Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психические расстройства при эпилепсии
.pdf
психозов и сопутствующего им слабоумия, весьма редки. По существу, можно указать лишь на два из них, опубликованные сравнительно недавно. Это работа В. Милева и Р. Кировой (1982), в
которой в масштабе Болгарии полностью исследована популяция
больных эпилепсией, одновременно находившихся на диспансерном психиатрическом наблюдении, и работа швейцарских авторов
К. W. Bash и P. Mahnig (1979, 1984), основанная на результатах
сплошного исследования больных эпилепсией (n=203), поступавших в университетскую психиатрическую клинику в Берне на
протяжении десяти лет.
Оба исследования, базирующиеся одно на материале амбулаторного, другое на материале стационарного психиатрического
наблюдения больных, выгодно отличаются от многих работ, недостаточно корректных в плане обеспечении результатов эпидемиологического исследования. Последнее
обусловлено, на
наш взгляд, узостью цели исследования, когда распространение
какого-либо явления, например, отдельного вида или признака психопатологических расстройств, изучается в той или иной
ограниченной определенными рамками популяции. Исследуется,
например, лишь та или иная группа психозов, преимущественно
аффективных или бредовых, «эпилептических» или «шизофреноподобных», транзиторных или хронических и др., и
на основании данных о малой распространенности этих групп психических
расстройств формулируется вывод о малой распространенности
психических (психопатологических) расстройств при эпилепсии
вообще.
Другой пример. Для исследования избирается группа больных с небольшой продолжительностью эпилептической болезни.
В результате этого что в клинической картине заболевания признаки психоза и слабоумия могут отсутствовать
или быть редкими. В конечном итоге формулируется неправильное заключение о
наличии терапевтического патоморфоза заболевания в целом, об
улучшении долгосрочного прогноза при нем и др.
В отличие от подобного рода исследований, адекватность эпидемиологического изучения больных с эпилептическим психозом
и эпилептическим слабоумием выше названными авторами проявляется в том, что ими
, во-первых, используется метод сплош-
ного исследования, и, во-вторых, одновременно изучаются все
51
наличествующие на период обследования психопатологических
расстройства.
Вместе с тем несмотря на сходство методологического подхода указанные две работы различаются между собой величиной
полученных показателей распространенности эпилептических
психозов и слабоумия. Распространенность психозов среди амбулаторных больных эпилепсией, составляет, по данным В. Милева
и Р. Кировой, 8,2%, а в популяции стационарных больных эпилепсией
, по данным К. W. Bash и P. Mahnig, составляет 60%. Если
учесть, что в общей совокупности изученных авторами случаев
болезни ее продолжительность и возраст больных не имеют существенных различий, возможно допустить, что отмеченные различия в статистических показателях обусловлены не только тем, что
концентрация больных эпилепсией по понятным причинам выше
в стационаре, чем среди
амбулаторных пациентов, но также рас-
хождениями в диагностических критериях.
Хотя используемые в обеих работах клинические классификации не могут быть предметом критики, поскольку известно, что
любая классификация обусловлена целями исследования, следует
признать, что различия в клиническом содержании рассматриваемых авторами групп эпилептических психозов оказываются значительными. Если у К. W. Bash и P. Mahnig доля
аффективных
психозов составляет 41,8% от общего числа рассматриваемых
ими психозов, то у В. Милева и Р. Кировой она равна лишь 8,7%.
Различается и доля психозов с признаками кататонических расстройств: 18,9 и 8,8% соответственно.
Принимая во внимание сходство наших собственных данных
с данными Robins и соавт. (1984) о том, что аффективные психозы в населении составляют
по крайней мере до 25% от общего
числа всех психических расстройств, хотя бы один раз встречающихся у обследуемых пациентов в течение всей жизни, а также
данные G. Baker и соавт. (1997), базирующиеся на исследовании
значительной части взрослой популяции больных эпилепсией в
Соединенном Королевстве, о том, что «психологически» 33% из
них тревожны и 25% — депрессивны, мы полагали
необходимым
провести верификацию показателей распространенности психопатологических расстройств при эпилепсии и, в частности, эпилептических психозов и эпилептического слабоумия.
52
Другой нашей целью является обоснование возможности использования полученных нами данных о структуре и динамике
продуктивных и негативных психопатологических расстройств
при эпилептической болезни для более углубленного изучения социального прогноза при ней.
Еще до описания использованных методов исследования мы
полагали целесообразным, основываясь на результатах анализа
данных литературы, представленных в предыдущей главе
, а также результатах собственных исследований, привести некоторые
дефиниции, позволяющие относить рассматриваемые нами психические расстройства к психозу или слабоумию.
Мы полагаем, что исходя из существующего в настоящее время описательного определения психоза как нарушений психической деятельности, проявляющихся помрачнением сознания, выраженными в достаточней степени аффективными расстройствами, бредовыми,
галлюцинаторными, катотаническими расстройствами, значительно снижающими понимание происходящего,
собственной личности и способность поддерживать адекватный
контакт с действительностью, описываемые в настоящей работе
продуктивные психопатологические синдромы с преобладанием
аффективных, бредовых или полиморфных с кататоническими
включениями расстройств могут быть отнесены к критериям психоза.
Психозами с преобладанием аффективных расстройств мы на-
зываем состояния, включающие
в себя различной глубины депрессию, тревогу или маниакальный аффект, как правило, в острых
случаях сопровождающиеся бредом, растерянностью, грубыми
расстройствами поведения. В случаях затяжного или хронического течения аффективных расстройств могут сопровождаться нарушениями самооценки, неадекватностью оценки окружающих
событий, колебаниями активности и продуктивности в повседневных занятиях.
В группу психозов
с преобладанием острых, затяжных и
хронических бредовых расстройств нами включались острые
галлюцинаторно-бредовые расстройства, случаи затяжного существования у больных маломасштабного бреда преследования
либо состояния с достаточно разработанными и систематизированными бредовыми идеями, а также хронические аффективнобредовые состояния с галлюцинаторными включениями.
53
К полиморфным эпилептическим психозам, в структуре которых одновременно или в определенной последовательности
возникают аффективные, бредовые или кататонические расстройства, мы относили острые аффективно-бредовые состояния
с кататоническими включениями с нарушениями или без нарушений сознания, затяжные с устойчивым стереотипом развития
галлюцинаторно-бредовые состояния с кататоническими включениями и хронические полиморфные
состояния, основу которых
составляют аффективно-бредовые расстройства, которым сопутствуют подострые кататонические и галлюцинаторные включения
либо проявления вторичной кататонии.
По признаку продолжительности и стереотипу развития психические расстройства, входящие в перечисленные группы эпилептических психозов, разделяются нами на транзиторные, приступообразные и хронические. Транзиторные психозы, помимо
своей кратковременности (продолжительностью не
более недели),
характеризуются почти одновременным возникновением и исчезновением всех своих структурных особенностей. Для приступообразных психозов — преходящих состояний различной продолжительности — характерны постепенное нарастание и постепенное обратное развитие в границах приступа тяжести психопатологических проявлений. Хроническим или непрерывно текущим
психозам свойственна многолетняя смена стадий формирования
осевого аффективно-бредового синдрома
, скорость которой зави-
сит от темпа нарастания признаков эпилептической деменции.
Исходя из полученных данных, мы полагали, что синдромокинез на стадии формирования эпилептической деменции должен
рассматриваться в виде неуклонного, хотя и в различном темпе,
снижения психических функций, при котором проявления парциальности и тотальности деменции оказываются взаимосвязаны на
протяжении длительного
периода.
Именно эта растянутая во времени взаимосвязь, по-видимому,
представляет собой источник формирования компенсаторных механизмов, способствующих сохранению остаточной трудоспособности больных.
Для того чтобы выявить распространенность в населении
основных интересующих нас клинических закономерностей мы
полагали необходимым рассмотреть последние в ходе изучения
54
группы больных эпилепсией, наблюдавшихся в одном психоневрологическом диспансере и проживавших в одном административном районе. Использование принятых критериев психоза и деменции соответствовало задаче представить эпидемиологический
анализ наиболее общих особенностей структуры и динамики психических расстройств при эпилепсии.
Кроме сведений о возрасте, образовании и профессии обсле-
дуемых больных, в карту
эпидемиологического исследования
было предусмотрено включение данных, отражающих продолжительность болезни и продолжительность диспансерного наблюдения, число госпитализаций, тип и стадию эпилептического процесса, характер ведущих психопатологических синдромов. С применением ранее апробированной (Н. М. Жариков, 1977) методики
изучался уровень трудовой адаптации больных.
В ходе исследования прежде всего обращал на себя внимание
тот факт, что в популяции больных эпилепсией, состоящих на диспансерном наблюдении у психиатра, лица с продолжительностью
болезни более 15 лет (срок, по данным литературы, критический
для манифестации эпилептического психоза) составляют подавляющее большинство — 82,1%. Это обстоятельство подтвердило
актуальность темы предпринятого нами исследования.
В этом отношении представляют интерес данные М. Pfaffl in и
соавт. (1997). У 87% из 1206 обследованных ими взрослых больных эпилепсией продолжительность болезни составляла не менее
5 лет, и при этом 22% больных были отнесены к страдающим «тяжелой эпилепсией», а 63% больных сообщали о связанных с болезнью ограничениях в повседневной жизни.
В изученной нами популяции наблюдающихся в психоневрологическом диспансере больных диагноз эпилепсии
был верифицирован на протяжении длительного периода их наблюдения. По
поводу данного заболевания лишь 122 (23,9%) больных наблюдались в течение от 1 до 10 лет, в то время как период наблюдения
247 (48,3%) больных составлял от 11 до 20 лет, 114 (22,3%) больных — от 21 до 30 лет, 28 (5,5%) больных — более 30 лет.
В большинстве случаев диагноз эпилепсии был подтвержден
данными стационарного
обследования. Ни разу не были госпитализированы лишь 146 (28,6%) больных. Находились на лечении в
психиатрической больнице от 1 до 3 раз 258 (50,5%) больных, от
55
4 до 6 раз — 56 (11%) больных, от 7 до 9 раз — 17 (3,3%) больных,
10 и более раз — 34 (6,6%) больных.
Данные о характере психических расстройств в обследованной группе пациентов свидетельствуют о достаточно широкой
распространенности психозов и слабоумия среди больных эпилепсией. Признаки психоза в целом отмечались в 64,1% случаев
(329 больных) (1,5 на 1000 населения), признаки слабоумия — в
51,8% случаев (265 больных) (1,2 на
1000 населения). (Здесь и да-
лее приведены данные из расчета на взрослое население административного района).
С учетом же вариантов сочетания психоза и слабоумия оба
синдрома в совокупности были отмечены в 74% обследованных
случаев болезни (383 больных) (1,8 на 1000 населения).
В целях общей характеристики обследованной группы больных эпилепсией, состоящих под наблюдением участкового психиатра, представляет также интерес привести следующие данные.
Отсутствие у пациентов каких-либо психических расстройств
на период обследования было отмечено нами лишь в 4,5% случаев
(23 больных) (0,1 на 1000 населения). Непсихотические психические расстройства или «изменения личности» без признаков психоза и слабоумия наблюдались в 20,7% случаев (106 больных) (0,5
на 1000 населения), психозы без слабоумия — в 23,1%
случаев
(118 больных) (0,6 на 1000 населения), психозы в сочетании со
слабоумием — в 41,1% случаев (210 больных) (1,0 на 1000 населения), слабоумие без психоза — в 10,6% случаев (54 больных)
(0,25 на 1000 населения).
Перечисленные данные свидетельствуют о том, что простая
констатация психических нарушений при эпилепсии в отчетах психоневрологических диспансеров недостаточна не только для прогноза, но и для планирования
работы психиатрической службы.
Подтверждением этому могут служить также данные
S. M. Al Deeb (1997) о направлении в психиатрические больницы лишь некоторых «запущенных» больных, в большинстве своем скрываемых семьями из страха их отрицательного влияния на
вступление в брак других членов семьи. Примечательно и высказывание Е. Н. de Graaf и соавт. (1997) о том, что оценка распро
страненности психопатологических расстройств при эпилепсии
-
56
зависит от использования различных диагностических инструментов.
С учетом приведенных нами данных предполагалось, что в
случае подтверждения в ходе эпидемиологического исследования наличия достаточно большой доли в структуре психических
расстройств при эпилепсии психопатологических форм с аффективными и кататоническими проявлениями может возникнуть необходимость разработки подходов к более дифференцированной
оценке психического
состояния наблюдаемых психоневрологиче-
скими диспансерами больных эпилепсией в целом.
Полученные нами данные о наличии в группе больных с проявлениями психоза 35,3% случаев с преимущественно аффективными, 34,9% случаев с преимущественно бредовыми расстройствами и 29,8% случаев с полиморфными психотическими расстройствами с кататоническими включениями позволили не только установить факт почти равномерного
распределения в популяции больных эпилепсией трех основных регистров продуктивной
психопатологической симптоматики, но также предположить, не
является ли этот факт отражением возможной связи между процессами, лежащими в основе существования того или иного темпа прогредиентности заболевания, с одной стороны, и возрастным
фактором — с другой.
Подробному рассмотрению данного вопроса посвящены со
ответствующие главы. Здесь же, в плане рассмотрения наиболее
общих закономерностей течения эпилептической болезни, мы полагали уместным лишь сопоставить возраст больных с выявленными у них на период обследования основными клиническими
синдромами.
Прежде чем представить результаты собственных исследований в этом направлении, целесообразно, по-видимому, привести
краткий обзор данных литературы
последних лет, относящихся к
общей возрастной динамике эпилепсии и подтверждающих наше
положение о том, что суммарные данные, без дифференциации
всей совокупности случаев болезни по типам течения, практически не имеют прогностического значения.
На материале, полученном J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997)
при обследовании значительного числа пациентов (n=2861) в
специализированной клинике, показано, что лучше поддаются
лечению «более
молодые или более старые пациенты». Из 2251
-
57
больных эпилепсией в общей популяции К. Smith и соавт. (1997)
в 51,9% случаев отмечают начало болезни в возрасте до 20 лет.
Е. Centurion и соавт. (1997) отмечают, что, по данным протоколов диагностики и лечения, из общей популяции амбулаторных
пациентов (n=2115) в 70,3% случаев первый припадок может быть
зарегистрирован у больных в возрасте до 19 лет. По наблюдениям
D. Milevska и
соавт. (1997), у 73,4% пациентов (n=249) с простыми парциальными припадками болезнь начинается в возрасте до
15 лет, и припадки и эпилептиформные изменения на ЭЭГ у них
более часты, чем у пациентов с более поздним началом эпилепсии. М. Donaldo и соавт. (1997) на аналогичной популяции больных устанавливают, что у 59% пациентов первый припадок возникает
в возрасте до 10 лет.
По данным М. С. Picot и соавт. (1997) и A. Quattrini и соавт.
(1997), средний возраст у больных в начале болезни был достоверно более молодым при резистентной эпилепсии.
Определенный интерес если не для клинического прогноза,
то в плане подтверждения факта увеличения заболеваемости эпилепсией по мере приближения больных к пубертатному
периоду
представляют возрастные данные о статистически достоверных (р
< 0,05) различиях в распространенности эпилепсии у детей, приведенные Н. Velickov и соавт. (1997): 9,0 на 1000 в возрасте от 7 до
10 лет, 7,4 на 1000 в возрасте от 4 до 6 лет и 3,7 на 1000 в возрасте
от 1 до 3 лет.
В ходе наших исследований, в частности, было установлено,
что на определенном этапе
онтогенеза, в среднем после первых 30
лет жизни у части больных эпилепсией происходит качественное
изменение тяжести проявлений психических расстройств. Если
у больных с явно выраженной тенденцией к прогрессированию
заболевания в первые три десятилетия жизни достоверно преобладают непсихотические формы (так называемые изменения личности без признаков деменции), то в более поздние
возрастные периоды устанавливается статистически достоверное преобладание
признаков сочетания психоза и деменции. В то же время нами не
было выявлено достоверных возрастных различий в клинической
картине болезни в группе больных, не обнаруживающих какихлибо психических расстройств, а также в группе больных с психозом без признаков деменции и в группе больных
с деменцией без
психотических проявлений.
58
Мы полагали возможным интерпретировать эти данные как
то, что «изменения личности» и комплекс «психоз-слабоумие» относятся к признакам движения эпилептического процесса. В то
же время продолжительное отсутствие «изменений личности»,
длительное существование психоза (преимущественно аффективного регистра) без признаков деменции, а также длительное существование деменции без признаков психоза («простой тип деменции») скорее можно отнести к признакам известной стабилизации
эпилептического процесса.
При анализе данных, полученных нами в ходе эпидемиологического исследования, подтвердилось также предположение о
том, что у больных эпилепсией в каждом отдельном случае заболевания, независимо от его продолжительности, скорее всего
может оказаться устойчивой одна из форм течения психоза.
Исследование показало, что преобладание транзиторной формы течения эпилептического психоза имеет место у пациентов в 34,7%
случаев (115 больных) (0,53 на 1000 населения), приступообразной — в 39,3% случаев (129 больных) (0,59 на 1000 населения),
хронической — в 26% случаев (85 больных) (0,39 на 1000 населения) эпилепсии, протекающей с психотическими расстройствами.
Особый интерес в плане подтверждения предположения о
существовании смены синдромов в структуре
негативных психопатологических расстройств при эпилептической болезни представляют установленные нами показатели распространенности
стадий формирования эпилептической деменции в обследованной
популяции больных.
На период обследования 265 случаев эпилепсии с наличием
признаков деменции стадия формирования эпилептической деменции с преобладанием аффективных расстройств объединяла 22,2% случаев (59 больных) (0,27 на 1000 населения), стадия
формирования эпилептической деменции с
преобладанием расстройств мышления — 60,5% случаев (160 больных) (0,74 на 1000
населения), стадия формирования эпилептической деменции с
наличием признаков тотального слабоумия — 17,3% случаев (46
больных) (0,21 на 1000 населения), что в общем соответствует
бытующему среди психиатров мнению о преобладании «вязкого
типа» больных эпилепсией, по сравнению с больными, характеризующимися «огневой возбудимостью».
59
Существенно важным для уточнения места психоза в ряду
психических расстройств при эпилепсии нам также представлялся факт выявления статистически достоверных различий между
продолжительностью болезни в группах больных с психозом и без
психоза.
Нами было, в частности, с достоверностью установлено, что в
группе больных, на период обследования обнаруживающих признаки психоза, преобладает
продолжительность болезни более 15
лет. С учетом того, что эти данные были получены в ходе эпидемиологического исследования, можно считать, что эпилептические
психозы являются если не обязательным, то весьма частым проявлением (этапом) эпилептической болезни, а отнюдь не эксквизитной и тем более не чужеродной для нее клинической формой.
Сопоставляя все
перечисленные выше обстоятельства с датированным началом века указанием В. П. Сербского (1906) на возможность «благоприятного исхода у 30-40% всех вновь заболевших душевными расстройствами», данными современных бюро
медико-социальной экспертизы, устанавливающих инвалидность
при эпилепсии в 60-70% случаев, а также данными психоневрологических диспансеров, диагностирующих психозы и слабоумие
по меньшей мере у каждого
второго взрослого больного эпилепсией, мы полагали необходимым привести некоторые общие сведения о фактическом распределении рассматриваемой популяции
больных по уровням социально-трудовой адаптации.
Из 511 обследованных больных, проживающих в одном административном районе, у 132 (25,8%) возраст на период обследования составлял от 16 до 29 лет, у 91 (17,8%) — от 30 до 44 лет, у 288
(56,4%) — старше 44 лет
.
При этом не имели образования 50 (9,6%) больных, закончили
вспомогательную школу 18 (3,5%), получили начальное образование 68 (13,3%) больных. Наибольшее число больных имели неполное среднее образование — 207 (40,5%). Полное среднее образование получили лишь 62 (12,1%), закончили профтехучилище 50 (9,6%), средние специальные учебные заведения 45 (8,8%)
больных. Неполное высшее образование имели 3 (0,8%) больных,
высшее образование — 8 (1,6%) больных.
Таким образом, по приведенным нами эпидемиологическим
данным, лица со средним, специальным средним и высшим об-
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]