе адекватных мер социально-трудовой
реабилитации.
В процессе реабилитации больных с поздними проявлениями эпилептической болезни приходится прежде всего опираться
на присущие им особенности «эпилептической психики», такие,
например, как стеничность в достижении цели, трудолюбие, последовательность в процессе выполнения работы, склонность к
длительному сохранению определенного стереотипа в выполне
нии трудовых операций, аккуратность, обязательность, исполнительность и т. п., то есть на такие их свойства, которые, будучи в
значительной мере шаржированы в связи с болезнью, тем не менее остаются одним из наиболее устойчивых звеньев «эпилептоидной» преморбидной личности.
При этом очевидной становится необходимость ясного представления, как такого
рода свойства личности могут реализовываться на поздних стадиях болезни, когда, по данным проведенного нами в ходе работы эпидемиологического исследования, в
большинстве случаев у пациентов в течение длительного срока
устанавливаются вторая и первая группы инвалидности, т. е. когда помимо собственно клинических факторов, представленных в
особенно выраженной степени, приводит к
инвалидности фактор
социальный.
На первой стадии формирования эпилептической деменции
присущая больным выраженность аффективных (эксплозивных)
расстройств значительно ограничивает возможности их трудового
устройства. При условии активного лечения часть из них может
работать на предприятиях, использующих труд инвалидов, в специальном цехе или лечебно-производственных мастерских.
В немалой степени это обусловлено усложнением в
структуре преходящего (транзиторного или приступообразного) психоза
аффективных и аффективно-бредовых расстройств, сочетанием в
структуре ремиссий резидуальных бредовых переживаний с реакциями эксплозивного типа.
На этой же стадии заболевания больные с приступообразным
психозом полностью нетрудоспособны в случаях преобладания у
них в клинической картине галлюцинаторно-бредовых и кататонических синдромов. Утрата трудоспособности
во многом обу-
словлена минимальным участием преморбидных свойств лично-
-
352
сти в формировании психоза, появлением в клинической картине
болезни причудливого сочетания у больных угодливости и негативизма, благодушия и придирчивости. Достаточная продуктивность пациентов в плане самообслуживания, в решении бытовых
вопросов противоречит их эгоцентрическим установкам в период
их пребывания в семье, группе, трудовом коллективе, установкам,
которые обусловливают их длительную незанятость в
труде.
В случаях хронического психоза учащение эксплозивных реакций на данной стадии формирования эпилептической деменции
способствуют известному развитию и систематизации бредовых
идей. По существу, только благодаря адекватному, терпимому отношению к больным со стороны администрации предприятия и
ближайших сотрудников такие больные продолжают периодически работать в обычном производстве, уже будучи
признаны инвалидами. Как правило, они отказываются от трудового устройства
в специально созданных условиях.
Возможность применения более активных мер в плане
социально-трудовой реабилитации больных появляется на последующих двух стадиях формирования эпилептической деменции:
стадии стойких и выраженных нарушений мышления с синдромом так называемой брадифрении и стадии развития выраженного
мнестико-интеллектуального дефекта.
На этих двух поздних стадиях эпилептической болезни в наибольшей мере проявляется вариабельность форм адаптации больных к труду.
Это в первую очередь связано с тем, что дальнейшее углубление деменции за счет более выраженных у больных расстройств
мышления происходит одновременно со снижением остроты аффективных
нарушений. Несмотря на тенденцию к нарастанию
полиморфизма психотических эпизодов, особенно с наличием
острых кататонических и аффективно-бредовых расстройств,
больные при наличии у них вязкости мышления, склонности к детализации, олигофазии достаточно устойчиво работают в специально созданных условиях. Здесь в наибольшей мере положительно сказываются такие преморбидные качества, как трудолюбие,
желание
выполнить свою работу наилучшим образом, установка
на качество работы.
Вместе с тем наличие названных расстройств мышления у
больных с хроническими психозами, особенно со склонностью к
353
систематизации бредовых идей при формировании так называемой параноидной эпилептической деменции, способствует тому,
что больные нередко становятся полностью нетрудоспособны.
При уменьшении склонности к агрессивному поведению для них
характерны склонность к сутяжной деятельности, неуживчивость
не только с соседями, но и с близкими, ханжество, игнорирование
чужого мнения, крайний эгоцентризм и категоричность суждений.
Часть
из них, длительно нигде не работая, отказывается от пред-
лагаемой группы инвалидности.
С завершением формирования мнестико-интеллектуального
дефекта у ряда больных наступает поздняя ремиссия в психотической симптоматике. При увеличении продолжительности
ремиссии, более редком возникновении острых кататонических
состояний и сохраняющейся установке на качественное выполнение адекватно подобранных несложных трудовых
операций
они оказываются пригодны к трудовой деятельности в условиях
обычного производства. При наличии редуцированных аффективных и кататонических расстройств и кратковременных ремиссий часть из них стойко адаптируется к труду в специально
созданных условиях. При сохраняющемся полиморфизме психотических состояний с преобладанием в их структуре кататонических расстройств больные могут быть
заняты в лечебно-
трудовых мастерских.
Не пытаясь охватить весь комплекс условий, учитываемых
при решении вопроса об установлении в каждом отдельном случае заболевания той или иной группы инвалидности, поскольку
среди этих условий нередко решающее значение имеют факторы
особого порядка: бытовые, наличие трудового стажа, профессия,
квалификация, возраст больных, длительность периода пребывания в первой и второй группах инвалидности и др., в соответствии
с темой нашего исследования остановимся на анализе клинических факторов, которые,вероятно, в первую очередь должны учитываться при констатации признаков инвалидности.
С учетом всего многообразия отмеченных вариантов
социально-трудовой адаптации больных на стадиях развития психопатологических расстройств, на основании
полученных данных
представляется возможным прийти к заключению о существовании некоторых клинико-психосоциальных корреляций.
354
Чем острее протекает заболевание (острота психотической
симптоматики, этап преобладания эксплозивных расстройств в
процессе формирования эпилептической деменции, параноидная
эпилептическая деменция), тем больше возникает условий для
оживления индивидуальных, преморбидных, «глубинных» черт
личности и тем рельефнее проявляются установки последней на
реализацию уже приобретенных трудовых навыков, что, однако,
при неизбежном в таких случаях снижении у
больного критических способностей не всегда может учитываться как положительный фактор в плане социально-трудовой реабилитации.
Наоборот, чем меньше острота психопатологических расстройств, тем более «спаянными» с психотическими проявлениями оказываются приобретенные за период болезни изменения
личности и тем в меньшей степени проявляется неадекватность
притязаний больных в плане социально-
трудового устройства,
что при достаточной сохранности положительных личностных
установок может использоваться в качестве резерва остаточной
трудоспособности.
Эти два обстоятельства в первую очередь должны учитываться при проведении медико-социальной экспертизы больных эпилепсией.
Исходя из комплекса приведенных данных, представляется
возможным предложить следующие критерии оценки трудоспособности больных с проявлениями эпилептического психоза
и де-
менции.
На первой стадии развития психопатологических расстройств,
т. е. до появления признаков деменции, в ряде случаев больные в
период транзиторного психоза не нуждаются в освобождении от
работы по листку временной нетрудоспособности. Это относится к кратковременным (в течение нескольких часов) депрессиям,
протекающим с гиподинамией и сенситивным бредом отношения,
а также к транзиторным депрессиям и маниям с дисфорическими проявлениями. Достаточная производительность труда сохраняется у больных при различных по продолжительности субдепрессивных затяжных приступах, при которых отмечается лишь
некоторое снижение двигательной активности. В случаях хронического течения психоза трудоспособность больных сохраняется
при преобладании у них в структуре аффективно-бредовых
рас-
355
стройств сверхценного бреда, а также при их критическом отношении к обманам восприятий.
Временная нетрудоспособность сроком на несколько дней
чаще наступает в случаях возникновения у пациентов транзиторных депрессий, протекающих с вегетативными нарушениями, а
также маний с непродуктивным речедвигательным возбуждением, острых бредовых и галлюцинаторно-бредовых эпизодов, делириев. При приступообразном
течении психоза больные временно нетрудоспособны в связи с появлением в структуре психотических расстройств преходящих идей малоценности, ипохондрических пролонгированных реакций на соматические и вегетативные
проявления, в случаях возникновения сенестопатий и психосенсорных расстройств с тревожным аффектом. При аффективнобредовом хроническом психозе временная нетрудоспособность
констатируется при обострениях бредовых переживаний.
Вопрос об установлении третьей группы инвалидности на
стадии развития психопатологических расстройств до появления
признаков деменции чаще решается положительно в случаях затяжного течения аффективно-бредового приступа. В связи с утяжелением клинической картины приступообразного психоза за
счет кататоно-бредовых, кататонических или полиморфных состояний, включающих в себя аффективные, галлюцинаторные и
кататонические
проявления, как правило, устанавливается вторая
группа инвалидности.
На второй стадии развития психопатологических расстройств
с преобладанием в структуре деменции проявлений эксплозивности в случаях диагностики у больных приступообразных и хронических психотических нарушений возникает необходимость их
трудового устройства в специально созданных условиях, включая
лечебно-трудовые мастерские. При приступообразно протекающих психозах
бредовой структуры трудоспособность больных в
большинстве случаев стойко снижена (третья группа инвалидности) вследствие обнаружения у них в периоды ремиссий снижения творческих способностей и сохранения склонности к реакциям эксплозивного типа. В случаях хронического течения психоза
при доминировании в клинической картине кататоно-бредовых
и галлюцинаторно-бредовых синдромов больные непригодны
к
профессиональному труду (вторая группа инвалидности).
356
На третьей стадии развития психопатологических расстройств
со стойкими и выраженными нарушениями мышления, брадифренией, наступающими чаще у больных с неблагоприятным типом
течения болезни, возможны попытки трудового устройства больных в специально созданных условиях с установлением второй
или третьей группы инвалидности в случаях трансформации психоза хотя и в полиморфные состояния, но
с преобладанием острых
кататонических и аффективно-бредовых расстройств. Больные
нетрудоспособны (вторая, а иногда и первая группа инвалидности) при развитии эпилептической параноидной деменции с сутяжным бредом и проявлениями вторичной кататонии.
На четвертой стадии развития психопатологических
расстройств при формировании выраженного мнестикоинтеллектуального дефекта часть больных вследствие уменьшения тяжести
аффективных нарушений (поздняя ремиссия при
неблагоприятном течении процесса) оказывается пригодна к производственной деятельности на сниженном уровне и после сравнительно небольших периодов предшествующего пребывания в
первой и второй группах инвалидности больные могут быть в некоторых случаях признаны инвалидами третьей группы. Другая
часть больных стойко адаптируется к труду в специально
созданных условиях (вторая и третья группа инвалидности) благодаря
преобладанию в структуре психоза «простых» или мономорфных
аффективных и кататонических расстройств. Больные заняты трудом в условиях лечебно-трудовых мастерских (вторая группа инвалидности) или нигде не работают (вторая и первая группы инвалидности) при наличии полиморфизма психотических состояний,
ведущее место
в структуре которых принадлежит кататоническим
расстройствам.
Таким образом, приведенные в настоящей главе клинические
данные свидетельствуют о том, что критерии прогноза на отдаленных стадиях эпилептической болезни при недостаточной
эффективности современной терапии психопатологических расстройств должны определяться по особенностям структуры и динамики транзиторных, приступообразных и хронических психозов и прежде всего
по тем из них, которые связаны с наличием
и степенью выраженности личностных изменений, наиболее отчетливо наблюдающихся на стадиях формирования эпилептиче-
357
ской деменции. На поздних стадиях болезни в условиях редукции
пароксизмального синдрома критериями утяжеления прогноза
наряду с прогрессированием личностных расстройств становятся
изменчивость структуры и «переходный характер» продуктивной
психопатологической симптоматики, указывающие на продолжающееся движение эпилептического процесса.
Свидетельством того, что варианты течения и стадии развития
болезни относятся к основным детерминантам как долгосрочно-
к и обозримого во времени прогноза, является зависимость
го, та
характера исходов болезни не столько от присущей каждому отдельному случаю определенной формы течения психоза: транзиторной, приступообразной или хронической, сколько от регистра
психотических расстройств: аффективного, бредового или кататонического. Своевременное использование перечисленных критериев диагноза и прогноза многообразных вариантов структуры и
динамики эпилептиче
составляющих обширную, но до настоящего времени все еще недостаточно изученную область патологии, может способствовать
выявлению и использованию в целях реабилитации остаточной
трудоспособности у одного из самых распространенных контингентов психически больных.
Патогенетическая терапия и социально-трудовая реабилитация больных предопределяются результатами структурнодинамического ана
ментозная терапия возможна с учетом данных о типе течения и
преимущественной локализации эпилептического процесса.
ских психозов и деменции, в совокупности
лиза самого состояния. «Прицельная» медика-
ГЛАВА 8. ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ
И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ,
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ
По определению экспертов ВОЗ, первичная профилактика
психических расстройств охватывает широкий спектр мер, относящихся к общему здравоохранению, включая родовспоможение,
профилактику инфекционных заболеваний и травм.
По данным небольшого числа исследований, анализирующих
тенденции изменения эпидемиологических характеристик с течением времени (до нескольких десятилетий), в развитых странах
имеет место снижение заболеваемости эпилепсией в детстве
увеличение заболеваемости у пожилых (W. A. Hauser, 2011).
Анализ статистических данных показывает, что родовспоможение в России в последние 10 лет осуществляется достаточно
квалифицированно. Снизились показатели смертности детей в
возрасте до 1 года и показатели смертности женщин от осложнений беременности, родов и послеродового периода.
В стране отмечается снижение уровня заболеваемости инфекционными и паразитарными
показателей травматизма и отравлений как в целом, так и особенно у детей и подростков.
Это находит отражение в снижении заболеваемости психическими расстройствами и заболеваемости эпилепсией. В связи с
этим особый интерес представляют статистические данные, относящиеся к предмету нашего исследования — психическим расстройствам при эпилепсии.
целом по России, по сравнению с 1994 годом, к 2010 году
В
первичная заболеваемость эпилепсией с непсихотическими психическими расстройствами снизилась в 2,3 раза (8,8 и 3,8 на 100
тыс. населения соответственно).
Вторичная профилактика психических расстройств, как принято считать, относится к компетенции психиатров, которые
болезнями, наметилась стабилизация
и
359
должны планировать все меры для предупреждения экзацербации
психических расстройств и их утяжеления.
Следует отметить, что благодаря активному в последние два
десятилетия реформированию деятельности служб психического
здоровья, по сравнению с 1998 годом, к 2010 году первичная заболеваемость эпилепсией с психозом и слабоумием снизилась в
целом по России также в 2,3 раза (3,7 и 1,6 на 100 тыс
. населения
соответственно).
При этом отмечаются и некоторые изменения в структуре психических расстройств, свидетельствующие об уменьшения тяжести клинических проявлений заболевания. По данным СанктПетербургского городского эпилептического центра (М. Я. Киссин, 2000) число больных с транзиторными аффективными расстройствами за период с 1990 года по 2000 год увеличилось с 16
до 47%, а число
больных эпилепсией с «классическими измене-
ниями личности» уменьшилось на 12%.
К мерам третичной профилактики на современном этапе развития психиатрической помощи относятся: улучшение качества
медикаментозной терапии, развитие и внедрение новых форм
психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации.
Психиатры ответственны за социальную реабилитацию измененной болезнью личности, профилактику наступления и утяжеления
инвалидности.
Анализ данных
, относящихся к контингенту больных эпилепсией с психическими расстройствами, показывает, что к 2010 году
в целом по России, по сравнению с 2000 годом, уровень первичной
инвалидности в данной популяции снизился в 2,5 раза (3,5 и 1,4 на
100 тыс населения соответственно). По сравнению с 2000 годом,
доля эпилепсии в общей структуре инвалидности вследствие психических расстройств к
2010 году уменьшилась в 1,4 раза (10,8 и
7,7% соответственно). Снижении тяжести инвалидности в общей
совокупности случаев эпилепсии с психическими расстройствами
характеризуется тем, что в 2000 году в общем числе инвалидов
вследствие эпилепсии с психическими расстройствами доля инвалидов третьей группы составила 9,5%, а в 2010 году — 11,9%.
Профессиональный долг психиатра — регулярное планирова-
ние развития службы, основой которого
должен быть постоянный
в ходе ведения пациентов учет критериев индивидуального кли-
360
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]