Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
от вариантов патологического развития личности. Обилие сенестопатий, усложнение бредовых расстройств, появление на фоне
аффективно-бредовых расстройств галлюцинаторных и кататонических проявлений свидетельствуют, однако, больше в пользу «аутохтонного» характера психоза и о механизмах его формирования,
обусловленных главным образом прогрессированием церебральной патологии.
Несмотря на значительную долю кататонических проявлений
(2/5 случаев), уровень социа
группе больных с хроническим течением эпилептического психоза в целом мало отличается от уровня социально-трудовой адаптации в группе больных с приступообразным течением психоза,
что, вероятно, может объясняться тем, что при сходстве структуры
личностных изменений больные с хроническим течением психоза имеют возможность на про
«приспосабливаться» к психопатологическим проявлениям своего заболевания.
льно-трудовой адаптации в изученной
тяжении более длительного срока
ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Понимание шизофрении и эпилепсии как специфических расстройств психической деятельности, или, по существу, как психопатологических синдромов, может, на наш взгляд, привести к
тому, что эти два понятия станут использоваться в качестве терминов, обычно включаемых в раздел общей психопатологии.
И хотя тенденция к приближению именно к такому пониманию
терминов шизофрения
даже при попытке «вчувствоваться» в содержание подобной точки
зрения и допущение того, что побудительным мотивом для нее может служить стремление выделить «основное расстройство», отличающее ту или иную нозологическую форму, все равно трудно
себе представить, например, как у одного больного могут сочетаться
шизофрения и эпилепсия, даже если они только синдромы, как
трудно понять и то, что у одного и того же больного могут одновременно существовать корь и скарлатина, две формы анемии и др.
Между тем на протяжении длительного периода прослеживаются довольно распространенные стремления доказать совместимость или несовместимость этих двух видов
зованием умозрительных построений допускается, например, возможность «поглощения» шизофрении эпилепсией или наоборот,
или же возможность сочетания шизофренического и эпилептического процессов.
Психиатру, основывающемуся при изучении патологии на
клиническом подходе, суждения об антагонизме двух ни в чем не
повинных заболеваний кажутся нелепостью. Ведь с начала века
большинством клицинистов
основное что отличает больного шизофренией от больного эпилепсией — это различия в структуре наступающих у больных по
ходу болезни изменений личности, или того, что в настоящее время в более широком смысле называют патосом.
и эпилепсия находит отражение в МКБ-10,
патологии. С исполь-
было принято положение о том, что
202
Вероятно, психиатров в данном отношении можно разделить
на две категории. Первые полагают, что все в мире преформировано, дано раз и навсегда, если не все застыло и не все неизменно,
то по крайней мере неизменны составляющие: психические функции, функциональные системы и др., которые и определяют тот
или иной «тип реакции
». Вторые, признавая существование экзогенных и эндогенных типов реакций, не исключает того, что этиология и патогенез могут определять или обусловливать тип течения патологического процесса и тип реакции, а также того, что
существует общая арена, на которой разыгрываются качественно
разнообразные болезни и реакции, включая головной мозг и организм
в целом, и только общностью и сложностью реакций мозга
и организма в целом, можно пытаться объяснить известное сходство и различия в клинических проявлениях патологических процессов и психогений. Ведь если вернуться к примеру инфекционных болезней — кори и скарлатины, — то они по своему клиническому оформлению имеют много общего между
собой, однако при
этом и значительно различаются по течению и исходу.
Подобные точки зрения высказывали М. О. Гуревич (1913),
Н. Gruhle (1936), А. С. Кронфельд (1940), считая, что признание
возможности соединения двух эндогенных процессов у одного
индивидуума подрывает основу нозологической концепции в психиатрии.
Антагонизм между представителями первого и второго типов
психиатрического мышления проявился,
как известно, уже на
рубеже веков и начался с выражений удивления со стороны ряда
авторов по поводу того, что не все укладывается в жесткую нозологическую систему.
R. Gaupp (1901) (Цит. по G. Koehler, 1973), например, был
поражен тем, что у больных эпилепсией могут возникать непреодолимые влечения и, в частности, дипсомании. P. Naecke
(1905) указывал на возможность появления
первых припадков
после начала хронического психоза. Е. Siemerling (1909) ставил
вопрос о правомерности выделения специфических для эпилепсии колебаний настроения. Chotzen (1905), R. Nouet и L. Trepsat
(1909), Е. Siemerling (1909), О. Hinrichsen (1911), W. Bausch (1922),
E. Grunthal (1923) описывали отдельные формы кататонических
расстройств при этом заболевании. М. L. Bianchini (1904, 1906)
выделял параноидную и кататоническую эпилепсию. J. Voisin
203
(1907) — кататоническую форму раннего слабоумия при эпилепсии. J. Lachmund (1904) и W. V. Holst (1919) — эпилептический
галлюциноз. Н. Giese (1914) рассматривал эпилепсию как ранний
симптом шизофрении.
В определенной мере именно такого рода механистический
подход к рассмотрению причин возникновения сложных психопатологических образований при эпилепсии и способствовал
в дальнейшем более частому появлению работ, отстаивающих
концепцию комбинации двух процессов. В пользу
последней
высказывались не только R. Gaupp (1925), но и Е. Krapf (1928),
С. Н. Rodenberg (1929), A. Glaus (1931), В. А. Никольская (1938).
При этом о наличии антагонизма между психозом и эпилепсией
говорили W. Held (1919), L. Meduna (1937) (Цит. по А. А. Перельману, 1944), Е. Н. Каменева (1938) и М. А. Гольденберг (1938).
Все приведенные построения не могли решить проблемы патогенеза эпилептических психозов, поскольку, по сути, сводились к
известному схоластическому спору о том, сколько чертей можно
усадить на острие иглы. Например, возникновение эпилептического психоза рассматривалось весьма умозрительно: как реакция
шизоидной личности на эпилептический процесс или, наоборот,
как реакция эпилептоидной личности на шизофренический процесс (R. Gaupp, 1925, и др.).
Для первых трех-четырех десятилетий 20-го века характерна
была трактовка хронических
психических нарушений при эпилепсии как вариантов патологического развития личности. Угл убленно в данном отношении, например, анализировались тяжелое
прогрессивное ананкастное развитие при генуинной эпилепсии
(A. Fuchs, 1927), атипичный эпилептоидный психоз (К. Kleist,
1928), хронические систематизированные бредовые образования
(Н. W. Gruhle, 1936; К. Leonhard, 1938, и др.). Подобные случаи
обозначались Т. А. Гейером (1939) как параноические развития
личности на дефектной эпилептической
почве.
Наряду с этим очевидным в этот период был приоритет отечественных психиатров в дальнейших попытках изучения вопросов
происхождении отдельных форм эпилептических психозов.
По различной степени сохранности памяти и аффективной насыщенности переживаний пациентов П. А. Юделевич (1941), например, объективизировал различия в интенсивности расстройств
204
сознания при транзиторных эпилептических психозах. Затяжной
эпилептический психоз А. Л. Эпштейн (1945) рассматривал как
непрерывную в течение нескольких дней, недель или месяцев
цепь малых эпилептических припадков, связанных с периодами
расстройств сознания. Негрубые нарушения сознания с яркой
психо сенсорной симптоматикой и высвобождением протопатической аффективности К. А. Новлянская (1945) объясняла нарушениями височно-теменно-
таламических корреляций. Острый
делирий при эпилепсии признавался не специфическим, а универсальным синдромом, характеризующим остроту течения болезни
(Ф. И. Бродский, 1949).
При сходстве с таковым при приступообразно протекающей
шизофрении указывалось на меньшую продолжительность эпилептического ступора и на отсутствие в случаях бредовых расстройств при эпилепсии свойственного больным шизофренией
абстрагирования от
своего жизненного опыта (А. А. Перельман,
1944).
Представляет интерес и то обстоятельство, что авторы, отстаивающие право на существование терминов шизоэпилепсия
и эпишизофрения, отмечают исключительную редкость соответствующих форм (П. Г. Мецов, А. Е. Двирский, 1986; Е. А. Нестерова, 1987, и др.).
Отмечалось также, что в связи с определенными личностными
особенностями больным
эпилепсией чаще, чем больным шизофренией, удается отмежеваться от своего бредового отношения к
чему-либо и «вести двойную бухгалтерию» (J. H. Bruens, 1971;
В. Dober, 1971).
Авторы 19-го столетия, не искушенные в нозологических и
антинозологических теориях нашего времени, без тени сомнения
описывали то, что видели, и в том числе бредовые и кататонические расстройства при эпилепсии, указывая
при этом на неблагоприятный прогноз падучей (П. Бутковский, 1834; П. П. Малиновский, 1847; И. М. Балинский, 1859; В. Гризингер, 1867). И. М. Балинский, например, считал, что «вообще помешательство может
осложнять все болезни, и правило это не подлежит никакому исключению».
Справедливости ради следует отметить, что не менее уверенно
наши современники Е. Slater
и A. Beard (1963) диагностировали
205
в 69 случаях хронический эпилептический шизофреноподобный
психоз с учетом характерных для височной эпилепсии данных
электроэнцефалографического исследования.
В последние годы были проведены сравнительные исследования пациентов с эпилептическими психозами и пациентов с психозами без диагноза эпилепсия.
Е. J. Clarke и соавт. (1997) для выявления различий между теми
(n=31)и другими (n=40) использовали контрольный перечень операционных
критериев и компьютерную программу для классификации психотических состояний. Авторы установили, что пациенты с психозом без эпилепсии чаще имеют «семейную историю
психоза», а у пациентов с эпилептическим психозом значительно
чаще диагностируется «большая депрессия». По мнению авторов,
психозы, связанные с эпилепсией, имеют различные наименования, а «некоторые случаи височной эпилепсии, по
-видимому, свя-
заны с позитивной симптоматикой шизофрении».
В. Н. Landgrebe (1997) считает одинаково частыми при эпилептическом психозе и шизофрении структурные отклонения височной доли с нарушением метаболизма и кровообращения.
Т. Sakai и соавт. (1997) сравнивают феномен «ложного осознания физического присутствия» (К. Jaspers, 1913) у 11 пациентов с
височной эпилепсией и 11 пациентов с шизофренией и выделяют
следующие его характеристики. Предметом «физического присутствия» при шизофрении является «некто», а при эпилепсии —
«что-либо». При шизофрении расстояние от пациента до «предмета» позади составляет несколько метров, в то время как при эпилепсии — в пределах одного метра. При шизофрении «физическое
присутствие» проявляется в коварной (подкрадывающейся) манере
и остается
более чем на несколько недель, а при эпилепсии оно возникает пароксизмально и исчезает в пределах одной минуты. Кроме
того, «физическое присутствие» при шизофрении чаще увязывают
с развитием бреда преследования и открытости, в то время как при
эпилепсии оно чаще случается вместе с пароксизмом страха.
На основании результатов проведенного сравнения нейропси
хологических профилей пациентов с шизофренически психозом
(n=22) и пациентов с шизофреноподобным эпилептическим психозом (n=25) J. D. C. Mellers и соавт. (2000) не поддерживают гипотезу о различии патофизиологии указанных психотических рас-
-
206
стройств. По мнению авторов, важную роль в возникновении тех
и других психозов равным образом играет аномалия доминантной
височной доли с общим для всех пациентов когнитивным снижением и дефицитом внимания.
По данным O. Devinsky и соавт. (1991), O. Devinsky (1995),
L. Berzen (1999), исход хронических психозов при эпилепсии более благоприятен, чем при шизофрении, больные с хроническим
эпилептическим психозом
реже госпитализируются и реже нуждаются в лечении нейролептиками, в клинической картине у них
преобладают зрительные, а не слуховые галлюцинации, у них нет
грубых изменений личности и эмоциональной холодности, как
при шизофрении.
Поиску причин изоморфизма продуктивных психопатологических и нейропсихологических расстройств при шизофрении и
эпилепсии до настоящего времени все еще противостоит
представление о существовании так называемого биологического антагонизма между этими двумя нозологическими формами. Одной
из систем доказательства правомерности установления клинического сходства между шизофренией и психотическими проявлениями эпилепсии является концепция единого психоза, предполагающая общность патогенетических механизмов, затрагиваемых
не только в процессе онтогенеза, но и в процессе саморазвития
болезни (А. В. Снежневский, 1983).
Однако стабильно высокий уровень первичной инвалидности
и трудности, неизбежно возникающие при решении вопросов реабилитации больных шизофренией и эпилепсией, требуют рассмотрения не сходства, а главным образом нозологических различий
в их клиническом выражении, течении, патогенезе и прогнозе.
Целью соответствующей нашей разработки явилось изучение
на основе результатов эпидемиологического
исследования наиболее общих закономерностей в развитии шизофрении и эпилепсии,
а также основных дифференциально-диагностических клинических и прогностических критериев шизофренических и эпилептических психозов.
В ходе эпидемиологического исследования нами сравнивались две группы взрослых больных, находящихся под наблюдением диспансерного отделения Орехово-Зуевской психиатрической
больницы: первая группа состояла из 451
больного шизофренией
207
(216 мужчин, 235 женщин); вторая — из 329 больных эпилепсией
(211 мужчин, 118 женщин), у которых хотя бы один раз в жиз-
ни были отмечены психотические расстройства. В карту эпидемиологического исследования кроме сведений о возрасте, образовании, профессии больных были включены данные о продолжительности болезни, типе и стадии ее течения, характере ведущих
психопатологических синдромов
, частоте госпитализаций.
Для классификации изучаемых психопатологических расстройств использовались разработанные нами структурнодинамические характеристики эпилептических психозов и слабоумия, дефиниции, содержащиеся в разделе шизофрении в адаптированном для использования в отечественной практике варианте
МКБ-9 (1982), а также методические рекомендации по проведению сравнительного эпидемиологического исследования форм
шизофрении и ее течения (Л.
Я. Успенская, 1982).
На репрезентативность сравниваемых групп больных указывали полученные в ходе исследования данные о недостоверности
различий в структуре преобладающих в клинической картине
шизофрении и эпилепсии регистров продуктивных психопатологических расстройств. Психозы с преобладанием аффективных
нарушений у больных шизофренией наблюдались в 37,7% случаев, у больных эпилепсией — в 35,3%. Психозы с преобладанием
бредовых
проявлений отмечались соответственно в 38,4 и 34,9%
случаев, а психозы с наличием кататонических расстройств — в
25,9 и 29,8% случаев.
Эти данные достаточно убедительно подтверждают существование клинического изоморфизма изучаемых форм патологии.
Вместе с тем они не противоречат тому, что при практически равной продолжительности жизни в обеих группах больных были обнаружены достоверные (по
критерию Стьюдента) групповые различия в возрасте больных как в период появления первых признаков болезни, так и в период обследования. В популяции больных
эпилепсией достоверно чаще заболевание начиналось в возрасте
до 20 лет и достоверно чаще, чем при шизофрении, в период обследования встречались лица моложе 30 лет. Выявившаяся таким
образом
тенденция к более поздней манифестации шизофренических психозов может, на наш взгляд, служить поводом для углубленного изучения клинико-возрастных различий между шизофренией и эпилепсией.
208
Обращали на себя внимание различия между двумя заболеваниями и в продолжительности (по критериям МКБ-9) психотических состояний. Лишь частота возникновения непрерывно
текущих психозов в обеих группах была примерно одинакова (в
34,4% случаев при шизофрении и в 26% случаев при эпилепсии).
В частоте же возникновения транзиторных (в 1,6% случаев при
шизофрении и в 34,7%
случаев при эпилепсии), а также приступообразных (соответственно — в 67 и 39,6% случаев) психозов имели место достоверные различия. С последними обстоятельствами,
по-видимому, можно связать преобладание в популяции больных
шизофренией случаев заболеваний с общим числом госпитализаций более 10.
Существенные различия между изучавшимися нами группами
пациентов были установлены по уровню полученного ими обра
зования. Среди больных шизофренией чаще встречались лица со
средним и высшим образованием, а больные эпилепсией чаще получали лишь начальное образование.
В этой связи особый интерес для нас представляло сравнение
общих данных о профессиональном уровне больных в период
до установления у них группы инвалидности, а также о степени
инвалидизации больных
и характере их трудовой занятости на
период обследования. При отсутствии достоверных различий по
численности квалифицированных рабочих, среди страдавших
шизофренией на стадии болезни, когда еще не отмечалось профессиональное снижение, чаще регистрировались специалисты,
а среди больных эпилепсией — неквалифицированные рабочие.
На период обследования инвалидность всех групп при эпилеп-
сии с психозом устанавливалась в
73,3% случаев, при шизофрении — в 56,1% случаев. Достоверному преобладанию инвалидов
в группе больных эпилепсией соответствовала и большая тяжесть
групп инвалидности: при эпилепсии чаще устанавливалась первая
группа инвалидности. Вместе с тем больные эпилепсией чаще,
чем больные шизофренией, признавались инвалидами третьей
группы, что, возможно, было связано с ограничениями в выборе
профессии из-за
наличия пароксизмальных расстройств.
В свете приведенных данных несколько неожиданными оказались практически одинаковые результаты изучения характера
фактической трудовой занятости больных эпилепсией и шизофре-
-
209
нией к периоду их обследования по сферам производства. В каждой из обследованных групп почти в половине случаев отмечалась трудовая незанятость больных (в 46,3% случаев шизофрении
и 47,1% случаев эпилепсии). Занятость же больных в специально созданных условиях производства соответственно равнялась
лишь 10,9 и 8,8% случаев, в то время как занятость в обычных
производственных
условиях составляла 42,8 и 41,1% случаев.
Была установлена неравномерность распределения типов
течения болезни в изучаемых популяциях. Если благоприятное
течение болезни почти в одинаковой мере встречалось при шизофрении и эпилепсии (примерно в трети случаев в той и другой
группе), то так называемый средний темп прогредиентности оказался более характерным для шизофрении — в
половине случаев,
а неблагоприятное течение болезни — для эпилепсии — в трети
случаев.
Как при шизофрении, так и при эпилепсии выявились достоверные связи между типом течения болезни и регистром ведущих
продуктивных психопатологических расстройств. В то же время в
обеих группах почти полностью отсутствовали корреляции между типом течения болезни и образованием больных
, и лишь несколько чаще они устанавливались между типом течения болезни
и профессией. В наибольшей же мере с типом течения болезни
оказывались связаны группа инвалидности и характер трудовой
занятости пациентов к периоду обследования.
При благоприятном течении шизофрении и эпилепсии в структуре психозов преобладали аффективные нарушения, инвалидность чаще не
устанавливалась, и больные в большинстве своем
работали на обычном производстве. Для случаев со среднепрогредиентным типом течения шизофрении и эпилепсии характерно
было преобладание в структуре психозов бредовых проявлений.
Оказалось, однако, что это обстоятельство являлось причиной
полной трудовой незанятости пациентов чаще при эпилепсии, чем
при шизофрении, хотя больные шизофренией чаще признавались
инвалидами
второй группы. При неблагоприятном течении патологического процесса как при шизофрении, так и при эпилепсии
в равной степени преобладали психозы с наличием кататонических расстройств, равно преобладали лица, выполнявшие до болезни неквалифицированный физический труд, равномерно распределялись инвалиды первой и второй групп, в одинаковой мере
210
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]