БОМЖ. В 36,3 % случаев совершенная суицидальная попытка расценивалась как повторная. Наибольшее количество поступлений (33,3%) приходилось на январь, что может быть связано с массивной алкоголизацией населения в период новогодних праздников. В 66,7% случаев у пострадавших имелась травма трех и более частей тела. У большинства пациентов диагностировались травма головы и конечностей (80,0 и 66,7%, соответственно). Часто (33,3% от всех случаев) повреждения носили комбинированный характер – механическая травма плюс термические поражения (отморожения и ожоги).
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
При сочетанной травме психические расстройства могут как предшествовать ее факту, развиваться в остром периоде травматической болезни, так и возникать на более поздних стадиях ее развития. По нашим данным, различные проявления психических и поведенческих расстройств в момент травмирования наблюдались у 64,9% пострадавших. Согласно критериям МКБ-10, из всех психических расстройств у данной категории больных наиболее часто встречались: органические психические расстройства - 25,3%; психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя и других ПАВ - 45,8%; расстройства шизофренического спектра - 13,6%; аффективные расстройства настроения - 3,4%; невротические, связанные со стрессом расстройства (реакция на острый стресс, расстройство адаптации) - 11,9%. Фактором риска получения травмы являлись длительные, стойкие, затяжные психические и поведенческие расстройства. Обращает на себя внимание, что у данных пострадавших, в остром периоде травматической болезни происходил патоморфоз (изменение) их симптоматики, обычно – в сторону утяжеления. Например, имевшая место алкогольная зависимость, проявлялась симптомами отмены алкоголя с делирием, при сосудистом заболевании головного мозга происходило более выраженное когнитивное снижение в рамках психоорганического синдрома и др. Данные изменения были связаны с развитием энцефалопатии (патологического процесса с расстройствами сознания, настроения, когнитивных функций) как результата прямых черепных и внечерепных (смешанная гипоксия, токсико-метаболических) повреждений.
Необходимо отметить, что в остром периоде травматической болезни факторами риска развития психических расстройств являются массивная кровопотеря, длительный период глубокой гипотонии, ДВС-синдром и др. Диагностика психических нарушений часто бывает затруднена вследствие использования ИВЛ и медикаментозного сна. Поэтому рекомендуется превентивное выставление диагноза психоорганического синдрома как проявления острой энцефалопатии при наличии выше указанных факторов
7
риска с целью более раннего назначения необходимой терапии. Дополнительными диагностическими критериями при этом служат данные нейровизуализационных исследований. Чаще всего психические нарушения в остром периоде проявляются синдромами нарушенного сознания (как помрачения его, так и выключения).
В раннем периоде травматической болезни развитие новых и утяжеление имевшихся психических расстройств обусловлено эндотоксикозом и прямо коррелирует с его тяжестью. Факторами риска являются острая почечная недостаточность, гепатит, перитонит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость. Чаще всего наблюдаются продуктивные расстройства в виде делирия, психомоторного возбуждения, состояния оглушения, аффективной неустойчивости. Могут возникать и дефицитарные расстройства в виде различных вариантов психоорганического синдрома (церебрастенический, апатический, псевдопаралитический вплоть до амнестического). У всех пациентов наблюдаются вегетативные нарушения в виде тахиаритмии, чувства озноба и жара, кризов по симпато-адреналовому и ваго-инсулярному типу, нарушений цикла «сон – бодрствование». Могут наблюдаться явления судорожного синдрома как с утратой сознания, так и без нее. Информативным признаком наличия энцефалопатии также служат данные нейровизуализационных исследований.
Из наиболее распространенных видов повреждений, встречающихся при сочетанной травме, является черепно-мозговая травма, которая наблюдается не менее чем в 75% случаев (Тулупов А.Н., 2012) и является частой причиной возникновения психических расстройств в разные периоды травматической болезни.
НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
В остром периоде травматической болезни при наличии ушиба головного мозга могут выявляться симптомы выключения сознания различной глубины и длительности – от легкой оглушенности (обнубиляции) до комы. Патогенетической основой психических и неврологических нарушений служит смешанная гипоксия, органические, локальные и диффузные нарушения структуры мозговой ткани, ее отек и набухание, кровоизлияния, в дальнейшем гнойное или асептическое воспаление, процессы атрофии клеточных элементов и волокон, рубцовое замещение поврежденной ткани. Отмечаются нарушения гемо- и ликвородинамики, нейрорефлекторных механизмов, регулирующий обмен веществ, деятельность сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Наиболее частым вариантом угнетения сознания является оглушение, которое может
8
наблюдаться непосредственно после травмы или по выходе из сопора и комы.
При оглушении повышается порог восприятия внешних раздражителей, в результате чего ответную реакцию можно получить только на сильные раздражители. Нарушена ориентировка во времени и пространстве. Вопросы осмысливаются с трудом, ответы замедлены, сложные вопросы больные не понимают. Нередко отмечаются персеверации. Выражение лица больных безучастное. Легко наступает сонливость и дремота. Воспоминания об этом периоде фрагментарные.
Сопор (от лат. sopor — беспамятство), или сопорозное состояние, субкома, характеризуется полным угасанием произвольной деятельности сознания и частичной арефлексией.
Кома характеризуется полным выключением сознания, угасанием рефлекторных реакций, обездвиженностью. Выход из коматозного состояния постепенный. Вначале нормализуются дыхательные функции, появляются самостоятельные двигательные реакции, пациенты меняют положение в постели, начинают открывать глаза. Временами может наблюдаться двигательное возбуждение с некоординированными движениями. Постепенно больные начинают реагировать на обращенные к ним вопросы поворотом головы, глаз, восстанавливается их речь.
В остром периоде травматической болезни наиболее часто обнаруживается астенический синдром, который в большинстве случаев, носит органический и реактивный характер. Психическое состояние больных характеризуется истощаемостью, снижением психической продуктивности, чувством усталости, слуховой и зрительной гиперестезией. В структуру астенического синдрома входит адинамический компонент. В некоторых случаях астеническая симптоматика сочетается с капризностью, плаксивостью, обилием соматических жалоб. Пациенты нередко просят прекратить обследование, жалуются на усиление головной боли, головокружения. У них отмечаются гипергидроз, тахикардия, гиперемия лица. Часто в структуре астенического синдрома наблюдаются эмоциональные нарушения в виде мориоподобного синдрома. Для таких пострадавших характерны благодушно-беспечный фон настроения, склонность к плоским шутках, недооценка тяжести своего состояния, быстрая речь при отсутствии живой мимики и продуктивной деятельности, кратковременные аффективные вспышки.
Астеногипобулический синдром встречается гораздо реже, при тяжелых и множественных повреждениях. Психическое состояние при этом сопровождается заторможенностью, пассивностью, аспонтанностью, моторной вялостью, ослаблением побуждений, снижением интереса к своему состоянию и проводимому лечению. На фоне повышенной истощаемости, утомляемости, раздражительной слабости пациенты выглядят измученными, беспомощными, неспособными давать какие-либо аффективные реакции.
9
Они испытывают трудности при ответах на вопросы, ответы отличаются однообразием, односложностью. Астено-депрессивный окрас переживаний сочетается с деперсонализацией и ангедонией, вплоть до суицидальных высказываний.
Степень выраженности астенического синдрома во многом зависит от тяжести травмы, а также наличия и характера повреждений головного мозга. Характерным сопровождением астенического синдрома при травмах головного мозга являются мнестические расстройства. Часто наблюдается ретроградная амнезия, которая может быть полной или частичной, в ряде случаев наблюдается фиксационная амнезия.
При тяжелых травмах головного мозга, осложнившихся переломами костей черепа или внутричерепным кровоизлиянием, нередко диагностируются судорожные припадки джексоновского типа и эпилептиформное возбуждение, которое возникает на фоне нарушенного сознания. При поражении верхнее-лобных отделов коры большого мозга наблюдается апатический синдром с нарушением внимания и памяти; при расстройстве базально-лобных – эйфория, дурашливость, мория; нижнетеменных и теменно-затылочных – амнезия, амнестическая афазия, алексия, аграфия, акалькулия, нарушения восприятия, схемы тела, величины и формы предметов; височных – сенсорная афазия, нарушения обоняния и вкуса, эпилептиформные припадки; области центральных извилин – параличи, парезы, джексоновские и генерализованные припадки, расстройства чувствительности, сумеречное состояние, тяжелое слабоумие; при поражении мозжечка – нарушение равновесия, координации движений, нистагм, скандированная речь. При преимущественном поражении левого полушария у больных преобладают речевые расстройства.
При тяжелом, длительном течение заболевания могут возникать длительные (до 2-х недель) выраженные астеноапатические (астеноадинамические) состояния с малоподвижностью, вялостью, заторможенностью, эпизодами астенической спутанности сознания. Эпизоды астенической спутанности сознания сопровождаются «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением спутанности сознания к вечеру. В начале беседы пациенты могут четко отвечать на вопросы, а затем их речь становится невнятной, «бормочущей», нарушается контакт с окружающим.
Среди психических расстройств, наблюдаемых при тяжелом течении травматической болезни, у пострадавших с отрывом конечностей осложнениями, требующими длительной терапии и восстановительного лечения, наиболее распространены тревожно-депрессивные состояния различной степени выраженности, возникающие на фоне астении. Клиническая картина депрессий включает в себя сниженный фон настроения, тревожную фиксацию на состоянии своего здоровья, психомоторную заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью,
10
забывчивостью, неспособностью сосредоточиться на происходящих событиях, а также ряд соматовегетативных симптомокомплексов (похудание с бледностью и сухостью кожных покровов, нарушения сна, головокружение, мидриаз, тахи- и брадикардию, колебания артериального давления, тремор, болевой синдром, диспепсические явления). В ряде случаев преобладает тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающей уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему.
Как в остром периоде травматической болезни, так и в раннем и позднем могут выявляться неврозоподобные нарушения, протекающие на фоне ясного сознания. Они являются классическим отражением переживания пациентом своего состояния [Смулевич А. Б., 1999]. В качестве стрессогенного фактора выступает, в том числе, болевой синдром разной степени выраженности [Наджаров Р. А., Шевчик Г., 1988]. К основным симптомам неврозоподобных расстройств относятся: тревога, страх, эмоциональная неустойчивость, обсессивные нарушения, истероформные расстройства, диссомнические расстройства, вегетативные и неврологические нарушения. Большую роль в формировании неврозоподобных расстройств играет тип эмоциональных отношений человека к своему болезненному состоянию, ее клиническим проявлениям и прогнозу. При данных обстоятельствах личность пациента претерпевает депрессивно-дистимическую деформацию с возникновением соответствующего мироощущения. Возможны обсессивные нарушения в виде неприятных, навязчивых мыслей, сомнений, опасений или навязчивых страхов с убежденностью в неизлечимости травмы с фиксацией на негативных ее последствиях. Обсессивные нарушения возникают на фоне подавленного настроения, сопровождаются беспокойством и тревогой. Навязчивости могут возникать периодически или носить постоянный характер. Для ряда пациентов с истероидной акцентуацией характера, тревожно-мнительным радикалом характерными являются истероформные расстройства, проявляющиеся чрезмерной эмоциональной лабильностью и демонстративностью поведения пациентов. Сочетаются с драматизацией имеющихся болезненных явлений, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, склонностью к фантазированию. Наблюдаются многочисленные расстройства двигательных, сенсорных и телесных функций по типу «фантомных болей», часто имитативные и соответствующие упрощенным представлениям об анатомии и функции органов. Наблюдаются разнообразные проявления психовегетативного синдрома. У лиц с ярко выраженной истероидной акцентуацией характера может наблюдаться нозофильная реакция личности на болезнь, которая проявляется заметным сопротивлением медицинским вмешательствам, недоверчивым отношением к различным методам терапии, пациенты склонны явно преувеличивать
11