Психические расстройства, отягощенные употреблением алкоголя. Учебно-методическое пособие

V.Особенности употребления алкоголя психически больными пациентами

3

ВВЕДЕНИЕ

Около 1% земного населения обнаруживают зависимость от психоактивных веществ (ПАВ). Алкоголь, наряду с табаком – самые распространенные и доступные ПАВ в большинстве стран, в том числе и в Российской Федерации. При этом на официальном наркологическом учете состоит около 10% от общего количества регулярно употребляющих ПАВ.

Химическую зависимость можно рассматривать как неспецифический показатель биологической и социально-психологической несостоятельности, дезадаптации в условиях быстро меняющейся окружающей среды.

Одной из главных причин систематического употребления ПАВ являются аномалии психики. Высокая частота распространенности сопутствующей наркологической патологии среди психически больных обусловлена наличием общих звеньев патогенеза – нейромедиаторных нарушений, эмоциональных расстройств, когнитивных и поведенческих искажений. Кроме того, само систематическое употребление ПАВ способно вызывать психическую патологию всех регистров – от неврозоподобных до психоорганических расстройств.

Лиц с психическими расстройствами можно рассматривать как главную группу риска по употреблению ПАВ в силу наличия комплексной биопсихосоциальной предрасположенности. При этом вредоносное действие ПАВ на нездоровую психику таких пациентов в силу ее ограниченных адаптивных возможностей следует считать более разрушительным. По разным данным от 14% до 50% психических расстройств отягощены сопутствующей алкоголизацией и употреблением иных ПАВ, что обуславливает наличие в клинике элементов атипии, десоциализации, агрессии и аутоагрессии, уклонение от лечения, изменение ожидаемого действия назначенных препаратов, соматических и неврологических осложнений регулярной алкоголизации.

Пациенты с психической патологией и систематическим употреблением алкоголя и иных ПАВ продолжают оставаться лишенными возможности получения квалифицированной помощи как в наркологической, так и в психиатрической сети, так как являются особой клинической группой, в отношении которой до сих пор нет единого лечебно-диагностического подхода. Возможности соматопсихиатрического отделения СанктПетербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе позволяют оказывать специализированную помощь данному контингенту больных.

Установлено, что от 3,1 до 3,7% пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар скорой помощи, нуждаются в оказании психиатрической помощи в экстренной и неотложной форме. В структуре психических расстройств больных соматопсихиатрического отделения СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе пациенты с заболеваниями, вызванными приемом ПАВ (преимущественно - алкоголя), составляют до 40,7% (2012-

4

2015 гг.). Немалую долю среди них составляют лица с сочетанием наркологической патологии и иных психических расстройств.

I.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Психоактивное вещество (ПАВ) любое лекарственное или нелекарственное средство, способное вызвать при приеме эмоционально позитивный эффект (эйфорию) и (или) измененное состояние сознания. В действующей Международной Классификации Болезней (МКБ-X) перечислены наиболее распространенные ПАВ: алкоголь, опиоиды (опиаты), каннабиноиды, седативные и снотворные средства, кокаин, психостимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак, летучие растворители.

Наркотическое вещество или наркотик – понятие, содержащее в себе три аспекта. Медицинский аспект – способность вызывать эйфорию. Социальный – потребление данного вещества имеет социально значимые масштабы. Юридический аспект – включение вещества в список, утвержденный полномочной инстанцией – Министерством здравоохранения РФ.

Наркомания – группа заболеваний с регулярным употреблением того или иного наркотика и патологическим влечением к нему.

Токсикомания – группа болезней, вызванная систематическим употреблением ПАВ, не отнесенных к наркотикам.

В действующей МКБ-X, алкоголизм, наркомании и токсикомании сведены в один раздел (F10 – F19). В качестве обоснования этой «нозологической общности» приводят поражение одних и тех же нейромедиаторных систем, принципиальное единство терапевтического и реабилитационного подхода. Основной формой токсикомании в нашей стране считается алкоголизм, который с позиций стержневых характеристик можно рассматривать как более растянутую во времени модель неалкогольной наркомании.

Полинаркомания – употребление двух и более наркотических средств с наличием зависимости от них. В случае употребления двух и более ненаркотических ПАВ и зависимости от них говорят о политоксикомании.

Осложненная наркомания – одновременный прием наркотических и ненаркотических ПАВ.

Клиника развернутой наркомании (токсикомании) характеризуется наличием трех так называемых «больших» синдромов. Взаимоотношения между синдромами и их компонентами зависят от вида ПАВ и особенностей организма.

Синдром измененной реактивности – изменение формы потребления ПАВ, рост толерантности к нему, исчезновение защитных реакций при передозировке и изменение формы опьянения.

5

Синдром психической зависимости – патологическое влечение к достижению состояния комфорта в интоксикации.

Абстинентный синдром (физическая зависимость) – совокупность психопатологических и соматоневрологических нарушений при прекращении действия ПАВ (отнятие, снижение привычной дозировки, блокада антагонистами).

Место синдрома зависимости в психиатрической систематике до настоящего времени остается неопределенным из-за того, что при них одновременно имеют место болезненные проявления различного (токсического, органического, социального, конституционального) происхождения. Он расценивается разными авторами как:

–проявление болезненной аффективности (в первую очередь – тревоги

идепрессии);

–вариант обсессивно-компульсивного поведения с эпизодами дереализации на высоте интенсивности влечения;

–близкое к паранойяльному бреду сверхценное новообразование;

–вариант эпилептиформной пароксизмальной активности мозга;

–самостоятельный регистр поведенческих (мотивационных) расстройств.

В МКБ-X понятие «синдром зависимости» унифицировано и для его постановки требуется найти хотя бы 3 из 6 предлагаемых клинических признаков, длящееся в течение последнего года, а именно:

1. Сильная потребность или необходимость принять вещество.

2. Нарушение способности контролировать прием вещества (начало, окончание, дозировку).

3.Физиологическое состояние отмены при уменьшении или прекращении употребления вещества, возможно осознанное употребление того же или других ПАВ для облечения или устранения синдрома отмены.

4.Рост толерантности – увеличение дозы ПАВ, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами. Доза может достигать величин, приводящих к утрате сознания или смерти у нетолерантных лиц.

5.Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения вещества, его приема и восстановления после действия.

6.Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия.

При этом стадии расстройства (как это было в МКБ-IX) не дифференцируются. Состояние абстиненции выделяется как особая классификационная единица с выраженными соматическими симптомами, указывающими на физическую зависимость. Выделено отдельно «употребление с вредными последствиями» («harmful use» в оригинальной

транскрипции) как явное наличие физического, психологического и

6

социального вреда при постоянном употреблении ПАВ не менее одного месяца или повторном – не менее года.

Коморбидность(«соболезненность») – одновременное существование двух и более синдромов или нозологических форм у одного пациента. Часто используется при описании приема ПАВ психически больными.

Ассоциированность – наличие у одного пациента двух или более заболеваний из одной диагностической подрубрики МКБ. Применение данного термина более корректно (по сравнению с коморбидностью) для описания психических расстройств, отягощенных употреблением алкоголя.

При этом наблюдается не просто суммирование клиники, а более сложные взаимодействия по типу родства (синтропии), взаимного усиления (синергизма), либо антагонизма – дистропии.

Первичное злоупотребление – систематическое употребление ПАВ, которое начинается раньше синдромально оформленных проявлений сопутствующего психического расстройства.

Вторичное злоупотребление – систематическое употребление ПАВ, которое начинается на фоне синдромально оформленного психического расстройства.

II. КОМОРБИДНОСТЬ

ПСИХИЧЕСКИХ И АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Сочетание наркологической патологии с другими психическими расстройствами встречается более чем у каждого десятого психически больного (в 11,5% случаев). Подавляющее большинство этих случаев – употребление алкоголя.

Наиболее часто в общем массиве психически больных алкоголем злоупотребляют пациенты с расстройствами личности (17,0%), органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью (14,3 и 11,0%, соответственно). Среди психически больных, злоупотребляющих ПАВ, доминируют пациенты с органической психической патологией (48,3%), расстройствами шизофренического характера (22,0%) и расстройствами личности (14,0%).

Среди органических психических расстройств, ассоциированных с употреблением алкоголя, доминируют полиморфные психотические и непсихотические расстройства (F06.8) и органические расстройства личности (F07.0). Ассоциированные с употреблением алкоголя расстройства личности преимущественно представлены мозаичным (F60.8) и эмоционально неустойчивым (F60.3) типами.

В структуре расстройств шизофренического характера регулярное употребление алкоголя чаще всего имеет место при простой форме шизофрении (F20.6). Доля аффективных и невротических расстройств среди

7

систематически употребляющих алкоголь больных невелика. Отчасти этот факт объясняется тем, что при продолжающейся массивной алкоголизации данные расстройства диагностируются (шифруются) с уже более тяжелым регистром доминирующей симптоматики (органическая, шизофреническая, психопатоподобная).

III.ФАКТОРЫ РИСКА

СИСТЕМАТИЧЕСКОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

Под ними понимается совокупность неблагоприятных для здоровья обстоятельств, преимущественно определяющихся образом жизни, окружающей средой и наследственностью. Наиболее значимыми факторами (в порядке убывания статистической значимости) являются:

1.Нарушения поведения в пубертатном периоде. Наиболее часто встречаются при умственной отсталости и расстройствах личности. Проявляются в особенностях протекания подростковых поведенческих реакций (группирования со сверстниками, хобби-реакции, реакции эмансипации и обусловленные формирующимся сексуальным влечением). Отличаются от нормы стереотипным реагированием на разные стимулы и обстоятельства, постепенной генерализацией и превышением порога приемлемости в данной субкультуре или группе (жестокость, вандализм).

2.Конфликты с законом наиболее типичны для больных с умственной отсталостью и расстройствами личности. Как правило, грубых противоправных и общественно-опасных действий при этом не совершается.

Восновном речь идет о кражах и уличной преступности.

3.Мужской пол. В среднем, его доля составляет до 80% против 41,5% среди пациентов без наркологических проблем.

4.Черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Их переносят более 2/3 выявленных больных. Генез травм при этом бывает самого разного происхождения (бытовые, спортивные, дорожно-транспортные, криминальные).

5.Работа со снижением квалификации. Наиболее типична для расстройств личности и лиц с невысоким уровнем образования (от неполного среднего до средне-специального). При этом может наблюдаться так

называемая «горизонтальная миграция» частая смена мест неквалифицированной работы.

6.Тяжелые инфекционные заболевания. Как правило, речь идет о социально-значимых инфекциях – туберкулезе, различных формах гепатита, острых кишечных инфекциях.

7.Возбудимый тип преморбидной личности. Наиболее часто отмечается у пациентов с умственной отсталостью, расстройством личности

иорганической психической патологией.

8

8.Недостаточный образовательный уровень (количественные и качественные показатели уровня образования и степени усвоения учебных навыков).

9.Алкоголизм отца. Усредненный показатель этого фактора среди систематически употребляющих алкоголь психически больных, по нашим данным, составил 33,4% против 16,8% при наркологически интактной психопатологии, особенно при расстройствах шизофренического спектра и умственной отсталости.

10.Безнадзорное воспитание (вне зависимости от того, с кем проживали пациенты).

11.Проживание в коммунальной квартире вне зависимости от нозологической формы.

Полученные данные могут позволить получить типичный профиль психически больного, склонного к систематическому употреблению алкоголя. Это – проживающий в коммунальной квартире мужчина с невысоким уровнем образования, работающий на малоквалифицированной работе, имеющий наследственную отягощенность алкоголизмом по отцовской линии и воспитывавшийся в условиях безнадзорности. В подростковом возрасте для него были типичны поведенческие нарушения вплоть до конфликтов с законом, обычно на фоне возбудимого личностного типа. В анамнезе нередки ЧМТ и (или) тяжелые инфекционные заболевания.

Эти данные иллюстрируются клиническим наблюдением.

Клиническое наблюдение 1.

Больной Д., 22 года. Наследственность отягощена алкоголизмом обоих родителей. Мать лишена родительских прав, давно не живет с семьей. Отец умер год назад во время запоя. Проживал один в комнате коммунальной квартиры.

Беременность, роды, ранее развитие без особенностей, воспитание по типу безнадзорного. В школу пошел с 7 лет, с 5 класса успеваемость резко снизилась (всего закончил 7 классов). Стал пропускать занятия, уходить из дома, бродяжничать, начал ингалировать пары клея «Момент» и бензина, грабить младших школьников. Неоднократно переносил ЧМТ (получены в драках) с явлениями сотрясения головного мозга и амбулаторным лечением. В связи с вспышками агрессивности в течение трех дней находился в наркологическом стационаре по направлению милиции в возрасте 16 лет, выписан с диагнозом «ингалянтная токсикомания», вскоре таким же образом был госпитализирован в психиатрический стационар на месяц, выписан с тем же диагнозом.

После выписки продолжал ингалировать токсические вещества, совершал неоднократные правонарушения. В 17 лет похитил цветные металлы с предприятия, было возбуждено уголовное дело, проходил судебно-психиатрическую экспертизу, диагноз

– «шизофрения, простая форма с гебефреническими включениями, эмоционально-волевой дефект». В течение 11 месяцев проходил принудительное лечение в больнице общего типа. Инвалидность не была оформлена в связи с отсутствием свидетельства о рождении. После выписки было назначено амбулаторное принудительное лечение, к употреблению ингалянтов присоединилась практически ежедневная алкоголизация до 0,5 л водки в сутки с амнестическими формами опьянения. Периодически подрабатывал грузчиком. От посещения диспансера уклонялся, при посещении нерегулярно получал инъекции пролонгированных нейролептиков.

Через два года после генерализованного судорожного припадка в абстиненции развился делирий, был госпитализирован в СПб НИИ СП, где проходил лечение на

9

соматопсихиатрическом отделение в течение 2 недель. Далее был переведен в психиатрический стационар в связи с резидульными явлениями психоорганического синдрома, в виде нарушений краткосрочной памяти, внимания и аффективной неустойчивостью. На стационарном лечение находился 2 месяца. Получал галоперидол, карбамазепин, бензодиазепиновые транквилизаторы, нейропротекторы.

В катамнезе – продолжал алкоголизацию, в нетрезвом виде был сбит автомобилем со смертельным исходом.

Обращает на себя внимание отсутствие принципиальных различий между упомянутыми факторами риска и факторами, традиционно описываемыми в литературе как предикторы возникновения зависимости от ПАВ у лиц без иных психических расстройств. Это указывает на общность превентивной работы с потенциальной группой риска.

IV. КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИКА

В целом данный контингент больных занимает в разные периоды от 8 до 20% коечного фонда отделения соматопсихиатрии СПб НИИ СП, также регулярно присутствует и в других отделениях.

Далее представлены основные психопатологические проявления, значимо отличающие ассоциированные с употреблением алкоголя психические расстройства от наркологически интактной патологии.

4.1Органические психические расстройства

Наиболее часто попадающая в поле зрения психиатров и врачей других специальностей подгруппа больных, регулярно употребляющих алкоголь, как правило, характеризуются следующими признаками:

1.Доминирование психопатоподобных либо галлюцинаторнопараноидных синдромов (реже) на всем протяжении заболевания.

2.Дисгармонизация личности с формированием психопатии как наиболее частое выражение негативных симптомов. Как правило, психопатизация происходит по возбудимому или неустойчивому (диссоциальному) типам.

3.Более частое суицидальное поведение (как в интоксикации, так и в абстиненции).

4.Склонность больных к противоправным действиям как в качестве инициаторов (в том числе, тяжких и неоднократных), так и в роли жертв (ограбления, избиения, мошенничество).

5.Более ранний (39,8 лет против 48,3 у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем) и частый (около 70% пациентов) выход на инвалидность по психическому заболеванию, даже при отсутствии грубого психического дефекта.

10