Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
Интермиссиями мы называли периоды болезни, свободные от
негативной психопатологической симптоматики, а ремиссиями с
дефектом — периоды болезни между психотическими эпизодами
на этапах формирования эпилептической деменции.
Изучение продолжительности отобранных нами для анализа завершенных» (т. е. сменившихся рецидивом психоза) ремиссий показало справедливость высказанного еще в начале
20-го века (Е. Siemerling, 1909) мнения о
достаточно большой
продолжительности периодов болезни между транзиторными
эпилептическими психозами. Исходя из этого, для структурнодинамического анализа нами было выделено две группы ремиссий: продолжительностью до одного года включительно и более
продолжительные.
Было установлено, что на этапе формирования эпилептической деменции с выраженными аффективными нарушениями
больным были свойственны ремиссии продолжительностью до
одного
года. Более продолжительные ремиссии наблюдаются на
следующем этапе формирования деменции — с выраженными нарушениями мышления в виде вязкости и брадипсихизма. Подобные корреляции (установленные с использованием коэффициента
Юла) были расценены нами не только как отражение различной
степени активности эпилептического процесса на этапах формирования эпилептической деменции, но и как признак
его стабили-
зации на отдаленных стадиях болезни.
Трудно, однако, было судить об устойчивости у больных тенденции к дальнейшему увеличению продолжительности ремиссий на завершающем этапе формирования деменции, поскольку
здесь чаще приходилось наблюдать у них еще не закончившиеся
на период обследования ремиссии.
Особое место при анализе структуры ремиссий нами отводилось
уточнению имевших место у больных личностных проявле-
ний.
Следует подчеркнуть, что вопрос об участии преморбидных
свойств личности в развитии и структурировании транзиторного
эпилептического психоза еще далек от своего полного освещения.
Из литературы могут быть приведены лишь некоторые замечания
о корреляции возникающих у больных сумеречных расстройств
сознания с такими у них
личностными особенностями как «ци-
161
клофреничность» (Т. М. Виленский. 1929), стеничность, мнительность и обидчивость (В. Е. Смирнов, 1972).
По данным нашего исследования, в периоды интермиссий
(42,8% от общего числа ремиссий) личностные проявления у больных чаще определяются их преморбидными особенностями личности, сформированными у них до появления первых признаков
психоза. В тех и других случаях это выражалось
в преобладании в
структуре личности у больных так называемых эпилептоидных и
экстравертных черт, проявлений стеничности при относительной
легкости адаптации.
В ходе исследования особый интерес представлял вопрос о
том, какие формы личностных проявлений чаще встречаются
у больных с транзиторными эпилептическими психозами. Необходимо также было уточнить обоснованность высказанного
М. Я. Упениеце (1974) тезиса
о преобладании у больных в таких
случаях «умственной деградации над характерологическими расстройствами».
Проведенное изучение структуры ремиссий с негативными
расстройствами (57,2%) позволило прийти к заключению об относительной сохранности у больных на разных, в том числе отдаленных стадиях заболевания ядра преморбидной личности при
транзиторных эпилептических психозах. Было установлено, например,
что более 90% больных с такого рода патологией на период обследования обнаруживали гиперстенические черты и проявления психической ригидности. В 86,7% случаев у них отмечается
снижение критических функций, в 78,7% случаев — брадипсихизм, в 63,3% случаев — эгоцентризм.
В то же время лишь в 35-45% случаев у больных нами были
выявлены невысокий уровень самоконтроля, эксплозивность, ре
активная лабильность, гипостенические черты. С такой же частотой, однако, наблюдались и «положительные» особенности поведения больных, которые можно было определить как проявления
конформности и альтруизма.
Менее чем в трети случаев у больных отмечалась склонность
к конфликтам, высокая самооценка, склонность к паранойяльным
реакциям, неадекватный уровень притязаний.
И, наконец, при всем
этом выраженные нарушения адаптации
были отмечены нами лишь в 8% случаев.
-
162
Таким образом, наше исследование показало многообразие
и достаточно широкую (у каждого пятого из наблюдающихся у
психиатра по поводу эпилепсии больных) распространенность
транзиторных эпилептических психозов. Критериями диагностики транзиторного психоза для нас служили его острое начало,
непродолжительное (не более 6—7 дней) течение, полиморфизм
наблюдающейся психопатологической симптоматики и быстрое
окончание. Часто упоминаемые в старой
и новой литературе дисфорические и сумеречные расстройства у больных сравнительно редко оказывались в наших наблюдениях доминирующими в
клинической картине транзиторных эпилептических психозов.
Напротив, с большим основанием можно было говорить о преобладании в структуре последних депрессивных и маниакальных
расстройств, а также о достаточной представленности бредовых
либо кататонических проявлений.
Наименьшей продолжительностью (от нескольких часов до
суток) отличаются транзиторные эпилептические психозы, протекающие с галлюцинаторно-бредовыми и кататоническими проявлениями и расстройствами сознания. Средняя продолжительность
(до трех суток) более свойственна транзиторным психозам с люцидными галлюцинаторными, сенестопатическими и выраженными вегетативными проявлениями. Наибольшей (более трех суток)
оказывалась продолжительность у больных
транзиторных психо-
зов, протекающих в виде маниакальных эпизодов.
При любой структуре транзиторного психоза отмечалось
уменьшение остроты состояния по мере увеличения продолжительности психоза в указанных временных границах.
Тенденция к более частому рецидивированию транзиторного
психоза имела место, по нашим наблюдениям, на этапе формирования эпилептической деменции, характеризующейся выраженными аффективными (эксплозивными) расстройствами
.
При транзиторной форме течения эпилептического психоза нами была выявлена связь между типом психотических расстройств и типом личностных проявлений как свойственных
больным в преморбиде, так и приобретенных ими в ходе болезни,
что свидетельствует об относительной сохранности у них «ядра
личности».
Это обстоятельство, а также приведенные структурнодинамические особенности продуктивных
и негативных психопа-
163
тологических расстройств при транзиторной форме течения эпилептического психоза свидетельствует о том, что в оформлении
клинической картины транзиторных эпилептических психозов
большая роль принадлежит кататимным механизмам. Свойственные больным с транзиторными депрессиями проявления пассивности, медлительности, снижение сообразительности, способности к усвоению нового, несомненно, способствует утяжелению
имеющихся у них субъективных переживаний. Участие
событий в оформлении острых бредовых психотических состояний особенно часто имеет место в случаях возникающего у части
больных сенситивного бреда отношения. Наконец, фабула транзиторных бредовых переживаний с тревогой, идеями отравления
и преследования в значительной мере включает в себя элементы
окружающей обстановки. Больные принимают активные «встречные» меры против
«преследователей». Более «аутохтонный» характер носят транзиторные психозы с преобладанием галлюцинаторных и кататонических расстройств.
конкретных лиц, прячутся или нападают на
внешних
4.4. Структура и динамика психических расстройств
у больных с приступообразной формой течения
эпилептического психоза
Показатель распространенности «органических психозов» с
приступообразным течением, сочетающихся с полиморфными
пароксизмальными состояниями, составляет, по данным Т. А. Баландиной (1980), 0,28 на 1000 населения. По нашим данным, в популяции больных эпилепсией, наблюдающихся психиатром, приступообразные психозы имеют место в 25,2% случаев.
Неоднократные предположения различных авторов о возможности приступообразного течения так называемых затяжных эпи
лептических психозов (Л. Н. Вишневская, 1935; С. С. Перская,
1950; L. D'Argenio, 1959; Е. К. Молчанова, 1960; В. Н. Дектярев,
1967; Н. Шумский, 1969; В. Н. Фаворина, 1972) лишь сравнитель-
но недавно подтвердились описаниями соответствующей формы (М. К. Цауне и М. Я. Упениеце, 1974; Т. А. Баландина, 1980;
Б. А. Казаковцев, 1982).
164
-
В предыдущих главах приводились данные литературы с указаниями на сходство и различия между «затяжными» или приступообразными эпилептическими психозами и сходство последних с приступообразной шизофренией. Авторами отмечались, в
частности, значительные колебания продолжительности приступообразных эпилептических психозов: от нескольких дней до нескольких месяцев или лет, а также значительный диапазон
клинического оформления психопатологических расстройств, входящих
в структуру этих состояний.
Однако недостаточность имеющихся в литературе сведений
как о критериях выделения, так и особенно о структуре и динамике ведущих психопатологических синдромов при приступообразной форме течения эпилептического психоза явились для
нас основанием специально рассмотреть соответствующие аспекты проблемы.
С этой
целью нами были изучены все приступы психоза
(n=701), отмеченные у 150 больных (61 мужчина, 89 женщин).
Возраст больных на период обследования от 17 до 68 (40,2+/-0,9)
лет. Продолжительность заболевания от 8 до 63 (26,6+/-0,9) лет.
Продолжительность периода болезни с момента возникновения
первого приступа психоза от 1 года до 47 (13,9+/-0,6) лет. Срок
катамнеза соответствовал продолжительности периода психиатрического диспансерного наблюдения больных и составлял
от 5
лет до 41 (13,7+/-0,7) года. При обследовании 2 из 150 больных
являлись инвалидами первой группы, 70 — инвалидами второй
группы, 22 — инвалидами третьей группы, 56 больных были
полностью трудоспособны. При этом в условиях обычного производства были заняты трудом 75, в условиях специального цеха —
11, в лечебно-трудовых мастерских — 16, нигде не работали 48
человек.
В отличие от приводимых в литературе
классификаций, учитывающих лишь структуру психоза и наличие резидуальной психотической симптоматики в периоде между приступами психоза,
в настоящей главе нами предпринята попытка рассмотреть структуру и динамику приступообразного эпилептического психоза во
взаимосвязи с его продолжительностью.
Предполагалось, что такие характеристики психоза, как струк-
тура, динамика психопатологических расстройств и продолжи-
165
тельность психотического приступа лишь в совокупности могут
отражать степень остроты течения болезни и что только комплексный подход к их изучению может быть основой для разработки
клинического материала, пригодного для использования в качестве критериев прогноза.
Соответствующий анализ 701 полностью проделавших свое
развитие психотических приступов и 631 «завершенных» ремиссий показал, что основанием
для выделения приступообразной
формы течения эпилептического психоза должны считаться не
только его постепенное начало и окончание и продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев или лет, но
также выявленная во многих случаях у больных склонность к
определенному стереотипу развития психопатологических расстройств.
По критерию преобладания простых или полиморфных психопатологических синдромов, наличие которых может быть поставлено в связь с типом и стадией течения эпилептического
процесса, для структурно-динамического анализа приступообразных психозов были выделены следующие их формы: аффективные (31,8%), аффективно-бредовые (38,8%), бредовые (11%),
аффективно-бредовые с кататоническими включениями (9%),
кататоно-бредовые (4,8%) и кататонические (4,6%).
Аффективные приступы протекали в виде депрессий и маний
.
Первые характеризовались у больных тревожным настроением,
колебаниями глубины депрессии, снижением двигательной активности, преходящими идеями малоценности, нерезко выраженными психосенсорными расстройствами, ипохондрическими реакциями. В структуре аффективных приступов противоположного
полюса у больных преобладал изменчивый по интенсивности
маниакальный аффект, что находило отражение в понижении или
повышении их трудовой активности. Оптимистическая оценка
окружающего, многоречивость нередко сочетались у больных со
склонностью к неуместным и грубым шуткам.
В группу аффективно-бредовых приступов входили состояния
с расстройствами паранойяльного и параноидного круга в сочетании с депрессивным или маниакальным аффектом и бредовые
приступы с аффективными расстройствами, носящими циркулярный характер.
166
Группу бредовых приступов составляли приступы психоза с
паранойяльными, параноидными и парафренными расстройствами. Паранойяльные приступы отличались монотонным и ригидным («уравновешенным») эмоциональным фоном, которому соответствовали внешне спокойные действия больных, направленные
на реализацию их достаточно систематизированных идей. В случаях параноидных приступов характерны были напряженность,
тревога, страх у больных перед мнимой
опасностью. Парафренные расстройства чаще протекали по типу конфабуляторной парафрении.
Кататоно-бредовые и кататонические приступы психоза протекали преимущественно с двигательным возбуждением, неадекватной жестикуляцией, непонятными односложными высказываниями, ложными узнаваниями, импульсивностью, проявлениями
неряшливости. Лишь по миновании приступа или при появлении
возможности в период психоза установить контакт с больным
можно было раскрыть или отвергнуть бредовую природу его поведения.
В целях изучения динамики продуктивных психопатологических расстройств перечисленные психозы были распределены на
три основные группы: кратковременные, средней продолжительности и затяжные.
К кратковременным относились приступы психоза продолжительностью до одного месяца, к средним по продолжительности — длительностью от одного месяца
до одного года, к затяжным — продолжительностью более одного года. В ходе исследования было установлено, что более кратковременными чаще
оказываются параноидные, кататоно-бредовые и кататонические
приступы эпилептического психоза, средней продолжительности — маниакально-бредовые и паранойяльные, затяжными —
аффективно-бредовые приступы с кататоническими включениями и аффективно-бредовые приступы с циркулярными
расстрой-
ствами.
Связь структуры и динамики психоза в их неразрывном единстве и взаимозависимости были прослежены нами при сопоставлении структурных особенностей перечисленных выше основных
психопатологических синдромов с продолжительностью психоза.
167
4.4.1. Аффективные психозы
По нашим наблюдениям, структура депрессивных (n=217) и
маниакальных (n=6) приступов хотя и отличается в целом относительной простотой аффективных проявлений и малой выраженностью дисфорических компонентов, во многом зависит от продолжительности психоза. Увеличению продолжительности этих
состояний соответствовало появление у наших пациентов деперсонализационных расстройств и сенситивности.
Кратковременные депрессивные приступы сопровождались
понижением у больных настроения с колебаниями глубины аффекта в течение суток и снижением двигательной активности различной степени. Преходящим идеям малоценности, ипохондрическим реакциям на так называемые соматические и вегетативные
проявления депрессии, а также сенестопатиям и психосенсорным
расстройствам нередко сопутствовала тревога.
Средней продолжительности и затяжные депрессивные приступы обычно
протекали у больных в форме субдепрессий со
снижением психической и моторной активности. Однако и здесь
часто имели место колебания аффекта в сторону его снижения,
неразвернутые ипохондрические реакции на появление нерезко
выраженных вегетативных расстройств. У больных отмечались
явления деперсонализации, сенситивность, склонность к витальным переживаниям.
В структуре маниакальных приступов, продолжительность ко-
торых
измерялась месяцами и годами, у больных преобладал гипоманиакальный аффект со склонностью к колебаниям. Чувство
веселости нередко сочеталось у больных с раздражительностью.
Оптимистическая оценка окружающего, беззаботность, безразличное отношение к беспорядку, повышенное либидо часто наблюдалось у них наряду с многоречивостью, многословностью,
склонностью к шуткам сомнительного содержания, несоблюдением дистанции.
Как правило, у больных в указанные периоды
повышалась трудовая активность. На высоте подъема настроения
они иногда без учета ситуации пели и танцевали.
168
4.4.2. Аффективно-бредовые психозы
Данные настоящего исследования показали, что структура
аффективно-бредовых приступов (n=272) с относительно большим, чем при аффективных психозах, присутствием дисфорических компонентов во многом связана с их продолжительностью.
Увеличению продолжительности психоза соответствовала меньшая глубина аффективных колебаний и тенденция к известной
систематизации бредовых идей.
Для кратковременных депрессивно-бредовых приступов
с наличием у больных паранойяльных расстройств наряду с различной глубины депрессивным аффектом и мало систематизированными бредовыми идеями, чаще обыденного содержания, были
характерны ипохондрические идеи, неразвернутый сутяжнопаранойяльный бред, идеи правдоискательства, внешне трудно
отличимые от непродолжительных у больных подострых паранойяльных реакций.
В случаях приступов средней продолжительности бредовые
идеи чаще формировались у больных на фоне субдепрессии. Дисфорические проявления способствовали тому, что ощущения недомогания, тяжести, «внутренней дрожи», вялости, головные боли,
расстройства сна сочетались у них с чувством обиды, напряженности. Все ощущения по-особому интерпретировались. Бредовой
трактовке подвергались и поступки окружающих. Высказывание
идей самоуничижения носило скорее демонстративный характер
так как противоречило склонности больных к активной самозащите. Собственное «физическое и нервное истощение» связывалось,
например, с мнимыми унижениями и провокациями, клеветой, издевательствами, местью со стороны родственников, сотрудников,
соседей. Углублению депрессии соответствовали плаксивость,
тревога, демонстративные суицидальные намерения. Одновременно обострялись возбудимость, гневливость, склонность к
агрессивному поведению, появлялась установка наказать
обидчи-
ка, стремление добиться улучшения своего положения.
Наиболее продолжительным приступам психоза также в значительной мере был свойственен такой их структурный компонент, как субдепрессия. При этом в клинической картине у больных уменьшалась доля вегетативных проявлений. Последние
,
169
уступали место необычным ощущениям: «болит мозг», «отнимается кончик языка», «возникает чувство розовой пустоты в голове», «спазмов внутри органов», «скованности во лбу», «пульсации
в ушных перепонках», «собственной невесомости». Появление у
пациентов идей отношения побуждало их к агрессивным действиям или стремлению избегать общества. Появление ипохондрических идей — к посещению различных
специалистов в поисках
лечения, к чтению медицинской литературы, к распознаванию у
себя все новых заболеваний. При углублении депрессии больные
стремились скрывать свои мнимые дефекты, однако были склонны к аутоагрессии. Развитию сутяжного бреда у них соответствовала готовность к постоянной критике действий администрации,
врачей. Обращало на себя внимание сочетание у
больных требований повышенного к себе внимания с игнорированием получаемых от окружающих советов и предложений. По мере увеличения
продолжительности психотических приступов бредовые переживания все более отличались монотонностью, ригидностью, отсутствием тревожной ажитации. Малопродуктивность больных в
обычной деятельности ограничивалась чаще психической сферой.
Более доступным оказывался неквалифицированный физический
труд. В период
обучения были характерны жалобы больных на
снижение сообразительности, трудности в подборе нужных слов,
особенно в устном изложении.
Основные проявления приступов паранойяльной структуры
с циркулярными расстройствами — полиморфизм и нестойкость
фабулы бредовых идей, обусловленные изменчивостью аффекта.
Выраженные депрессии с адинамией или суицидальными тенденциями нередко переходили у больных в выраженные маниакальные
состояния. Ипохондрические идеи, сформированные в период
преобладания у больных вегетативных расстройств, вначале обусловливали их поиски соответствующего лечения и длительные
периоды «отдыха», а затем сменялись периодами непродуктивной
активности, хорошего самочувствия, нормализацией или повышением либидо, склонностью к сутяжному поведению, стремлением
показать себя «прекрасным человеком», альтруистом. С видимым
самолюбованием больные подчеркивали свои
волевые качества,
способность «добиться всего». При смешанном аффекте, когда
ипохондричность сочеталась у больных с активным стремлением
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]