С учетом наличия в штате медицинского учреждения врачапсихотерапевта помимо психофармакотерапии может использоваться психотерапия, включая работу не только с пациентами, но и с его родными и близкими.
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Основным нормативным документом, регламентирующим работу психиатрической службы является, Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Данный закон четко разъясняет права лиц, страдающих психическими расстройствами, определяет порядок затребования сведений, составляющих врачебную тайну, и круг лиц и учреждений, кому данные медицинские сведения могут быть представлены. Согласно данному руководящему документу, деятельность психиатрической службы при оказании помощи в недобровольном порядке находится под обязательным контролем суда, требуется процедура доказательства необходимости применения медицинских психиатрических мер недобровольного порядка, гарантируется право пациента на отказ от лечения, исключается недобровольное психиатрическое освидетельствование в интересах различных министерств и ведомств, пациенту гарантирована судебная защита при нарушении его прав.
Осмотр врачом–психиатром пациента с сочетанной травмой в реанимационном и хирургических отделениях проводится только при наличии показаний к его осмотру, в строгом соответствии со статьями Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1. При этом пациент должен быть ознакомлен с необходимостью планируемой консультации врачом-психиатром, дать на нее добровольное согласие и подписать бланк добровольного согласия (Приложение), кроме случаев, когда данный пациент находится в состоянии спутанного или помраченного сознания, в психотическом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения, высказывает суицидальные мысли, представляет опасность для себя и других пациентов. В последнем случае консультация врачом-психиатром проводится в недобровольном (экстренном) порядке согласно ст. 29 п. «а» данного закона (Приложение).
Лечащий врач в медицинской документации (истории болезни, медицинской карте) обязан сделать запись, обосновывающую консультацию врачом-психиатром.
МЕРЫ ФИЗИЧЕСКОГО СТЕСНЕНИЯ
Поскольку ни действующим законодательством, ни инструкциями МЗ РФ меры физического стеснения в соматической клинике не регламентируются, то, исходя из ст. 30 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1, при возникновении психотических расстройств в соматической клинике (в
17
том числе, в ОХР) необходимы консультация врача-психиатра и решение об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке (при наличии тяжелого психического расстройства, обусловливающего непосредственную опасность пациента для себя или окружающих) и применение мер физического стеснения. При этом не всегда в силу медицинских противопоказаний возможно назначение с целью купирования психотических расстройств нейролептиков и транквилизаторов. При возникновении помрачения сознания (делирия) фиксация может быть необходима в течение нескольких суток. Врач-психиатр осуществляет динамическое наблюдение за психическим состоянием пациента и определяет необходимость продолжения фиксации.
Физическое стеснение пациента применяется только тогда, когда другие меры (например, назначение психофармакологических средств) неэффективны и не позволяют предупредить действия пациента, опасные для него самого или для окружающих, или когда в указанных обстоятельствах нет иной возможности по неотложным показаниям ввести необходимые лекарственные препараты.
Фиксация пациента как исключительная, вынужденная и крайняя форма стеснения допускается только при наличии медицинских показаний и по распоряжению лечащего врача, заведующего отделением или заместителя главного врача по медицинской части.
В вечернее и ночное время, а также в выходные и праздничные дни фиксация назначается только по распоряжению дежурного врача по стационару. В исключительных случаях в указанное время фиксация может быть временно назначена дежурной медсестрой отделения с обязательным и немедленным последующим уведомлением дежурного врача, которым принимается окончательное решение о необходимости дальнейшего применения фиксации.
Медицинскими показанием для фиксации пациента являются:
психомоторное возбуждение;
состояние расстроенного сознания;
тяжелые дисфории;
агрессивное и аутоагрессивное поведение;
тяжелые депрессивные состояния при наличии выраженной ажитации больного и (или) стойких и упорных суицидальных тенденций и стремлением
ких реализации;
тяжелые абстинентные состояния у больных наркоманиями при наличии в структуре синдрома возбуждения и / или агрессивных и аутоагрессивных тенденций.
Обеспечение контроля и методы фиксации
Исключительный характер указанных мер обусловливает необходимость постоянного контроля медицинского персонала за физическим состоянием
пациента в период их применения. Наложение фиксирующих и
18
удерживающих повязок проводится под контролем лечащего врача (дежурного врача), а также дежурной медицинской сестры.
Фиксацию осуществляет средний и младший медицинский персонал отделения. К применению разрешаются наименее травматичные формы физического сдерживания, исключающие переломы, увечья и расстройства, обусловливаемые длительным сдавливанием. Для этой цели используется широкие полосы материи из крепкой, но мягкой ткани (например, бязи). Не допускается, чтобы повязки скручивались в виде жгута. Вязки накладываются и затягиваются таким образом, чтобы между ними (под ними) и поверхностью тела пациента могли проходить два пальца кисти. Верхние конечности при этом закрепляются выше лучезапястных суставов, нижние - выше голеностопных. Пациент может быть фиксирован в кровати также в области пояса или груди на уровне подмышечных впадин. В таких случаях под них должны быть подложены мягкие объемные валики из ткани или подушечки. Возможна и предпочтительна частичная фиксация пациента, когда вязки накладываются только на руки (или на одну руку), или на одну руку и одну ногу, или на руки и в области груди.
Фиксация, как правило, применяется на периоды введения психотропного препарата и начала его действия, но не более, чем на 2 час. Каждые 30 мин сила натяжения вязок проверяется медицинской сестрой, при необходимости вязки несколько ослабляются.
В вечернее и ночное время, а также в выходные и праздничные дни контроль за физическим состоянием пациента во время фиксации осуществляет дежурная медицинская сестра отделения. Решение о необходимости дальнейшего применения фиксации или ее отмены принимает дежурный врач.
Контроль за физическим состоянием пациента осуществляется лечащим (дежурным) врачом и медицинской сестрой посредством периодической проверки: 1) пульсации сосудов ниже места наложения вязок, 2) температуры конечностей, 3) визуального осмотра конечностей (цвет кожных покровов, возможная отечность), 4) болезненности в области наложения вязок, 5) ослабления чувствительности ниже места наложения вязок.
Оформление записей в медицинской документации. Медицинскую документацию оформляет лечащий врач! Врач-психиатр (консультант) описывает психический статус и обосновывает необходимость применения мер физического стеснения.
О формах и времени применения мер физического стеснения врачом делается запись в листе назначений и в истории болезни (медицинской карте), а дежурной медицинской сестрой - в дневнике наблюдения медицинских сестер. Запись врача в истории болезни (медицинской карте) делается непосредственно после фиксации, и она должна содержать мотивировку применения такой меры, описание психомоторного
19
возбуждения или других обстоятельств, обусловливающих ее необходимость, а также указание конкретных форм фиксации и четкое указание времени начала их применения.
Если фиксация осуществлялась по распоряжению дежурной медсестры отделения, она немедленно вносит соответствующую запись в дневник сестринского наблюдения за пациентом с указанием о сообщении дежурному врачу.
В дальнейшем в медицинской документации (истории болезни и дневнике наблюдения медицинских сестер) должны быть отражены изменения в состоянии пациента и указывается точное время, когда меры физического стеснения были отменены.
Ответственность медицинского персонала
Лечащий врач (дежурный врач) несут личную ответственность:
за обоснованность назначения фиксации и ее продолжительность;
за обеспечение надлежащего контроля за физическим состоянием пациента во время и после фиксации;
за правильное и четкое оформление записи о применении фиксации в медицинской документации;
за соблюдением правил фиксации средним и младшим медицинским персоналом.
Средний медицинский персонал, осуществляющий фиксацию, несет личную ответственность:
за качество наложения вязок, исключающее травматизацию пациента;
за обеспечение надлежащего контроля за физическим состоянием пациента во время и после фиксации;
за своевременность сообщения лечащему врачу о наложении вязок, если фиксация была осуществлена в экстренном порядке;
за своевременность сообщения лечащему врачу об изменении психического и физического состояния фиксированного пациента.
Младший медицинский персонал несет личную ответственность за качество наложения вязок, исключающее травмирование пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1.Сметанников П. Г. Психиатрия: Руководство для врачей / П. Г. Сметанников
–Изд. 5-е, перераб. и доп. – М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. – 708 с.
2.Кошкина Е. А. Основные тенденции учтенной заболеваемости наркологических расстройств в Российской Федерации в 2006 г. / Е. А. Кошкина, В. В. Киржанова // Вопросы наркологии. - 2007. - № 6. - С. 5455.
3.Нечипоренко В. В. Суицидология: вопросы клиники, диагностики и профилактики /В. В. Нечипоренко, В. К. Шамрей. – СПб, 2007. – 528 с.
4.Краля О. В. Клиническая типология, реабилитация и психопрофилактика нозогенных пограничных психических расстройств у лиц с сочетанной травмой: Автореф.
20