Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

СОЧЕТАННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Выпуск 44

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Санкт-Петербург

2019

1

УДК: 616.89:617-001-031.14

Психические нарушения при тяжелой сочетанной травме: учебно-

методическое пособие / Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. - СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2019. - 28 с.

Авторы:

Парфенов В.Е., Синенченко А.Г., Тулупов А.Н., Зиновьев С.В., Бесаев Г.М., Барсукова И.М., Никитин А.В.

Утверждено в качестве учебного пособия Проблемной комиссией № 1 от 12.02.2019 (протокол № 2) СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и рекомендовано к печати

Развивающиеся в ходе травматической болезни психические нарушения к настоящему времени изучены недостаточно. При этом их частота неуклонно возрастает, что обусловлено выживанием тяжелопострадавших. В качестве наиболее частых причин сочетанной травмы, осложненной психическими нарушениями, следует признать попытки самоубийства и травмирование при интоксикации алкоголем и другими психоактивными веществами. В пособии на основе анализа данных современной литературы и собственных наблюдений Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе рассматриваются вопросы клиники, диагностики и лечения психических нарушений при политравме.

Учебной и методической целями пособия является теоретическая и практическая подготовка специалистов отделений тяжелой сочетанной травмы к выполнению профессиональных задач и оценка достижения запланированных результатов обучения, а задачами – овладение теоретическим, познавательным и практическим компонентами деятельности (знать, уметь, владеть) по вопросам психических нарушений при тяжелой сочетанной травме.

Учебное пособие предназначено для организаторов здравоохранения, врачей скорой медицинской помощи, хирургов, травматологов, психиатров травмоцентров, отделений тяжелой сочетанной травмы медицинских организаций, в том числе стационаров скорой медицинской помощи, а также обучающихся (слушателей циклов дополнительного профессионального образования, клинических ординаторов).

Редакторы: профессор В.Е. Парфенов, д.м.н. И.М. Барсукова.

ISBN 978-5-6042452-6-2

© ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», 2019

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Развивающиеся в ходе травматической болезни психические нарушения к настоящему времени изучены недостаточно. При этом их частота неуклонно возрастает, что обусловлено выживанием тяжелопострадавших Рис. 1). Известно, что в качестве наиболее частых причин сочетанной травмы, осложненной психическими нарушениями, следует признать попытки самоубийства и травмирование при интоксикации алкоголем и другими психоактивными веществами (бытовые, криминальные травмы, несчастные случаи на производстве, ДТП).

По нашим данным, из всех пациентов с сочетанной травмой, госпитализированных в многопрофильный стационар в 2016 г., 35% пострадавших нуждались в консультативной психиатрической помощи непосредственно в день поступления в отделение экстренной медицинской помощи (ОЭМП), 20% - в период пребывания в стационарных условиях, 2,6% нуждались в неотложной стационарной психиатрической помощи. У данных пострадавших основными причинами сочетанной травмы стали: суицидальное поведение - 35%; травмирование при интоксикации алкоголем и другими психоактивными веществами - 26%; травмы в результате ДТП - 16,9%; криминальные и бытовые травмы - 13,6 и 8,5 %, соответственно.

Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований, согласно которым установлена тенденция к увеличению числа суицидальных попыток среди различных слоев населения Российской Федерации [Кошкина Е. А., 2007; Нечипоренко В. В., 2007]. Большая часть завершенных суицидов осуществляется лицами, уже страдающими психическими и поведенческими расстройствами [Цыганков Б. Д., 2012; Berglund M., 1984; Сosten T. R., 1997; Baldessarini R. J. et al, 2006]. Доказана прямая корреляция между выраженностью психических нарушений и тяжестью (брутальностью) выбранных способов совершения суицидальной попытки [Baker S. P., 2003]. Механическая травма является одной из наиболее частых причин госпитализации и смерти лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и алкоголем [Егоров А. Ю., 2013].

ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

При изучении социально-демографических показателей у лиц с сочетанной травмой в результате суицидального поведения установлено значительное преобладание мужчин - 71,8%, лиц молодого возраста (26-35 лет) - 68,2%. Чаще суицидальные попытки совершали лица, не имеющие постоянной работы (80,1%) и не создавшие семьи (92,1%). Среди пострадавших женского пола такой тенденции не наблюдалось. В 36,3%

4

случаев совершенная суицидальная попытка расценивалась как повторная. Распределение изучаемой группы пострадавших по месяцам года показало, что чаще пострадавшие поступали в стационар в течение мая (21,8%) и октября (28,1%) и значительно реже - в другие месяцы. Причину такого неравномерного помесячного распределения можно объяснить сезонным характером течения ряда психических заболеваний, протекающих с депрессивной и бредовой симптоматикой [Давтян С. Э., 1991]. Структура психических и поведенческих расстройств у пострадавших с сочетанной травмой в результате суицидального поведения представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Структура психических расстройств у пострадавших с сочетанной травмой в результате суицидального поведения

Как видно из представленных данных, среди пострадавших с сочетанной травмой в результате суицидального поведения большую часть составили больные с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ) (34,4%), шизофренией и бредовыми расстройствами (31,4%), аффективными расстройствами настроения (21,8%). Значительно реже выявлялись невротические расстройства, связанные со стрессом (12.4%).

Суицидальные попытки у больных, страдающих зависимостью от ПАВ, часто совершались в состоянии алкогольной абстиненции (синдром отмены алкоголя), протекающей с тоскливо-раздражительным аффектом, идеями самообвинения, на фоне переживания психотравмирующих ситуаций, связанных с конфликтом в сфере значимых потребностей. В процессе обследования данной категории больных обычно обнаруживался возбудимый тип изменений личности.

5

У пострадавших, страдающих шизофренией и бредовыми расстройствами, клиническая картина содержала разнообразные продуктивные психопатологические синдромы (параноидные, депрессивнопараноидные, галлюцинаторно-параноидные), включающие конфликтогенные моменты (нарушения в системе социальных отношений). Мотивом самоубийств при этих состояниях являлись переживания, обусловленные содержанием психоза: «угроза жизни», «несправедливого отношения», «страдания и несчастья». Для больных эти ситуации имели реальный характер и затрагивали глубинные витальные чувства. Суицидальные попытки совершались на фоне острого аффективного напряжения, кульминаций аффекта страха, тревоги и безысходности.

Суицидальное поведение больных, страдающих аффективными расстройствами настроения, напрямую было связанно с выраженностью депрессивных переживаний, которые формировались на базе депрессивных аффектов тоски, тревоги и страха. Суицид становился средством самонаказания, не оставляющего более никаких возможностей для дальнейшего существования. Вследствие этого суицидальные поступки носили импульсивный характер и отличались особой брутальностью (падение с высоты, нанесение множественных резаных и колотых ран) (Рис. 2, 3).

При невротических расстройствах депрессивные переживания имели реактивный характер, возникали после воздействия на личность психотравмирующих ситуаций, часто связанных с разрывом значимых отношений с лицом противоположного пола или с конфликтными отношениями с родственниками, воспринимаемыми больным как несправедливое к себе отношение. По мере нарастания депрессивной симптоматики у больного формировалась стойкая «суицидальная доминанта» с отрицательной оценкой своего прошлого, настоящего и будущего, чувством бесперспективности, мыслями о самоубийстве, носящими сверхценный характер, воспринимаемыми больным как единственный выход из ситуации.

Сочетанные травмы чаще возникали в результате суицида способом падения с высоты (68,7%), реже - способом падения под движущийся транспорт (18,8%) и значительно реже - при нанесении повреждений острым предметом (12,5%). Травмы, полученные в результате суицида способом падения с высоты имели наиболее неблагоприятный прогноз и в 80% случаев осложнялись формированием дефектно-органических состояний и инвалидизацией пациента.

Травмы, полученные при интоксикации алкоголем (86,7%) и другими психоактивными веществами (прекурсорами гамма-гидроксимасляной кислоты - 13,3%), чаще имели место среди мужчин (86,7%) молодого возраста (в среднем, 33,4 года), социально дезадаптированных: 61,5% пациентов не работали, 69,2% были одинокими, 30,8% являлись лицами

6