Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
Продолжительность ремиссий или промежутков болезни между транзиторными психотическими эпизодами также в определенной мере связана с типом течения болезни: в случаях процесса
с отставленной экзацербацией ремиссии более продолжительны,
чем при неблагоприятном его течении.
Случаям заболевания с отставленной экзацербацией эпилептического процесса чаще свойственна смена более продолжительных (более 3 суток) психотических
эпизодов более продолжительными (более 1 года) ремиссиями, а случаям с неблагоприятно
протекающим процессом — смена транзиторных психозов разной
продолжительности менее продолжительными (до 1 года) ремиссиями.
Приступообразные психозы
Больший, чем при транзиторных психозах, полиморфизм
продуктивной и негативной психопатологической симптоматики
имеет место в случаях приступообразного течения психоза, при
котором значительная вариабельность частоты и продолжитель
ности приступов психоза и ремиссий затрудняют во многих случаях своевременное распознавание той или иной стадии течения
болезни. В связи с этим для определения критериев динамики развития психопатологических расстройств в целом нами был избран
порядковый номер приступа и ремиссии.
Для упрощения статистической обработки клинического материала первые у пациентов
приступы и ремиссии рассматривались нами как начальный этап развития психопатологических расстройств, последние — как поздний, а все приступы и ремиссии
между ними — как проявления этапа активного развития психопатологических расстройств. Поскольку отсутствие или наличие
признаков дефекта можно было установить лишь при анализе
структуры ремиссий, такой подход к изучению динамики болезни
не противоречил нашей общей установке на изучение характера
взаимосвязи между продуктивными и негативными психопатологическими симптомами болезни.
Структура предшествующих и последующих аффективных
приступов психоза и интермиссий оставалась практически неизменной на всем протяжении благоприятного течения болезни.
-
301
Бредовые приступы при процессах с отставленной экзацербацией
чаще наблюдались на этапе активного развития психопатологических расстройств. Аффективно-бредовые приступы с кататоническими включениями и ремиссии с продуктивными расстройствами при неблагоприятном течении процесса чаще наблюдались
на начальном этапе развития психопатологических расстройств,
а кататоно-бредовые и кататонические приступы психоза, также
как ремиссии
с негативными проявлениями — на позднем этапе
развития психопатологических расстройств.
Продолжительные (более 1 года) ремиссии на позднем этапе
развития психопатологических расстройств при приступообразных психозах чаще являлись признаком благоприятного течения
процесса, а кратковременные (от нескольких дней до 1 месяца)
ремиссии на этом же этапе болезни более характерны для процесса с отставленной экзацербацией.
Длительные (более 1 года)
приступы психоза на начальном и позднем этапах развития психопатологических расстройств чаще наблюдались при неблагоприятном течении эпилептического процесса.
При этом в случаях благоприятного течения болезни смена
аффективных и аффективно-бредовых приступов психоза интермиссиями и ремиссиями с остаточными психотическими проявлениями наблюдалась нами на всем протяжении развития
психопа-
тологических расстройств.
Смена бредовых приступов интермиссиями на начальном
этапе развития психопатологических расстройств и ремиссиями
с остаточными психотическими проявлениями на этапе активного развития психопатологических расстройств характерна для
течения болезни с отставленной экзацербацией процесса. Смена
приступов психоза любой структуры ремиссиями с негативными проявлениями чаще наблюдается на этапе активного развития
психопатологических расстройств, а также на позднем этапе при
неблагоприятно текущих процессах.
Результаты проведенного нами анализа вариантов смены ремиссий приступами психоза позволили установить, что при неблагоприятно протекающих эпилептических процессах имеет
место связь между предшествующими «некачественными» ремиссиями и последующими более тяжелыми продуктивными психопатологическими расстройствами. Это могло быть признаком,
302
указывающим на возможность сочетания негативных и продуктивных психопатологических расстройств в структуре психотического приступа, сочетания, существенно важного для прогноза на
период психоза.
Сопоставление продолжительности предшествующих приступов психоза и последующих ремиссий, а также предшествующих
ремиссий и последующих приступов психоза также оказалось достаточно продуктивным для выявления вариантов синдромокинеза, зависящих
от типа течения болезни.
Оказалось, что с благоприятным типом течения эпилепсии на
позднем этапе развития психопатологических расстройств теснее
связана смена кратковременных (от нескольких дней до 1 месяца)
и средней продолжительности (от 1 месяца до 1 года) психотических приступов продолжительными ремиссиями. В случаях заболевания с отставленной экзацербацией процесса на начальном
этапе развития
психопатологических расстройств чаще имеют
место смены затяжных приступов психоза продолжительными ремиссиями, а на стадии активного развития психопатологических
расстройств — смены кратковременных ремиссий кратковременными и средней продолжительности приступами психоза. При
неблагоприятном течении болезни на этапе активного развития
психопатологических расстройств наиболее часты смены кратковременных психотических приступов ремиссиями средней продолжительности.
Хронические
психозы
При хронических эпилептических психозах анализ особенностей синдромокинеза продуктивных и негативных психопатологических расстройств представлял меньшие, чем при приступообразной форме течения психоза трудности благодаря меньшей
изменчивости клинической картины в пределах основных стадий
болезни.
Как показали полученные нами данные, благоприятный тип
течения болезни и здесь ограничивается начальной стадией развития
психопатологических расстройств. Клиническим выражением этого является наличие циркулярных проявлений в структуре аффективно-бредового синдрома, сохранность у пациентов
мнестико-интеллектуальных функций.
303
Для синдромокинеза в случаях заболевания с отставленной экзацербацией процесса и неблагоприятным типом течения характерна определенная стадийность, проявляющаяся в смене структуры и продолжительности психотических состояний.
На начальной стадии развития психопатологических расстройств (до появления признаков деменции) процессам с отставленной экзацербацией соответствует наличие у пациентов
галлюцинаторных проявлений в структуре
аффективно-бредовых
синдромов. Неблагоприятно протекающим процессам на этой
стадии свойственно появление симптомов кататонии в структуре
неразвернутых аффективно-бредовых расстройств, а также трансформация последних в полиморфные психотические состояния с
наличием аффективных, галлюцинаторных и кататонических расстройств.
На стадии формирования первых признаков деменции при
процессах с отставленной экзацербацией в структуре неразвернутых аффективно-бредовых синдромов преобладают бредовые
и появляются кататонические расстройства. При неблагоприятно текущих процессах в структуре сложных синдромов с наличием аффективных, бредовых и галлюцинаторных расстройств
преобладают бредовые проявления, отмечается трансформация
аффективно-бредовых синдромов в кататонические с аффективнобредовыми включениями.
На стадии формирования эпилептической деменции с преобладанием у пациентов
нарушений мышления процессам с отставленной экзацербацией соответствует утяжеление клинической
картины за счет полиморфных синдромов с наличием аффективных, галлюцинаторных и кататонических расстройств. Неблагоприятно текущие процессы характеризуются тенденцией к систематизации бредовых идей, формированием так называемой параноидной эпилептической деменции.
На завершающей или поздней стадии развития психопатоло-
гических расстройств
характерным признаком неблагоприятного
течения процесса является преобладание в клинической картине
кататонических нарушений.
Что касается изменений в продолжительности перечисленных
стадий болезни, то тенденция к их укорочению в случаях процессов с отставленной экзацербацией проявляется позднее, чем в случаях неблагоприятного течения процесса.
304
Результаты проведенного структурно-динамического анализа
продуктивных и негативных психопатологических синдромов при
эпилепсии, их сопоставление с особенностями возрастной динамики пароксизмального синдрома, а также с предполагаемыми
этиологическими факторами и данными электроэнцефалографического исследования позволили подойти к некоторым предположениям относительно синдромогенеза при эпилепсии.
Полученные данные позволяют, в частности, представить
патогенез развития рассматриваемой
формы эпилептической болезни и противостоящих ей процессов компенсации по механизму высвобождения филогенетически более ранних форм нервнопсихической реактивности из-под контролирующего влияния
позднее сформированных функциональных систем головного
мозга. В онтогенезе эта закономерность проявляется в том, что
сочетание факторов наследственной предрасположенности с наиболее тяжелыми экзогенными вредностями, имеющими место
у больных в наиболее раннем возрасте, в первую очередь поражает наиболее молодые в филогенетическом отношении и, повидимому, более ранимые функциональные системы, в результате
чего контроль над нижележащими отделами мозга нарушается и
эпилептический процесс рано приобретает наибольшую степень
прогредиентности.
Вероятно, вследствие этого синдромокинез продуктивных и
негативных психопатологических расстройств при эпилепсии
помимо типовых различий (связь вариантов прогредиентности
болезни с преобладающей локализацией патологического процесса), имеет определенные различия в зависимости от глубины
и распространенности церебрального поражения. Клинически это
может проявляться в том, что стадия развития продуктивных психопатологических расстройств в целом находится в определенной
связи со стадией формирования эпилептической деменции.
Многие из
современных исследователей общими клиническими признаками «утяжеления прогноза» при эпилепсии считают ее
наличие в раннем детском возрасте, раннее начало и частоту генерализированных тонико-клонических и сложных парциальных
припадков.
Однако при этом большинство из них ориентированы на из-
учение так называемого краткосрочного терапевтического про-
,
305
гноза, прежде всего имея в виду резистентные к терапии случаи
заболевания или побочные эффекты применяемых лекарственных
средств, так или иначе обусловливающих когнитивные дисфункции (G. Baker и соавт., 1997; В. Bourgeois, 1997; Н. Collinge, 1997;
V. Tretnjak и соавт., 1997, и др.), и лишь небольшая часть авторов
высказывается об общих благоприятных или неблагоприятных
исходах эпилепсии в целом либо тех или
иных достаточно про-
должительных ее периодов.
J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997), например, говорят о «типе и
жесткости эпилепсии». R. Вeran и соавт. (1997) — об «упорной генерализованной эпилепсии», P. Vigliano и соавт. (1997) — о «детской доброкачественной парциальной эпилепсии, характеризующейся отсутствием когнитивного дефекта, но с эмоциональными
проблемами». G. Braathen и соавт. (1997) описывают «благоприятную парциальную эпилепсию с роландическими спайками,
при
которой индивидуальный исход может быть достаточно хорошо
предсказан». E. H. de Graaf и соавт. (1997) — указывают на «высокий риск развития у пациентов с эпилепсией различного рода
психопатологических симптомов или синдромов», Н. Holthausen
(1997) — на риск появления психиатрических проблем при детской височной эпилепсии.
Еще более редкими оказываются работы, так или иначе отно-
сящиеся к прогнозу
при эпилепсии, уже протекающей с психическими расстройствами. Е. J. Clarke и соавт. (1997) сравнивают в
данном отношении группы пациентов с психозом и без него.
J. E. Festen и соавт. (1997) высказывают предположение о том,
что «форма эпилептического синдрома, а также тип и тяжесть
припадка, вероятно, влияют на когнитивное развитие». С. Gifford
и соавт. (1997) представляют «клинические данные о
тяжести резистентных психотических симптомов эпизодической природы».
Как о значимой проблеме отзываются B. Barraclough (1987) и
Е. Motta и соавт. (1997) о депрессии при эпилепсии с учетом того,
что суициды при ней наблюдаются в пять, а при височной ее форме — в 25 раз чаще, чем в общей популяции.
По данным M. M. Robertson (1997), от 5 до 14% больных эпи-
лепсией предпринимают
суцидальные попытки или совершают
суицид (цит. по M. Pompili и соавт. (2007).
Более статичными и поэтому малоинформативными для про-
гноза, в отличие от клинических данных, в литературе последних
306
лет представляются данные нейропсихологических исследований
в области эпилепсии. Судить об их прогностической ценности, вероятно, можно лишь в их соотношении с клиническими проявлениями заболевания. Ближе всего к нашим данным о прогнозе находятся следующие клинико-нейропсихологические корреляции.
На разнообразие и парциальный характер, а также «чрезмерную представленность когнитивно-нейропсихологических дис
функций у больных эпилепсией детей и подростков» указывают
Н. Mayer и соавт. (1997). По суммарным и отдельным шкалам
G. Baker и соавт. (1998) находят различия в показателях памяти,
концентрации внимания и моторной сноровки у больных с недавно диагностированной эпилепсией с различной тяжестью и частотой пароксизмов.
У пациентов с началом припадков в детстве V. Lespinet и
соавт.
(1997) устанавливают вербальный и визуальный дефицит памяти,
а А. М. Weber и соавт. (1997) — «нерезко выраженные расстройства в познавательной сфере».
У больных с «хорошим контролем припадков» S.-L. Lai и соавт. (1997) устанавливают «нарушения нейро-поведенческих
функций, в том числе скорость движений, визуально-двигательное
исполнение, внимание, память, обучение и настроение», традиционно не исключая
при этом как одну из причин влияние противоэпилептических средств. Е. Mojs и соавт. (1997), однако, приводят
данные, позволяющие усомниться в неизбежности обнаружения
неблагоприятного эффекта противоэпилептического медикаментозного лечения на познавательные способности у больных, в
том числе на вербальную память, глазодвигательную интеграцию,
внимание и психомоторную скорость.
На незначительное влияние противоэпилептического медика-
ментозного
лечения на вербальную и визуальную память указыва-
ют D. Tourniaire и соавт. (1997).
В то же время, по сравнению с контрольной группой, состоящей из здоровых лиц, у больных с первично генерализованной эпилепсией даже с «хорошо контролируемыми припадками»
Е. Sarac и соавт. (1997) выявляют статистически значимое снижение оценок при предъявлении им вербальных и
невербальных тестов на краткосрочную и долговременную память, а также
тестов на беглость слов. По сравнению с контрольной группой,
-
307
пациенты J. Weglage и соавт. (1997) с благоприятной эпилепсией с центрально-височными спайками заметно отставали по IQ,
визуальному восприятию, кратковременной памяти, выполнению
тонких движений. На наличие причинной связи между ювенильной миоклонической эпилепсией и нарушениями краткосрочной
памяти и счета указывают V. Sofi a и соавт. (1997).
В табл. 5 представлен свод данных литературы о выделяемых
в настоящее время
детских формах эпилепсии и вероятности возникновения при них психических расстройств. Из приведенных
данных видно, насколько необходима тщательная психиатрическая верификация предварительных суждений о прогнозе для
большинства «новых форм» эпилепсии.
Таблица 5
Психиатрический прогноз при детской эпилепсии
Формы эпилепсии
или эпилептические синдромы
Доброкачественная семейная неонатальная эпилепсия (Е. Н. Wakai
и соавт., 1991)
Ранняя миоклоническая
энцефалопатия (J. Aicardi
и соавт., 1978)
Ранняя инфантильная
эпилептическая энцефалопатия
(S. Ohtahara и соавт., 1976)
Эпилепсия чтения (P. Wolf, 1992) По данным катамнеза более 10 лет,
Доброкачественная парциальная
эпилепсия детского возраста с
центро-темпоральными спайками
(роландическая эпилепсия)
(P. Nayrac, М. Beaussart, 1958)
Доброкачественная эпилепсия
детского возраста с затылочными
пароксизмами (Н. Gastaut, 1950)
Развитие психических
расстройств
Нормальное психомоторное
развитие
(Е. Д. Белоусова, П. А. Темин,
1997)
С первых дней жизни отмечается
отставание в психомоторном развитии
(Е. Д. Белоусова, П. А. Темин,
1997)
У всех больных отмечается грубая
задержка психомоторного развития
(Е. Д. Белоусова, П. А. Темин,
1997)
прогноз благоприятный (П. Вольф,
1997)
Нормальный интеллект, благоприятный прогноз (П. А. Темин,
М. Ю. Никанорова, 1997)
Нормальный интеллект и нормальное нервно-психическое развитие
(М. Ю. Никанорова, 1997)
308
Формы эпилепсии
или эпилептические синдромы
Доброкачественная парциальная эпилепсия с аффективными
симптомами (доброкачественная
психомоторная эпилепсия)
(В. Dalla Bernardina и соавт.,
1980)
Идиопатические фокальные эпилепсии (Н. Doose и соавт., 1989)
Синдром Ландау-Клеффнера
(синдром приобретенной
афазии и судорог) (W. M. Landau,
F. R. Kleffner, 1957)
Продолжение таблицы 5
Развитие психических
расстройств
Нормальное нервно-психическое
развитие и отсутствие нарушений
интеллекта (М. Ю. Никанорова,
1997)
Спонтанное прекращение
пароксизмов в пубертате и отсутствие когнитивных нарушений
(К. Ю. М
ухин, А. С. Петрухин,
М. Б. Миронов, 2008)
У 2/3 больных детей возникают
нарушения поведения в виде
гиперактивности, вспышек ярости,
агрессивности
(Е. Wannag, 1990)
Аутосомно-доминантная лобная
эпилепсия с ночными пароксизмами
(I. Scheffer и соавт., 1994)
Семейная височная эпилепсия
(S. F. Berkovic и соавт., 1994)
Нервно-психический статус, как
правило, нормальный. Снижение
интеллекта отсутствует
(I. Schef
fer и соавт., 1995)
Нормальный интеллект
(S. F. Berkovic и соавт., 1994). Сни-
жение интеллекта при отдельных
резистентных формах (М. Ю. Никанорова, 1997)
Симптоматические парциальные эпилепсии (ILAE, 1989, и др.)
Лобные эпилепсии Особенно часто статусное тече-
ние (С. А. Громов и соавт., 1993).
Heредко резистентны к антиконвульсивной терапии. Эффективность хирургического ле
чения
ниже, чем при эпилепсии височной
локализации
(Н. О. Luders, 1992)
♦ фронтополярная
♦ орбитофронтальная
♦ цингулярная Изменения мышления и психики
(С. А. Громов и соавт., 1993)
309
Продолжение таблицы 5
Формы эпилепсии
или эпилептические синдромы
Развитие психических
расстройств
дополнительная моторная зона При психологическом исследова-
нии возможно выявление поражения вербального потока
(С. А. Громов и соавт., 1993)
оперкулярная
дорсолатеральная
моторная кора
Височные эпилепсии Изменения личности (С. А. Громов
и соавт., 1993)
гиппокампально-амигдалярные
(медиобазальные лимбические)
(Н. G. Wieser и соавт., 1993)
При локализации эпилептогенного фокуса в левой
височной доле
может наблюдаться умеренное
снижение вербальной памяти
(J. Engel, 1994)
неокортикальные латеральновисочные (Н. G. Wieser, M. Hajek,
1995)
Ауры в виде слуховых и зрительных галлюцинаций, нарушения
зрительного восприятия, расстройства речи при поражении доминантного полушария (ILAE, 1989)
оперкулярно-инсулярные
(НG. Wieser, М. Hajek, 1995)
Теменные эпилепсии
Затылочные эпилепсии
Epilepsia partialis continia (парци-
альный соматомоторный эпилептический статус)
(A. Kojewnikow, 1895)
Синдром Кожевникова Изменения психических функций
отсутствуют (J. Bansand, 1992)
Синдром Расмуссена
(Т. Rasmussen и соавт., 1958)
Детская абсансная эпилепсия
(ILAE, 1989)
Снижение интеллекта у 85% больных
(F. Andermann, T. Rasmussen, 1991)
Нормальный интеллект.
Благоприятный прогноз
(С. P. Panayiotopoulos, 1994)
Ювениальная абсансная эпилепсия (Н. Doose и соавт., 1965)
Интеллектуальное развитие не
страдает
(P. Wolf, 1992)
Абсансная эпилепсия раннего
детского возраста (Н. Doose и
соавт., 1965)
Умеренная задержка нервнопсихического развития
(Е. Dieterich и соавт., 1985)
310
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]